Опубликовано в журнале:
«Вестник семейной медицины» 2011, No 1, c 29-34

Ангина

Г.Л. Балясинская, д.м.н., профессор; С.Р. Эдгем, к.м.н.
Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

---

Cведения об ангинах дошли до нас еще с древних времен; судя по тому, что у Гиппократа (V–IV в. до н.э.) неоднократно описываются данные, относящиеся к ангине, можно считать, что это заболевание составляло предмет большой заботы врачей того времени. Удаление миндалин в связи с их заболеванием описано еще Цельсом. При внедрении в медицину бактериологического метода ангины были подразделены на различные виды в соответствии с микробным фактором (например, стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая). Открытие дифтерийной палочки (1882–1884) позволило дифференцировать ангину от ангиноподобного заболевания – дифтерии; скарлатина, благодаря наличию характерной для этой болезни сыпи, была выделена значительно раньше, еще в XVII веке.

В настоящее время ангина трактуется как общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца. В воспалительный процесс вовлекаются преимущественно небные миндалины, но может быть ангина глоточной, язычной миндалин и гортани. Ангина – серьезное заболевание, поскольку возможны тяжелые осложнения, обусловленные поражением внутренних органов (сердце, суставы, легкие и др.).

Распространенность. Ангина наблюдается чаще в детском возрасте (75%), по уровню заболеваемости занимает одно из первых мест, причем дети в городах болеют чаще, чем в сельской местности.

Этиология и патогенез. Наиболее частыми возбудителями ангины являются стрептококки, стафилококки, диплококки, пневмококки, энтеровирусы.

Инфекция проникает в миндалины экзогенно (преимущественно): воздушно-капельным, энтеральным (через молочные продукты) путями или после операций на задних отделах полости носа и носоглотке (так называемые травматические ангины); эндогенно: аутоинфекция при активизации микрофлоры лакун миндалин у больных хроническим тонзиллитом, при кариозных зубах, гнойном синусите, гастроэнтерите; гематогенно.

К ангине предрасполагают механические, химические, термические и другие воздействия: резкая смена температуры окружающей среды, общее и местное переохлаждение, сырость, запыленность, загазованность и бактериальная обсемененность воздуха, недостаточная инсоляция, экзогенные интоксикации, нерациональное питание, переутомление, неблагоприятные бытовые условия. При этом изменяется биоценоз ротоглотки и становится патогенной сапрофитная флора лакун миндалин.

Большую роль в патогенезе ангины играет снижение реактивности и сенсибилизации организма, лимфатико-гиперпластическая аномалия конституции, характер и вирулентность микрофлоры и лакун миндалин, а также патологические процессы в ЛОРорганах (хронический ринит, синусит, аденоидит).

Острый воспалительный процесс в миндалинах сопровождается отеком тканей, лимфостазом и полнокровием. Тромбоз сосудов способствует образованию микроабсцессов. Гистологически в очагах расплавления ткани вокруг язвенных очагов поражения эпителия определяется грануляционная ткань.

Классификация. По характеру и глубине поражения миндалин различают следующие формы ангины:

• ангина катаральная (наиболее легкая форма ангины, в воспалительный процесс вовлекается главным образом слизистая оболочка миндалин);
• ангина лакунарная (воспалительные изменения локализуются преимущественно в лакунах миндалин);
• ангина фолликулярная (нагноение фолликулов миндалин);
• комбинированные формы.

Ангина может быть первичной (самостоятельное заболевание), вторичной (симптом при инфекционных заболеваниях и при болезнях кроветворных органов).

Клиническая характеристика. Катаральная ангина начинается остро; температура обычно бывает субфебрильной, иногда повышается до 38° С; беспокоят головная боль, недомогание, иногда ознобы. Вскоре появляется боль в горле, усиливающаяся при глотании, особенно при пустом глотке. Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены и болезненны при пальпации. Гемограмма мало изменена.

Местные признаки: значительная гиперемия слизистой оболочки, миндалины разрыхлены, несколько увеличены, язык обложенный, сухой.

