Опубликовано в журнале:
«Справочник поликлинического врача», 2007, № 12, с. 30-33

Возможности ацетилцистеина в терапии заболеваний органов дыхания

А.Р.Татарский
Российский Государственный медицинский университет, Москва

Роль любого лекарственного препарата в терапии различных заболеваний закономерно связана с его способностью кардинально влиять на основные этиопатогенетические механизмы возникновения и течения данного патологического процесса.

Одной из основных причин развития острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей является повреждение структур легочной ткани, в первую очередь эпителия. Воспалительный процесс сопровождается образованием и накоплением экссудата, нарушением дренажной функции воздухоносных путей и постоянной аспирацией воспалительного экссудата в нижние отделы легких. Экссудат может накапливаться во всех анатомических образованиях воздухоносных путей, в слизистой оболочке носа, пазух, бронхов, интерстиции альвеолярной ткани и ее в стенках.

Экссудат – продукт повреждения и воспаления – содержит агрессивные компоненты и медиаторы воспаления, элементы повреждающих факторов, протеазы, свободные радикалы, поэтому сам является причиной повреждения и поддержания воспаления (наибольшей агрессивностью обладает гнойный экссудат). Таким образом, одним из методов профилактики и лечения заболеваний дыхательных путей является защита легких не только от патогенного действия повреждающих факторов (табачного дыма, промышленных и бытовых поллютантов и т.д), но и от действия продуктов воспаления (экссудата). Улучшение дренажной функции бронхов и за счет снижения вязкости экссудата способствует быстрому и полному удалению продуктов воспаления.

Основные этапы повреждения и воспаления приведены на рисунке.

Общие этиопатогенетические механизмы заболеваний органов дыхания

Острое и хроническое повреждение (воздействие поллютантов, свободных радикалов, аэроаллергенов, инфекционных агентов, компонентов воспалительного экссудата)
↓
Воспаление
↓
Экссудация, отек
↓
Постоянное затекание, аспирация в нижележащие отделы органов дыхания
↓	↓
Прекращение воздействия причинных факторов Рассасывание и дренирование экссудата Полное или частичное восстановление структуры и функции	Постоянное воздействие факторов повреждения Хроническое воспаление Хронический отек, экссудация Неполное рассасывание и дренирование экссудата Неполная регенерация Нарушение структуры и функции Прогрессирование функционально-анатомических нарушений

Клинические проявления повреждений и воспаления системы органов дыхания зависят от анатомо-функциональных особенностей верхних отделов дыхательных путей - бронхов, альвеолярной ткани, сосудов, плевры.

Фармакологические свойства ацетилцистеина

Ацетилцистеин способствует разжижению мокроты и улучшению ее выделения, уменьшая вязкость и нормализуя реологические свойства. Этот эффект связан со способностью сульфгидрильных групп разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты (экссудата). Другим важным фармакологическим свойством ацетилцистеина является антиоксидантное действие, связанное со способностью улавливать и нейтрализовывать свободные радикалы, как во вдыхаемом воздухе, так и образующиеся в процессе воспаления.

Цель применения ацетилцистеина в терапии заболеваний органов дыхания

Цель применения ацетилцистеина и его место в иерархии лекарственных препаратов, используемых для лечения, зависит от его способности кардинально влиять на важные этиопатогенетические механизмы конкретного патологического процесса. Ацетилцистеин способен уменьшать повреждающее действие поллютантов, продуктов воспаления за счет нейтрализации свободных радикалов. Влияя на вязкость и реологические свойства экссудата (отечной жидкости), секрета носовых ходов, пазух, гортани, глотки, бронхов, воспалительного экссудата в альвеолярной ткани плевральной полости, ацетилцистеин способствует более полному и быстрому его удалению и рассасыванию. Лекарственные формы: порошок для растворения и применения per os; раствор для внутривенного, внутримышечного введения; для применения в виде аэрозоля через небулайзер.

