Опубликовано в журнале:
Иммунопатология, аллергология, инфектология »» №3'2003: 125-130 ИНФЕКТОЛОГИЯ Педикулез и фтириаз - новое в диагностике и терапии
Ю.В. Сергеев1,3, А.Ю. Сергеев2,3
Медицинский центр УД Президента РФ,
Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова
Институт аллергологии и клинической иммунологии, МоскваPediculosis and phthiriasis - an update on diagnosis and therapy
Y.V. Sergeev, A.Yu. Sergeev
Medical Center under Directorate of the President of Russia
Institute of Allergology and Clinical Immunology, MoscowАннотация
Педикулез и фтириаз - эктопаразитарные заболевания, обусловленные вшами. Они представляют важную медико-социальную и эпидемиологическую проблему современного общества. Несмотря на государственный контроль и строгие предписания санитарно-гигиенических норм, диагностика педикулеза и фтириаза нередко оказывается малоэффективной. Совершенствование диагностики может предусматривать новые цифровые методы визуализации и идентификации возбудителей. С этой целью нами впервые была использована видеодерматоскопия. Получены изображения жизнеспособных возбудителей педикулеза и фтириаза сразу и непосредственно из очага поражения. Внедрение цифровых методик диагностики позволит упростить распознавание педикулеза и фтириаза в ряде медицинских учреждений. Современная терапия педикулеза и фтириаза предусматривает использование педикулицидов. Однако многие из них не обладают достаточной эффективностью для однократного применения. Терапия эктопаразитарных заболеваний и противоэпидемическая борьба с ними усовершенствовались с внедрением комбинированных препаратов нового поколения типа "Пара плюс" и "Спрей-пакс".
Ключевые слова
Педикулез, фтириаз, вши, видеодерматоскопия, цифровые изображения, педикулициды.
Summary
Pediculosis and phthiriasis are ectoparasitic diseases caused by lice. Lice infestations represent a significant medical and social problem. Despite governmental control and strict regulations the diagnosis of lice infestations is far from perfect. Substantial improvement in diagnosis may be achieved by implementation of digital technologies. We have introduced digital videodermoscopy for rapid diagnosis of pediculosis and phthiriasis by identification of viable lice.
Modern therapy of lice infestations utilises different pediculicides. Many of them lack efficacy for one-time complete eradication of lice and nits. Introduction of novel combination pediculicide formulations allows for simple and effective treatment of pediculosis and phthiriasis.
Keywords
Pediculosis, phthiriasis, lice, dermoscopy, digital imaging, pediculicides, combination therapy
Педикулез относится к зктопаразитарным инфекциям, или инфестациям, человека. Педикулез вызывают вши - эктопаразиты, относящиеся к роду Pediculus семейства Pediculidae подпорядка Anoplura (кровососущие вши) порядка Phthiraptera (вши) подкласса Neoptera класса Insecta (истинные насекомые). К роду Pediculus относится единственный вид Pediculus humanus (человеческая вошь). Выделяют 2 варианта данного вида - P. humanus humanus/ corporis (платяная вошь) и P. humanus capitis (головная вошь). Другим семейством подпорядка Anoplura является Phthiridae, содержащее также единственный род Phthirus и его единственный вид Phthirus pubis (лобковая вошь или плошица). Последний вид является возбудителем фтириаза. Прочие насекомые - представители подпорядка Anoplura паразитируют на разных животных. Жизненный цикл вшей, паразитирующих на человеке, составляет 15-35 дней. P. pubis откладывает до 50, а Р. humanus -200-400 яиц (гниды). Весь жизненный цикл вши проводят как эктопаразиты и питаются кровью хозяина.
Педикулез и фтириаз как медико-социальная проблема
Значение эктопаразитов-вшей сводится не только к вызываемому ими заболеванию кожи, обычно называемым "вшивость". P. humanus humanus является вектором-переносчиком возбудителей серьезных инфекций, известных по масштабам вызываемых ими исторических эпидемий - сыпного, или эпидемического тифа {Rickettsia prowazekii), возвратного тифа (Borrelia recurrentis), окопной лихорадки (Bartonella quintana), а также бациллярного ангиоматоза на фоне иммунодефицита, хронической лимфаденопатии и сепсиса (В. quintana). Проведенный в последнее время молекулярно-генетический анализ показал, что эти возбудители обнаруживаются в организме векторов-вшей и в настоящее время, в том числе В. quintana - из вшей (12,3% образцов), выделенных от бездомных в г. Москва [ 1 ], В связи с этим предлагалось проводить серологический скрининг по выявлению антител к В. quintana у лиц с педикулезом туловища [2].