Продолжительность заболевания 3–5 дней.

В некоторых случаях катаральная ангина предшествует более глубоким поражениям миндалин – лакунарной и фолликулярной ангине.

Лакунарная ангина. В лакунах скапливается фибринозный экссудат. На фоне отека и гиперемии слизистой оболочки, на свободной поверхности миндалин выявляются отдельные беловатые налеты. Они располагаются в устьях лакун, иногда сливаются и покрывают значительную часть поверхности миндалины, не распространяются за пределы миндалин и легко снимаются, так же легко возобновляясь на том же месте.

Фолликулярная ангина. На фоне воспаленной слизистой оболочки миндалин видны множественные беловато-желтоватые островки, нечетко оформленные или округлые, напоминающие по цвету, форме и величине просяные зерна и представляющие собой нагноившиеся фолликулы.

Свободная поверхность миндалин, по выражению Н.П. Симановского, приобретает вид «звездного неба». В дальнейшем гнойники, постепенно увеличиваясь, могут вскрыться в полость глотки.

Деление ангин на лакунарную и фолликулярную условно, так как иногда на одной миндалине наблюдается картина лакунарной ангины, а на другой – фолликулярной. Лакунарная и фолликулярная ангины значительно тяжелее катаральной.

Клиническое течение фолликулярной и лакунарной ангин почти одинаково. Выражены симптомы интоксикации организма, гипертермия, озноб.

Дети жалуются на общую слабость, головную боль, резкую боль при глотании, нередко с иррадиацией в ухо. Наблюдаются усиленная саливация, потребность часто глотать. Из-за сильной боли при глотании ребенок старается не есть и не глотать слюну. Глотание происходит при неполном замыкании мягким небом носоглоточного пространства, вследствие чего жидкость и слюна попадают в нос и вытекают из него.

Выраженные воспалительные изменения приводят к дисфонии: голос приобретает характерный гнусавый оттенок. При больших миндалинах возможны затрудненное дыхание и некоторое временное понижение слуха. Иногда наблюдаются боли в области сердца и суставов. Регионарные шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Картина крови при этих формах ангины типична для острого инфекционного процесса: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, небольшой сдвиг формулы влево. В моче могут определяться следы белка.

Течение фолликулярной и лакунарной ангин бурное. Как правило, в течение 2–4 дней симптомы нарастают, а затем так же быстро исчезают. На 4–5й день поверхность миндалин начинает очищаться от налета, исчезают гнойные фолликулы, и только в лакунах остатки налета могут сохраняться несколько дольше. В некоторых случаях процесс может стать затяжным и перейти в хронический.

Фибринозная ангина может развиться из фолликулярной и лакунарной ангины. Образуется единый сплошной налет беловато-желтоватого цвета, который может выходить за пределы миндалин. Отмечается острое начало, высокая температура, озноб, явления общей интоксикации, иногда признаки менингизма.

Возрастные особенности течения ангин. У новорожденных и детей первых месяцев жизни преобладают не ангины, а острые назофарингиты. У детей грудного и раннего возраста ангина как самостоятельное заболевание встречается сравнительно редко, но протекает тяжело, с выраженными общими проявлениями.

Дети становятся раздражительными, капризными, иногда сонливыми, отказываются от еды.

Температура бывает более высокой, выражена интоксикация. Наряду с затруднением глотания и саливацией возможно нарушение дыхания. Ангина нередко сопровождается судорогами, рвотой, помрачением и даже потерей сознания. Наблюдаются боли в животе и жидкий стул. Долго остается подострый воспалительный процесс в миндалинах. При неблагоприятных условиях ангины могут рецидивировать.