Клиническое применение ацетилцистеина
Заболевания носа и околоносовых пазух

Ацетилцистеин играет важную роль в восстановлении и поддержании дренажной функции носа и пазух при развитии острых и хронических риносинуситов. Восстановление дренажной функции пазух с максимальным удалением воспалительного экссудата является важнейшим компонентом терапии этой сложной в лечении патологии. Кроме того, восстановление и поддержание дренажной функции верхних отделов респираторного тракта (носа, околоносных пазух, глотки, гортани, лимфоидной ткани глоточного кольца) снижает интенсивность аспирации воспалительного, как правило, инфицированного секрета в нижние отделы легких. Этот патогенетический механизм является основным в развитии острого и хронического инфекционного воспаления нижних отделов дыхательных путей. Увеличению частоты и массивности аспирации способствует нарушение перистальтики пищевода, неэффективный кашлевой рефлекс, гиподинамия, постельный режим, тяжелые сопутствующие соматические заболевания. Закономерно, что у пожилых людей опасность аспирации резко возрастает. При этом самым рациональным способом применения ацетилцистеина является аэрозоль, в частности создаваемый при применении небулайзера. Этот путь введения способствует и увлажнению дыхательных путей.

Изменения мукоцилиарного клиренса носоглотки, а также нарушения мукоцилиарного транспорта слуховой трубы является основой патологии среднего уха. Это выражается в нарушении вентиляции и дренажа барабанной полости, что приводит к евстахииту, экссудативному отиту, длительному гноетечению из уха, развитию деструктивных процессов височной кости, опасности развития осложнений со стороны лицевого нерва и лабиринта внутричерепных структур.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

ХОБЛ - самостоятельная нозологическая форма, в основе которой лежит индуцированное поллютантами повреждение и воспаление всех структур легочной ткани. Важным компонентом заболевания является образование экссудата, пропитывающего все структуры легочной ткани и выходящего в просвет бронхов и альвеол. За счет прямого воздействия повреждающих агентов развиваются необратимые изменения во всех структурах легочной ткани, которые поддерживаются агрессивными компонентами воспалительного экссудата (провоспалительные медиаторы, свободные радикалы, протеазы). Итогом прогрессирующего хронического воспаления являются грубые нарастающие морфологические изменения во всех структурах легочной ткани (бронхов, альвеолярной ткани, легочных сосудов, плевры), в результате нарушается вентиляционная и газообменная функции легких, с развитием синдрома дыхательной недостаточности. Морфологические изменения центральных отделов дыхательных путей характеризуются метаплазией эпителия, гибелью ресничек эпителия, гипертрофией секретирующих слизь подслизистых желез, увеличением массы гладкой мускулатуры в стенке дыхательных путей. Все это приводит к увеличению продукции слизи, количества мокроты, нарушению дренажной функции бронхов, колонизации инфекции, трансформации мокроты из слизистой в гнойную и к появлению хронического кашля. Указанные изменения соответствуют хроническому слизисто-гнойному бронхиту. Особенностью поражения периферических дыхательных путей является сужение и деформация бронхиол в результате деструкции и фиброза их стенок, что соответствует клинико-морфологической картине бронхиолита. Бронхиолит – патологическое состояние, плацдармом которого являются воздухоносные пути малого диаметра, не имеющие хрящевых колец и слизистых желез. В основе данного процесса лежит экссудативное и/или продуктивно-склеротическое воспаление, приводящее к нарушению их проходимости и развитию бронхоэктазов. Бронхоэктазы – абнормальное и необратимое расширение субсегментарного отдела бронхиального дерева, в результате которого бронхи становятся извилистыми и деформируются. Дренажная функция их нарушается.

Структурные изменения паренхимы легких характеризуются возникновением центрлобулярной, а затем панацинарной эмфиземы легких, изменением альвеолярно-капиллярной мембраны, приводящим к нарушению вентиляции и диффузии. Эмфизема–необратимое увеличение мертвого пространства дистальных и терминальных бронхиол, сопровождающееся деструкцией стенок ацинуса, характеризуется увеличением альвеолярного пространства.

Редукция сосудистого русла приводит к развитию легочной гипертензии и формированию легочного сердца.

По характеру течения ХОБЛ может быть неконтролируемой, что характеризуется:

• постоянным интенсивным воздействием этиопатогенетического фактора (поллютантов, в основном табачного дыма),
• активным воспалением всех структур легочной ткани, индуцированным поллютантами,
• персистированием инфекции, частыми обострениями и систематическим падением функциональных легочных показателей.

При назначении современной лекарственной терапии бронходилататорами (β2-агонистами и м-холинолитиками), глюкокортикоидными гормонами, мокротолитиками и мокроторегуляторами, а также при использовании немедикаментозных методов лечения (длительной кислородотерапии, неинвазивной искусственной вентиляции легких, согласно степени тяжести заболевания) возможно значительное улучшение состояния больного, уменьшение степени прогрессирования заболевания и достижения контроля над болезнью.