Данные о заболеваемости педикулезом разноречивы и зависят от географической локализации. В целом, вшивость существенно реже отмечается в индустриально развитых странах и довольно распространенное явление в странах Африки и Азии. С 1960-х гг. отмечается рост заболеваемости педикулезом. В США в настоящее время педикулез поражает 6-12 млн. населения в год [3]. В странах Европейского содружества зараженность населения может достигать 15%, но обычно считается не превышающей 1 -3%. В России в 1990-е гг. отмечалось до 220 случаев на 100000 населения, в Северо-Западном регионе - до 486 случаев на 100000 населения. С 1995 г. по настоящее время заболеваемость в г. Москве выросла примерно в 5 раз [4]. Существенную эпидемиологическую проблему представляет распространение эктопаразитарных инфекций и, в том числе, педикулеза у социально дезадаптированных лиц (бездомные, беженцы), при миграциях населения, вызванных войнами, социальными и этническими конфликтами. Основными предрасполагающими факторами признают скученность людей и неудовлетворительные бытовые и гигиенические условия. В данной категории лиц фтириаз (лобковая вшивость), по данным Б. А. Пономарева и соавт. (2000) в 65% случаев сочетается с чесоткой [5]. Фтириаз рассматривается также как заболевание, передаваемое половым путем. При наличии фтириаза имеется 30% вероятность наличия одновременного другого венерического заболевания [6].
Наиболее распространенный в развитых странах и России педикулез головы, как правило, встречается у детей, обычно школьников младшего и среднего возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 5-12 лет, девочки заражаются чаще. В этом периоде дети выходят из-под постоянного надзора со стороны родителей в отношении правил личной гигиены и при этом еще не имеют достаточного опыта и настойчивости самостоятельном соблюдении этих правил. Кроме детей в группу риска по педикулезу входят работники бань, прачечных, парикмахерских, сотрудники и обслуживающий персонал детских учреждений, интернатов, вообще мест коллективного проживания детей или иных контингентов риска. Вшивость встречается также в воинских казармах и учреждениях пенитенциарной системы.
Современные методы диагностики
Педикулез нередко рассматривается как недостаточно диагностируемое врачами заболевание. Основным принципом и методом диагностики до настоящего времени является клинический осмотр. Тем не менее, критерием диагностики, как правило, считается обнаружение жизнеспособных взрослых вшей. Одно наличие гнид не всегда обозначает развитие инфестации и, по современным представлениям, не может служить основанием для исключением из детского коллектива [7]. Основной признак, по которому обычно определяется наличие вшивости - обнаруживаемые невооруженным глазом или с помощью лупы гниды - не позволяет выявить большинство случаев инфестации, определяемых с помощью расчесывания волос. Для этого используют частый гребень с зазором между зубцами 0,2-0,3 мм. Рекомендуется тщательно расчесывать не сухие, а влажные волосы, причем 2 раза, каждый раз осматривая гребень [8]. Симптомы заболевания, основным из которых является зуд, играют важную, но не решающую роль в диагностике заболевания. Иногда расчесы при сильном зуде приводят к развитию вторичной бактериальной инфекции, пиодермии с характерными импетигинозными корками. Проявлением фтириаза являются небольшие синеватые пятна от укусов - maculae coeruleae (секрет слюнных желез P. pubis разрушает гемоглобин).
Может быть использована лампа Вуда. В ее лучах живые гниды дают жемчужно-белое флюоресцирование, а пустые оболочки - серые. При фтириазе, нередко поражающем не только лобковые волосы, но и брови и ресницы, может быть использован осмотр с помощью щелевой лампы.
Вспомогательными методами диагностики является изучение волос с гнидами или самих вшей под микроскопом или лупой. Этот метод более трудоемкий, чем обычные, однако позволяет убедиться в наличии возбудителя, т.е. соответствует главному критерию диагностики. Гниды выглядят как овальные серовато-белые образования длиной 0,5 мм, прикрепленные к волосу. Вошь имеет длину 1-4 мм, серовато-белое полупрозрачное тело (рис. на обложке).