Помимо небных миндалин в острое воспаление могут вовлекаться и другие скопления лимфоидной ткани, в частности глоточная, язычная, гортанная миндалины, лимфоидная ткань задней стенки глотки; воспаление может быть разлитым, распространяясь по всему лимфатическому глоточному кольцу. Эти виды ангин имеют специфические особенности.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, фарингоскопии и бактериологического исследования. Дифференциальная диагностика. Катаральную ангину необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

• острое респираторное заболевание с катаральными явлениями в полости носа, насморком, кашлем, разлитой гиперемией мягкого неба. При ангине отмечается краевая гиперемия дужек и небных миндалин;
• острый фарингит (при ангине воспалительный процесс локализуется в области небных миндалин, гиперемии задней стенки глотки нет);
• дифтерия глотки, с которой наиболее часто дифференцируют лакунарную ангину, имеет следующие признаки: налеты желтовато-грязного цвета, выходят за пределы миндалин;
• с миндалин снимаются с трудом, слизистая оболочка при этом кровоточит. Регионарные лимфатические узлы не только увеличены, но и отечны, отмечается инфильтрация клетчатки подчелюстной области. Диагноз подтверждается выявлением коринебактерии дифтерии в мазках из глотки.

Лечение. Применяют этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Назначают постельный режим; щадящую молочно-растительную, легкоусвояемую и нераздражающую диету, богатую витаминами; обильное питье (чай с малиной, лимоном и медом, отвар шиповника, фруктовые соки, минеральная вода).

Из этиотропных препаратов назначают сульфаниламиды, а при тяжелом течении заболевания – антибиотики; теплое полоскание слабо дезинфицирующими отварами шалфея, календулы, ромашки, раствором гидрокарбоната натрия, таннина, перекиси водорода (2 столовые ложки на стакан воды), фурацилина (1:5000), 1% раствором борной кислоты, перманганата калия, этакридина лактата.

Проводят симптоматическую терапию (жаропонижающие, обезболивающие средства); в качестве противоревматических средств назначают салицилаты и препараты пиразолоновой группы (амидопирин, анальгин, баралгин).

Рекомендуют согревающие компрессы и сухое тепло на регионарные лимфатические узлы. При резко выраженном регионарном лимфадените назначают микроволновую терапию или токи УВЧ.

Проводят гипосенсибилизирующее, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию.

Также применяются противовоспалительные и антисептические препараты, содержащие активное вещество биклотимол в виде спрея Гексаспрей и таблеток для рассасывания Гексализ. Гексализ помимо биклотимола содержит два активных вещества – эноксолон и лизоцим, что обеспечивает выраженную противовоспалительную активность, стимулирует местный иммунитет и способствует более быстрому восстановлению слизистой оболочки.

Больного изолируют, обеспечивают строгое соблюдение санитарного режима.

При выздоровлении проводят контрольные анализы крови и мочи, при первых признаках развития осложнений, обусловленных поражением внутренних органов, необходимо тщательное обследование и лечение у специалистов.

Осложнения. В тяжелых случаях могут развиться осложнения – паратонзиллярный и парафарингеальный абсцессы, острое воспаление среднего уха, ларингит, ревмокардит, суставной ревматизм, пиелонефрит, тонзиллогенный сепсис с метастатическими абсцессами в различных органах, менингит, медиастинит, флегмона шеи, отек гортани.

Ретроназальная ангина (острый аденоидит)
Распространенность. Наблюдается преимущественно у детей в период развития глоточной миндалины как осложнение воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах, а также при различных инфекциях.

Клиническая характеристика. Заболевание сопровождается высокой температурой, резким нарушением носового дыхания, навязчивым кашлем.

Больные жалуются на головную боль и боль за мягким небом, иррадиирующую в задние отделы полости носа и в уши. У детей грудного возраста протекает тяжело, с выраженной интоксикацией, затруднением сосания, синдромом дисфагии, парентеральной диспепсией.

При фарингоскопии определяются отек и гиперемия задних небных дужек, слизисто-гнойное отделяемое, стекающее по задней стенке глотки.

При задней риноскопии выявляются гиперемия и отек глоточной миндалины, налеты и вязкое слизисто-гнойное отделяемое в ее бороздках.

