Опыт применения препаратов и в детской оториноларингологии

А.А. Лайко, А.Ю. Бредун
Кафедра детской оториноларингологии (зав. проф. А.А. Лайко) Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Щупика (ректор проф. В.Н. Гирин)

Воспалительные заболевания носа и придаточных пазух встречаются в детском возрасте довольно часто, а по данным М.Я. Козлова (1985) патология придаточных пазух носа у детей занимает второе место среди всех заболевании ЛОР-органов у детей.

В настоящее время общепринято считать, что синуиты у детей имеют полиэтиологический характер. Непосредственной причиной развития острого и хронического воспаления в околоносовых пазухах является проникновение в них микрофлоры (И.Л. Кручинина, 1989).

Бактериологические исследования экссудата из пазух показывают, что за последние годы значительно изменился, как количественный, так, и качественный состав микрофлоры. У большинства детей при хронических синуситах преобладает полифлора. По данным В.Т. Пальчуна и соавт. (1982), заметно повысилась роль синегнойной палочки (30,7%), а также стафилококка (16,6%).

И.Л. Кручинина (1983) подчеркивает, что синуиты, вызванные кишечной, синегнойной палочками, а так же протеем протекают более тяжело, носят затяжной характер и чаще переходят в хроническую форму.

В результате широкого применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов в процессе лечения различных форм синуитов изменились свойства микроорганизмов. Появилось большое число бактериальных штаммов, которые, к сожалению, не чувствительны к традиционным антибиотикам пенициллинового рада, а в последние годы и ко многим цефалоспоринам.

Широкое распространение заболеваний придаточных пазух носа среди детского населения, тенденция к увеличение числа таких больных, недостаточная эффективность применяемой терапии обусловливает необходимость поиска и внедрения в клиническую практику новых лекарственных препаратов, имеющих широкий спектр антимикробного действия.

Благодаря французской фирме "Лаборатория доктора Бушара" нам представилась возможность провести клинические испытания препаратов "Изофра" и "Полидекса с фенилэфрином" в условиях лор-клиники УДСБ "Охматдет".

Принимая во внимание то, что в стационар клиники поступают дети с гнойными формами синуитов, в комплексном лечении проводили дренирование верхнечелюстных пазух с введением в них антибиотиков. Нами применялся препарат "Полидекса с фенилэфрином" путем введения в пазухи. Но в инструкции к препарату это делать не рекомендуется.

Произведен перерасчет количества препаратов, входящих в состав "Полидекса с фенилэфрином" на 1 мл раствора, затем сравнили их с высшими разовыми дозами, рекомендуемыми фармакологическими руководствами.

Таким образом 1 мл "Полидекса с фенилэфрином" содержит:

6500 ЕД неомицина сульфата

10000 ЕД полимиксина В сульфата

0,25 мг дексаметазона

2,5 мг фенилэфрина

По данным И.С. Чекмана (1987) при приеме внутрь неомицина по 250000 два раза в сутки со слизистой оболочки кишечника в кровь всасывается не более 5% введенной дозы. Для наружного применения (в том числе и на слизистые оболочки) допускается 5000 ЕД неомицина в 1 мл. Но не более 30 мл на одну перевязку, т.е. 150000 ЕД. Учитывая то, что кровоснабжение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух в несколько раз менее интенсивное, чем кровоснабжение слизистой оболочки кишечника, можно предположить, что 3250-6500 ЕД неомицина, введенные в пазуху, не окажут токсического действия на организм.

По данным В.Н. Коваленко и А.П. Викторова (1999) парентерально детям полимиксина В сульфат назначают 3000-6000 ЕД/кг - 3-4 раза в сутки. Это значит, что доза препарата, введенная в пазуху (5000-10000 ЕД), намного меньше высшей разовой дозы.