Минимальные клинические проявления педикулеза и фтириаза часто затрудняют получение достаточного биологического материала для исследования. Методика имеет преимущества в специализированных учреждениях. При обычном клиническом приеме дополнительные исследования не всегда вызывают положительные эмоции при подтверждении диагноза, нередко возникают споры и несогласие пациента с поставленным врачом диагнозом. В большинстве случаев единичные мелкие паразиты просто недоступны осмотру в крупных складках, в гуще волос или в силу небольшой остроты зрения врача.
В этой связи в практике дерматовенеролога возникают проблемы с подтверждением диагноза, когда юридические аспекты вступают в конфликт с элементами доказательности на врачебном приеме. В этом плане, как показывает наш опыт, внедрение новых цифровых методов диагностики (в частности, видеоскопии), способных под большим увеличением обнаруживать возбудителя-паразита и фиксировать его изображение, чрезвычайно актуально, поскольку дает возможность подтвердить паразитарную этиологию заболевания и контролировать эффективность излечения.
Видеодерматоскопия - новое в диагностике педикулеза и фтириаза
Для диагностики педикулеза и фтириаза, включая их бессимптомные формы, ранние и скудные клинические проявления, а также для контроля излеченности на поликлиническом этапе мы применили видеодерматоскопическую технику. Этот подход мы с успехом применяли и ранее, в диагностике чесотки (9).
Как и ранее, мы использовали видеоскопическую цифровую систему "Videoscan" фирмы Asustek (США). Данная система представлена ручной специализированной видеокамерой с поляризованной подсветкой и устройством видеозахвата, реализованным вмонтированной в РС-со-вместимый компьютер видеокартой, а также комплексом программного обеспечения для хранения и обработки полученных изображений. Использование данной системы позволяло быстро, под 80-кратным увеличением, обнаруживать гниды и вшей (рис. 1-3) на коже и волосах самых разных локализаций, а также фиксировать их на мониторе и демонстрировать пациентам. Последнее полностью подтверждало наличие или исключение диагноза заболевания и согласие с ним больного. Кроме того, для многих больных подобная наглядная демонстрация утверждала значимость клинического мастерства врача, оснащенность медицинского учреждения современными технологиями и, что не маловажно, повышала мотивацию к лечению и дезинсекции. Обнаружение типичных вшей и гнид позволяло быстро ставить диагноз, фиксировать клиническую симптоматику в памяти компьютера, а также наглядно убеждать пациентов в правильности постановки диагноза и необходимости лечения. Кроме того, опыт использования методики позволил использовать подобный подход в качестве контроля излеченности. Так, у нежизнеспособных гнид отсутствует крышечка, а внутри не обнаруживаются яйца, что выявляется при видеодерма-тоскопии и позволяет различать излеченные и требующие лечения случаи. При сохранении зуда после лечения, экзе-матизации пораженных мест данный метод давал очень надежные результаты и предотвращал неоправданную повторную терапию.
Метод оказывает неоценимую помощь также и в дифференциальной диагностике с узловой трихоклазией, остатками лака или геля для волос, перхотью и другими заболеваниями волос. Ошибки в диагностике и необоснованное заявление врача о наличии вшивости нередко ведут к психическим травмам больного.
Принципы и средства терапии педикулеза и фтириаза
Принципами этиотропной терапии является: 1) повторное лечение в соответствии с жизненным циклом возбудителя; 2) лечение контактировавших; 3) дезинфекция (дезинсекция).
В лечении педикулеза и фтириаза используются так называемые педикулициды - инсектициды, действующие на вши и гниды. До их внедрения в лечении использовали различные антисептические составы и детергенты. В частности, водную мыльно-керосиновую эмульсию, серную и дегтярную мази, а также препараты бензилбензоата. Среди педикулицидов наиболее известны пиретрины, используемые уже более 100 лет, а также препарат линдан (используется с середины XX века). В 1950-х г. были разработаны синтетические пиретрины, в 1960-х - малатион и карбарил, а в 1980-х - перметрин.