Заболевание сопровождается лимфаденопатией; увеличены и болезненны задние шейные (в виде цепочки) и подчелюстные лимфатические узлы. Обычно аденоидит продолжается 3–5 дней, имеет склонность к рецидивам, может осложняться острым средним отитом, синуситом, поражением слезных и нижних дыхательных путей, развитием ларинготрахеобронхита, бронхопневмонии, а у детей до 4-летнего возраста – развитием заглоточного абсцесса.

Лечение

такое же, как при ангинах. Дополнительно назначают сосудосуживающие капли в нос, ингаляционную терапию, дезинфицирующие носоглотку средства (протаргол, йодинол, 0,1% раствор хинозола на 20% раствора глюкозы). При рецидивирующем течении аденоидита показана аденотомия.

Ангина язычной миндалины
Распространенность. Встречается сравнительно редко и может протекать по типу катарального, фолликулярного или флегмонозного воспаления.

Клиническая характеристика. Общие симптомы обычно те же, что и при ангинах. Сильная боль при глотании усиливается при движениях языка и надавливании на него (ближе к корню языка). Воспаление язычной миндалины распространяется на соединительную и межмышечную ткань и может привести к интерстициальному гнойному воспалению языка. При флегмонозной форме воспаления (вследствие травмы язычной миндалины, например рыбьей костью) боль становится резкой, усиливается при глотании, повышается температура, нарушается общее состояние.

При непрямой ларингоскопии выявляются отек, гиперемия язычной миндалины, гнойный налет желтого цвета на ее поверхности.

При флегмонозной форме определяются резкая инфильтрация и выпячивание миндалины с распространением отека на область надгортанника и входа в гортань.

Лечение. Принципы лечения те же, что и при ангинах. В начале болезни иногда рекомендуют холодные компрессы. При абсцедировании вскрытие производят в месте наибольшего выстояния язычной миндалины на глубину до 1 см, чтобы не поранить язычную артерию. Иногда при резком нарастании инфильтрата производят наружное вскрытие абсцесса.

Ангина Людвига – ангина дна полости рта
Флегмонозная ангина язычной миндалины наряду с кариозными зубами, травматическими повреждениями, язвенными процессами в слизистой оболочке полости рта может вовлечь в процесс клетчатку дна полости рта и шеи, лимфатические и подчелюстные слюнные железы.

Клиническая характеристика. Болезнь начинается с ощущения неловкости и напряжения в области угла нижней челюсти, болей при разговоре и глотании, общей разбитости, повышения температуры.

При пальпации прощупывается плотный, как доска, инфильтрат, который постепенно переходит за среднюю линию и заполняет все пространство подподбородочной области, спускаясь книзу на боковую или среднюю часть шеи. Кожа над инфильтратом отекает, краснеет.

Слизистая дна полости рта отечная, открывание рта ограничено и болезненно, речь невнятна. Вследствие сдавления инфильтратом трахеи и больших шейных сосудов появляются одышка и цианоз лица.

Заболевание протекает тяжело, возможны серьезные осложнения (сепсис, асфиксия, менингит, медиастинит).

Лечение. Особенности лечения данного вида ангины: ранние широкие разрезы в зависимости от расположения и распространения инфильтратов и активное дренирование абсцессов, массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, мероприятия по восстановлению дыхания вплоть до трахеотомии, гипосенсибилизирующие, общеукрепляющие средства, физиотерапия.

Гортанная ангина
Гортанная ангина – острый воспалительный процесс лимфоидной ткани в желудочках гортани, черпалонадгортанных складках и грушевидных синусах, часто с распространением на подслизистый слой.

Этиология. Возбудителями являются стрептококки, стафилококки, диплококки. Способствующие факторы – механическая травма, инородное тело, химический или термический ожог, воспалительный процесс в средней и нижней части глотки (паратонзиллит, заглоточный абсцесс), охлаждение.

Клиническая характеристика. Заболевание протекает тяжело, с нарушением общего состояния, гипертермией, охриплостью, сильной болью при глотании и повороте шеи, затруднением дыхания.