Дексаметазон - терапевтическая суточная доза должна быть в 7,5 раз меньше дозы, рассчитанной на преднизолон. Следовательно, ребенку массой 10-11 кг допустимое количество преднизолона 20-22 мг/сутки, а дексамстазона, соответственно, 3 мг/сутки. Следовательно: 0,25 мг дексаметазона в 1 мл препарата "Полидекса с фенилэфрином" - это в 10 раз меньше.

Фенилэфрин - высшая разовая доза при внутримышечном введении - 0,01 г-10 мг, суточная - 50 мг. В 1 мл препарата "Полидекса с фенилэфрином" содержится 2,5 мг фенилэфрина, что в 4 раза меньше высшей разовой дозы и в 20 раз меньше высшей суточной дозы.

Таким образом, это является достаточным обоснованием для введения этого лекарственного вещества в верхнечелюстные пазухи детям, начиная с 6-летнего возраста, в дозе не более 0,25 мл препарата в пораженную пазуху, т.е. общая доза не превышала 0,5 мл.

Учитывая данные И.В. Елькова и соавт. (1990) о том, что в условиях бактериального поражения концентрация лекарственных препаратов в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух в 100-120 раз выше при интрасинуальном их введении, чем при внутривенном введении, следует полагать, что количество препарата "Полидекса с фенилэфрином" 0,25 мл (1625 ЕД неомицина, 2000 ЕД полимиксина, 0,06 мг дексаметазона, 0,6 мг фенилэфрина) обладает достаточным эффектом, что и было подтверждено результатами клинического испытания.

Целью данного исследования явилось определение терапевтической эффективности и переносимости препарата "Полидекса с фенилэфрином" в комплексном лечении острых и хронических гайморитов у детей.

"Полидекса с фенилэфрином", представляет собой комбинированный препарат. В его состав входят антибиотики, обладающие мощным противомикробным действием - неомицин и полимиксин, а также дексаметазон и фенилэфрин. Неомицин обладает бактерицидным действием по отношению к широкому спектру возбудителей, как аэробов, так и анаэробов, и хорошо сочетается с особенностями действия полимиксина, в частности, его эффективностью в отношении синегнойной палочки. Дексаметазон характеризуется выраженным местным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием. Фенилэфрин обладает сильным противоотечным действием.

В ЛОР-клинике УДСБ "Охматдет" проведено исследование эффективности препарата "Полидекса с фенилэфрином" при лечении острых и хронических гайморитов у детей.

Под наблюдением находилось 32 человека (основная группа): мальчиков - 18. девочек - 14. Возраст: 7-11 лет - 20 человек, 12-15 лет - 12 человек. Контрольная группа набрана из архива в том же количестве.

У 22 пациентов диагностирован острый гайморит. Кроме местного лечения, все больные получали общую антибиотикотерапию, гипосенсибилизирующую терапию, витаминотерапию.

Обострение хронического гайморита диагностировано у 10 человек. системной антибиотикотерапии они не получали. Общее лечение включало в себя гипосенсибилизирующую терапию, витаминотерапию.

Местное лечение у всех больных состояло из пункции и дренирования пораженной пазухи путем установки тефлонового катетера, через который ежедневно проводилось введение лекарственных веществ. Интрасинуально в пораженную пазуху вводился препарат "Полидекса с фенилэфрином" в дозе 0,25 мл (5 капель), разведенный на 5 мл физиологического раствора, один раз в сутки. Также дважды в день производили впрыскивание препарата в полость носа.

Среди возбудителей острого гайморита преимущественно высевались в виде монокультуры золотистый стафилококк, эпидермальный стрептококк, зеленящий стрептококк и кишечная палочка. При хронических гайморитах идентифицировались синегнойная палочка, кишечная палочка, протеи и их комбинации.