Рисунок 1. Фтириаз. Плошица (Phthirus риbis) в области лобка
Рисунок 2. Гниды головной вши (Pediculis humanus capitis) на волосистой части головы (Х80)
Рисунок За. Платяная вошь, Pediculis humanus humanus/ corporis на коже (Х80)
Рисунок 3б. Вошь у того же больного на одежде (Х80)
Эффективные педикулициды убивают как вшей, так и гнид, однако принцип терапии предусматривает повторное назначение препаратов для уничтожения нарождающегося поколения паразита.
Альтернативой инсектицидной терапии у детей до 2 лет при педикулезе головы является частое и повторное расчесывание влажных волос (15-30 мин 1 раз в 3-4 дня в течение нескольких недель). В основу этой процедуры положен тот факт, что после новое поколение вшей выходит из яиц в течение 1 недели, после выхода из яйца вши в течение 1 недели не переходят к другому хозяину и в течение 10 дней не размножаются. Таким образом,удаление всех молодых особей возбудителя в течение нескольких дней после их выхода из яиц гарантирует излечение. Тем не менее, исследование показало, что эффективность самостоятельного лечения без использования педикулицидов не превышает 40% и в 2 раза ниже, чем при этиотропной терапии [10]. Другим радикальным способом немедикаментозного лечения является сбривание волос.
В таблице 1 приведены педикулициды, используемые в России в настоящее время. Многие из них; зарегистрированы как средство безрецептурного отпуска.
Не все существующие и внедренные в клиническую практику педикулициды сегодня доступны в нашей стране. Из пиретринов растительного происхождения недоступны биоресметрин и хлорфенамид, выпускаемые в форме лосьонов для лечения педикулеза головы. Среди органофосфатов в России недоступен карбарил, долгое время использовавшийся за рубежом, а в настоящее время отпускается только по рецепту в некоторых странах, поскольку было установлено его канцерогенное действие на лабораторных животных [7]. Широко известный за рубежом препарат линдан (1% шампунь) отличается нейро-токсическим действием и в настоящее время признан малоэффективным [11], существенно уступая перметрину (12). В целом, зарубежный опыт использования различных педикулицидов показал недостатки отдельных лекарственных форм. В частности, шампуни и пудры в настоящее время не рекомендуются для лечения педикулеза волосистой части головы в силу слабого разведения, недостаточной экспозиции и слабого проникновения в организм возбудителей [13,14]. Шампуни следует наносить только на сухие волосы. Лосьоны на спиртовой основе опасны возможностью воспламенения.
Традиционные монокомпонентные педикулициды, в частности, перметрин, как правило, отличаются неспособностью одномоментной эрадикации паразитов [7]. Вследствие этого рекомендуется повторное использование этих препаратов через неделю. Этим педикулициды не сильно отличаются от традиционных средств. Известны случаи устойчивости вшей к перметрину и фенот-рину [15,16], перекрестной устойчивости [17], устойчивости к малатиону [11].
Следующим шагом на пути совершенствования педикулицидов стало создание многокомпонентных препаратов, сочетающих действующие вещества с разнонаправленным или синергистическим действием. Это позволило повысить эффективность лечения, во многом преодолеть устойчивость.
В России доступны различные препараты синтетических пиретроидов перметрина и фенотрина, малатион и новые комбинированные препараты на их основе.
Среди комбинированных препаратов следует отметить аэрозоли "пара-плюс" и "спрей-пакс" французской компании "Pharmygiene-SCAT".
Новые комбинированные педикулициды
В состав аэрозоля "Пара плюс" для лечения педикулеза головы входит перметрин (0,5%) и малатион (0,25%). Кроме того, препарат содержит еще одно вещество, потенцирующее действие педикулицидов, пиперонила бутоксид (2%).Перметрин является нейротоксичным педикулици-дом. Механизм действия заключается в нарушении кати-онного обмена мембран нервных клеток у насекомых. Действие лерметрина усиливается пиперонила бутокси-дом, который блокирует защитные ферменты, образуемые насекомыми. Органофосфорный инсектицид мала-тион снижает высвобождение холинэстеразы на уровне двигательного нерва насекомого. Обладая различными механизмами инсектицидного действия, компоненты, входящие в состав препарата, предотвращают развитие устойчивости к какому-либо из них. Препарат убивает вшей и гнид, что позволяет его однократное использование.