Пальпация гортани болезненна. Регионарные лимфатические узлы шеи увеличены и болезненны.

При ларингоскопии определяются инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки надгортанника, грушевидных синусов, черпалонадгортанных, вестибулярных и голосовых складок. Воспаленная лимфоидная ткань желудочков гортани пролабирует в просвет гортани, прикрывая голосовую складку. Значительно выраженный отек, помимо увеличения объема, ограничивает подвижность черпаловидных хрящей и усугубляет сужение голосовой щели в месте скопления лимфоидной ткани. Иногда наблюдаются налеты (сплошные или в виде отдельных округлых очагов).

При благоприятном течении заболевание через 6–8 дней заканчивается выздоровлением.

Лечение. Детей лечат в стационаре. Необходим строгий постельный режим.

Проводят антибактериальную, дегидратационную, гипосенсибилизирующую терапию, делают согревающие компрессы или кладут холод на шею, дают теплое питье, назначают отвлекающие процедуры (ножную горчичную ванную), шейную новокаиновую блокаду.

В области отечных тканей делают глубокие скарификации ножом Тобольда. При резко выраженном затруднении дыхания производят трахеотомию.

Осложнения. Иногда процесс переходит в диффузное гнойное воспаление подслизистого слоя, мышц, межмышечной клетчатки с вовлечением надхрящницы и развивается флегмонозный ларингит.

Гортанная ангина может осложниться флегмоной и абсцессом гортани. Присоединение к гортанной ангине подслизистого воспаления может привести к асфиксии.

Острый фарингит (воспаление лимфоидной ткани задней стенки глотки)
Распространенность. Встречается у детей любого возраста.

Этиология. Заболеванию способствуют снижение сопротивляемости организма, резкие колебания температуры внешней среды, сопутствующие воспалительные заболевания полости носа, околоносовых пазух, острые инфекционные заболевания.

Клиническая характеристика. Болезнь начинается обычно с острого ринофарингита с распространением процесса на среднюю часть глотки. Жалобы на сухость, першение в горле, болевые ощущения при глотании, навязчивый кашель.

Слизистая оболочка задней стенки глотки ярко гиперемирована, с выраженной сосудистой инъекцией и выступающими воспаленными фолликулами в виде красных зерен.

При остром воспалении лимфоидной ткани боковых валиков глотки боль при глотании выражена не резко, повышение температуры незначительное, при фарингоскопии отмечаются гиперемия и припухлость области боковых валиков и язычка. У грудных детей заболевание протекает тяжело, в виде назофарингита, с выраженной лихорадкой, явлениями дисфагии, парентеральной диспепсии, саливацией. При фарингоскопии определяют выраженную воспалительную реакцию мягкого неба с отеком, гиперемией и появлением энантемы. При тяжелом течении заболевания возможно развитие заглоточного абсцесса, гнойного медиастинита.

Лечение. Такое же, как при воспалении лимфоидной ткани другой локализации.

Язвенно-пленчатая ангина Симановского–Плаута–Венсана
Распространенность. Контагиозность невелика, иногда болезнь может возникать спорадически, но возможна эпидемия. Во время Первой мировой войны заболевание называли «окопной ангиной».

Заболевание наблюдается главным образом в молодом возрасте при снижении сопротивляемости организма, гиповитаминозе, при общем истощении (например, при алиментарной дистрофии, кахексии, вызванной злокачественной опухолью, лучевой болезнью).

Этиология. Впервые описана С.П. Боткиным как «финляндская жаба». В 1890 г. Н.П. Симановский впервые подробно описал клиническую картину заболевания, а через 8 лет С. Плаут и А. Венсан выявили возбудителей болезни – симбиоз веретенообразной палочки (Fusobacterium fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochete buccalis), которые могут находиться в полости рта в авирулентном состоянии. Кроме этих микроорганизмов, при бактериальном исследовании выделяются стрептококки и стафилококки. В этиологии заболевания играют роль кариозные зубы, пиорея.