Течение ХОБЛ может быть контролируемым (стабильное течение заболевания), что характеризуется минимальным воздействием этиопатогенетического фактора, поддержанием дренажной функции и просвета бронхов на максимально достижимом для данного пациента уровне.

Острое (по сравнению со стабильным течением ХОБЛ) состояние проявляется нарастанием основных симптомов болезни, ухудшением дренажной функции бронхов и нарастанием обструкции дыхательных путей. Одним из ярких проявлений обострения является увеличение количества мокроты, ее гнойности, ухудшение ее откашливания за счет увеличения ее вязкости.

Основным в лечении ХОБЛ является терапия, направленная на достижение и постоянное поддержание проходимости и дренажной функции дыхательных путей на максимально допустимом для конкретного пациента уровне. Она включает в себя использование β2-агонистов, м-холинолитиков и кортикостероидных гормонов. Включение в комплексную терапию ацетилцистеина, особенно в период обострения, при среднетяжелом и тяжелом течении стабильного ХОБЛ, способствует повышению дренажной функции бронхов, улучшает откашливание слизисто-гнойной мокроты и снижает ее повреждающее действие на легочную ткань.

Исследование эффективности ацетилцистеина до 600 мг в сутки при длительной терапии ХОБЛ в течение 3 лет показало возможность уменьшения частоты обострения ХОБЛ, улучшение качества жизни пациента, положительного влияния на вентиляционные показатели, увеличение объема форсированного выдоха за первую секунду, значительное снижение функциональной остаточной емкости легких, что говорит о том, что ацетилцистеин способен значительно уменьшать легочную гиперинфляцию. В период обострения наиболее рациональным является введение ацетилцистеина в виде аэрозоля через небулайзер. В лечении стабильной ХОБЛ ацетилцистеин используется per os в дозе от 600 до 1800 мг в сутки.

Таким образом, ацетилцистеин при этом патологическом состоянии способен оказывать влияние на ведущий механизм возникновения заболевания, уменьшая повреждающее действие радикалов, способен уменьшать агрессивность экссудата за счет нейтрализации свободных радикалов, возникающих в процессе воспалительной реакции в легких. Препарат способен существенно влиять на дренажную функцию легких за счет уменьшения вязкости и повышения реологических свойств экссудата, увеличивая способность к элиминации и всасыванию экссудата.

Пневмония

Альвеолярная ткань является обязательным плацдармом острого экссудативного воспаления при пневмонии. Назначение ацетилцистеина при пневмонии уменьшает повреждающее действие экссудата, заполняющего просветы альвеол и бронхов, способствует его рассасыванию и элиминации. Это способствует более полному и быстрому восстановлению структуры легочной ткани, уменьшая структурные изменения после патологического процесса.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

ИФА - это особая форма интерстициальной фиброзирующей пневмонии. В исследованиях показано, что назначение ацетилцистеина в дозе 1800 мг, общепринятой терапии глюкокортикостероидными гормонами и цитостатиками в течение 12 мес способствовало уменьшению одышки, клинико-функциональной и рентгенологической симптоматики.

Бронхиальная астма (БА)

Заболевание характеризуется генерализованной обструкцией дыхательных путей, развивающейся в результате хронического аллергического воспаления, обратимого спонтанно или под воздействием b2-агонистов и противовоспалительных препаратов, основными среди которых являются кортико-стероидные гормоны. Главным в диагностике БА является подтверждение вариабельности и полной обратимости дыхательных путей (мониторирование пиковой скорости выдоха) под воздействием b2-агонистов (бронходилатационный тест) или исчезновение всех клинических проявлений болезни при проведении индивидуально подобранной терапии глюкокортикостероидными гормонами.

Хроническое воспаление при БА сопровождается появлением трудно отделяемой, вязкой, стекловидной мокротой. Назначение ацетилцистеина при этом заболевании не показано по двум причинам, это:

• высочайшая эффективность противовоспалительных лекарственных препаратов в ликвидации воспаления, сопровождающейся полным исчезновением мокроты;
• высокая вероятность лекарственной аллергии.

Осторожное применение ацетилцистеина возможно при сочетании ХОБЛ и БА, что часто встречается у пациентов старшего возраста и только в том случае, если ведущей патологией является ХОБЛ, и важным патогенетическим механизмом становится нарушение дренажной функции воздухоносных путей, существенно усугубляющей течение болезни.

Таким образом, вопрос о назначении ацетилцистеина, его месте в иерархии лекарственных средств должен обсуждаться во всех клинических ситуациях, сопровождающихся воспалением, экссудацией, нарушением проходимости и дренажной функции легких.