Таблица 1.
Некоторые педикулициды, зарегистрированные и доступные в России
Класс/группа
Препарат
Формы выпуска
Формы, доступные в России
Органофосфаты
Малатион
Эмульсия и гель 0,5%
"Педилин"
Аэрозоль
"Пара-плюс", комбинированный препарат
Пиретрины и пиретроиды
Пиретрин
Аэрозоль
"Спрей-пакс", комбинированный препарат
Перметрин
Раствор 0,5%
"Ниттифор"
Крем1%
"Никс"
Концентрат/эмульсия 0,5%
"Медифокс"
Аэрозоль
"Пара-плюс", комбинированный препарат
Фенотрин
Мыло жидкое 0,4%
"Анти-бит"
Шампунь 0,2%
"Паразидоз"
Показанием к назначению аэрозоля "Пара плюс" является педикулез головы (по МКБ-10 В85.0 - педикулез, вызванный P. humanus capitis).
Аэрозоль "Пара плюс" выпускается в баллонах по 90 мл. Препарат распыляют на кожу головы и на всю длину волос. Экспозиция препарата составляет 10 мин. После завершения этого срока голову необходимо вымыть шампунем. Мертвых насекомых вычесывают частым гребнем.
Противопоказанием к назначению препарата (впрочем, и всех инсектицидов) является детский возраст (до 2,5 лет). Не рекомендуется использовать инсектициды при беременности и лактации.
Одного флакона аэрозоля "Пара плюс" достаточно для лечения 3-4 человек. Таким образом, препарат вполне подходит для лечения контактировавших (например, членов семьи).
Препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.
Другим комбинированным препаратом, доступным в России, является аэрозоль "Спрей-пакс" Он выпускается во флаконах, содержащих 12 г состава из экстракта пиретрума (160 мг) и пиперонила бутоксида (320 мг). Входящие в состав экстракта пиретрины являются нейротоксичным ядом для насекомых, механизм действия которого заключается в нарушении катионного обмена мембран нервных клеток насекомых. Как и в случае перметрина, действие пиретринов усиливается пиперонила бутоксидом, что повышает эффективность и препятствует устойчивости.
Аэрозоль "Спрей-пакс" предназначен для лечения лобкового педикулеза (по МКБ-10 - В85.3 - фтириаз).
Препарат следует короткими нажатиями на колпачок флакона распылить до полного покрытия всей волосистой части лобковой зоны, и затем оставить на 30 мин. Затем обработанные участки следует вымыть с мылом и тщательно промыть водой. Для полного уничтожения лобковых вшей и гнид достаточно применить препарат 1 раз.
Противопоказаниями считают инфицированные кожные расчесы, а также индивидуальную непереносимость компонентов препарата, беременность и лактацию.
Рекомендуется одновременно проводить лечение зараженных партнеров. Одного флакона аэрозоля "Спрейпакс достаточно для лечения 2 человек.
Препарат также разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.
Принцип комбинированной терапии - использования нескольких действующих веществ разнонаправленного или синергистического действия - позволяет отказаться от необходимости повторного назначения инсектицидов. Ранее такая необходимость диктовалась недостаточной эффективностью существующих инсектицидов и антисептиков. Однократное использование, несомненно, более удобно для пациента, повышает ком-плаентность и поэтому целесообразно и из противоэпидемических соображений - больше уверенность в эра-дикации очага инфестации. Это позволяет также контролировать и гарантировать эрадикацию при одномоментной обработке коллективов без необходимости повторной массовой процедуры.
Большой объем аэрозолей позволяет реализовать второй принцип терапии - обработку контактировавших (члены семьи, половые партнеры).
Третий принцип - десинсекция - достигается с помощью других препаратов, десинсектантов. Для них используются принципиально те же инсектицидные вещества. Недопустимо, однако, использовать такие дезинсектанты для лечения педикулеза.
Современным дезинсектантом является комбинированный аэрозоль "А-пар" содержащий эсдепаллетрин (2,52%) и пиперонила бутоксид (0,315%).
При педикулезе головы во избежание повторного заражения необходимо обработать им одежду, головные уборы, постельные принадлежности.