Клиническая характеристика. Чаще поражается одна сторона, но описаны и двусторонние поражения. Заболевание начинается незаметно с неловкости при глотании, переходящей затем в боли. Выраженные изменения в глотке не соответствуют общему удовлетворительному состоянию больного. Температура субфебрильная или нормальная, боль в горле сначала беспокоит мало, затем становится довольно сильной.

При фарингоскопии на свободной поверхности миндалин видна пленка серого или желтовато-белого цвета, похожая на пятно от стеариновой свечи, круглой формы, мягкой консистенции, иногда распространяющаяся на переднюю дужку. Пленка окружена воспалительным ободком, налет сравнительно легко снимается ватным тампоном. После удаления пленки обнаруживается кровоточащая изъязвленная поверхность желтого цвета с четкими краями.

Сначала язва поверхностная. Если заболевание продолжается достаточно долгое время, то язвенный дефект становится глубоким, кратерообразной формы, затем он может распространиться за пределы миндалины с вовлечением в процесс глубоких тканей. Иногда наблюдается язвенное поражение слизистой оболочки десен, сопровождаемое их разрыхлением, возможно вовлечение в процесс надкостницы и редко – языка.

Регионарные лимфатические узлы увеличены и малоболезненны. Язвенный процесс сопровождается неприятным гнилостным запахом изо рта. В мазках из язвы обнаруживают симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта. В 10% случаев язвенно-пленчатая ангина сочетается с дифтерией.

При благоприятных условиях выздоровление наступает в течение 1–2 недель, возможны рецидивы. Однако заболевание может затягиваться до нескольких недель, а без лечения даже до нескольких месяцев. При присоединении гноеродной инфекции общее состояние ухудшается, повышается температура, усиливается боль в горле при глотании, появляется неприятный запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются.

Дифференциальная диагностика. Сходную симптоматику имеет ряд заболеваний:

• лакунарная ангина;
• дифтерия зева, при которой налет расположен только на одной миндалине; данные бактериологического исследования, изъязвления позволяют исключить дифтерию;
• некротическая ангина;
• сифилитическая язва, которая представляет трудности при дифференциальной диагностике. При обоих заболеваниях может быть поражена только одна миндалина. Сифилитическая язва обычно резко ограничена, окружена круто обрывающимися инфильтрированными краями, на ее дне имеется сальный налет. Реакция Вассермана подтверждает диагноз;
• опухоль, которая иногда сразу проявляется в виде распада миндалины: диагноз устанавливают при биопсии;
• туберкулезные язвы, которые локализуются на небных дужках, миндалинах, задней стенке глотки, мягком небе; язвы с неровными подрытыми краями, бледно-розовые, поверхность покрыта гнойным налетом; диагноз подтверждается при бактериологическом исследовании;
• вторичная ангина при остром лейкозе также сначала может быть односторонней; фолликулы сливаются, затем распадаются; температура тела высокая, быстрое распространение некротического процесса со 2–3-го дня заболевания, типичные изменения крови.

Лечение. Назначают антибактериальную и общеукрепляющую терапию. Проводят активное местное лечение: обрабатывают язвенную поверхность настойкой йода, 10% раствором нитрата серебра, 10% раствором медного купороса, 10% раствором новарсенола на глицерине, раствором метиленового синего, раствором хлорида калия (1 чайная ложка на стакан).

Рекомендуют полоскать горло раствором перманганата калия 1:2000, раствором перекиси водорода (2 ст. ложки на стакан воды) несколько раз в день.

В упорных случаях присыпают язвенную поверхность новарсенолом или вводят внутримышечно миарсенол либо внутривенно новарсенол (в дозах, соответствующих возрасту). Положительное действие оказывает присыпание несколько раз в день язвенной поверхности сахарной пудрой или смазывание 60% сахарным сиропом, что объясняется изменением среды и созданием неблагоприятных условий для дальнейшего существования возбудителей болезни. Назначают нераздражающую и богатую витаминами пищу.