При фтириазе одновременно с применением препарата "Спрей-пакс" необходимо проводить дезинсекцию нательного и постельного белья аэрозолем "А-пар".
Данный аэрозоль не пачкает одежду, поэтому после дезинфекции нет необходимости в сухой чистке. Его применение особо выгодно в дезинсекции текстильных изделий, которые нельзя стирать в горячей воде и обеззараживать кипячением. Препарат "А-пар" подходит для декон-таминации и дезинсекции белья и одежды также при чесотке (В86) и педикулезе туловища (В85.1).
Таким образом, педикулез и фтириаз и в настоящее время остаются медико-социальной и эпидемиологической проблемой. Наличие простых и эффективных способов диагностики должно поддерживаться существованием санитарных норм, предписывающих врачебный и неврачебный контроль распространения инфестации, проверку декретированных контингентов и групп риска. Внедрение цифровых методик диагностики позволит упростить распознавание педикулеза и фтириаза в ряде медицинских учреждений.
Терапия педикулеза и фтириаза, как и противоэпидемическая борьба с ними в целом, заметно усовершенствовались с внедрением комбинированных препаратов нового поколения типа "Пара плюс" и "Спрей-пакс".
Литература
1. Rydkina Е. В., Roux V., Gagua E. M. et al. Bartonella quintana in body lice collected from homeless persons in Russia. Emerg Infect Dis 1999; 5 (l):176-8.
2. Stratigos A. ]., Katsambas A. D. Medical and Cutaneous Disorders Associated With Homelessness. SKINmed 2003; 2(3):168-74
3. Курганов И.И. Состояние проблемы педикулеза в мире. Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1997; 3: 12-16
4. Фролова А.И. Оценка состояния заболеваемости педику лезом в России и современные средства борьбы с ним. Меди цинская паразитология и паразитарные болезни. 1997; 3:15- 18.
5. Пономарев Б.А., Кулагин В.И., Селисский Г.Д., Новик Ф.К. Современные проблемы эктопаразитарных инфекций. Вестн. дерматол. венерол. 2000; 1: 39-40.
6. Routh HB, Mirensky YM, Parish LC, Witkowski JA. Ectoparasites as sexually transmitted diseases. Semin Dermatol. 1994 Dec; l3(4):243-7.
7. Roberts R. J. Clinical practice. Head lice. N Engl J Med 2002; 346(21):1645-50.
8. Mumcuoglu K. Y., Friger M., Ioffe-Uspensky I. et al. Louse comb versus direct visual examination for the diagnosis of head louse infestations. Pediatr Dermatol 2001; 18 (1):9-12.
9. Сергеев Ю. В. Современные клинико-иммунологические осо бенности чесотки и новые подходы к ее диагностике и терапии. Иммунопатология, аллергол., инфектол. 2000; 4:102-8.
10. Roberts R. J., Casey D., Morgan D. A. et al. Comparison of wet
combing with malathion for treatment of head lice in the UK: a pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2000; 356 (9229):540-4
11. Taplin D., Castillero P. M., Spiegel J. et al. Malathion for treatment of Pediculus humanus var capitis infestation. Jama 1982; 247(22):3103-5.
12. Vander Stichele R. H., Dezeure E. M., Bogaert M. G. Systematic review of clinical efficacy of topical treatments for head lice. Bmj 1995; 311 (7005):604-8.
13. Taplin D., Meinking T. L., Castillero P. M. et al. Permethrin 1% creme rinse for the treatment of Pediculus humanus var capitis infestation. Pediatr Dermatol 1986; 3 (4):344-8.
14. Burgess I. Management guidelines for lice and scabies. Prescriber 1996:7:87-99.
15. Burkhart CG, Burkhart CN. Clinical evidence of lice resistance to over-the-counter products. J Cutan Med Surg 2000;4:199-201.
16. Pollack RJ, Kiszewski A, Armstrong P, et al. Differential permethrin susceptibility of head lice sampled in the United States and Borneo. Arch Pediatr Adoiesc Med 1999; 153:969-73.
17. Hemingway J, Miller J, Mumcuoglu KY. Pyrethroid resistance mechanisms in the head louse Pediculus capitis from Israel: implications for control. Med Vet Entomol 1999;13:89-96
| Октябрь 2004 г. |