Оценку клинической эффективности проводили на основании клинических субъективных данных: выделения из носа, заложенность носа, головная боль, боль или тяжесть в области пораженной пазухи, и клинических объективных данных: затруднение дыхания, снижение обоняния, гиперемии и отек слизистой оболочки нижних носовых раковин, наличие экссудата в среднем носовом ходе и количество в промывных водах. Для оценки динамики субъективных и объективных клинических проявлений использовали визуально-аналоговую шкалу по 5 бальной системе, где врач ежедневно отмечал динамику объективных клинических признаков и сенсорно-аналоговую шкалу по 5 бальной системе, когда больной отмечал динамику субъективных ощущений, а врач документировал эти показатели по шкале. Анализ результатов проводили на 3, 5 и 10 день лечения.

Все больные дети хорошо переносили препарат, за исключением одной пациентки с хроническим гайморитом, у которой после применения препарата "Полидекса с фенилэфрином" в течение первых суток усилилась отечность слизистой оболочки нижних носовых раковин и появилась припухлость мягких тканей щеки в области передней стенки верхнечелюстной пазухи. Этой больной препарат был отменен.

Анализ динамики субъективных клинических признаков заболевания в процессе лечения показал: уже на 3 сутки отмечалось уменьшение количества жалоб на выделения из носа, у 18 человек (56%) основной группы и у 10 человек (31%) контрольной группы; головная боль исчезла у 26 человек (81%) основной группы и у 19 (59%) контрольной группы; боль в области верхнечелюстной пазухи у 30 (92%) основной группы и у 28 (87%) контрольной группы, заложенность носа уменьшилось у 22 (68%) больных основной группы и у 14 (44%) больных контрольной группы.

Динамика объективных клинических признаков на 3-й сутки выглядела следующим образом: гиперемия и отек слизистой оболочки нижних носовых раковин уменьшились - в основной группе - у 23 человек (72%), а в контрольной - у 16 (50%). Экссудат в среднем носовом ходе переставал определяться в основной группе - у 25 человек (78%), в контрольной группе у 20 человек (62%); экссудат в промывных водах в основной группе отсутствовал у 12 человек (37,5%), в контрольной группе у 5 человек (15,5%).

Анализ динамики субъективных клинических признаков заболевания на 5 сутки показал: выделения из носа отсутствовали у 27 человек (84%) основной группы и у 20 человек (60%) контрольной; головная боль отсутствовала у 31 человека (97%) основной группы, у 29 человек (90%) контрольной группы: боль в области верхнечелюстных пазух отсутствовала у 32 человек (100%) основной группы и у 30 человек (94%) контрольной группы; заложенность носа отсутствовала у 26 человек (81%) основной группы и у 19 человек (59%) контрольной группы.

Динамика объективных клинических симптомов заболевания на 5 сутки выглядела следующим образом: гиперемия и отек слизистой оболочки нижних носовых раковин отсутствовали или были слабо выражены у 29 больных(90%) основной группы и у 24 больных (75%) контрольной группы. Экссудат в среднем носовом ходе не определялся у 28 человек (87,5%) основной группы и у 24 (75%) - контрольной группы. Экссудат в промывных водах не определялся у 26 человек (81%) основной группы и у 18 (56%) - контрольной группы.

Таблица 1.

Сроки наблюдения	Выделения из носа		Заложенность носа		Гиперемия и отек		Экссудат в пазухе
	Полидекса	Контрольная	Полидекса	Контрольная	Полидекса	Контрольная	Полидекса	Контрольная
До лечения	4,25+/-0,56	4,25+/-0,67	3,34+/-0,65	3,40+/-1,01	4,46+/-0,56	4,43+/-0,71	4,75+/-0,43	4,75+/-0,5
3-день	1,87+/-0,65	2,93+/-0,43	1,06+/-0,56	2,24+/-0,67	1,24+/-0,45	2,21+/-0,56	2,96+/-0,5	4,01+/-0,59
5-день	1,1+/-1,1*	1,7+/-0,72	0,63+/-0,54	1,39+/-0,66	0,44+/-0,5	1,10+/-0,49	0,9+/-0,39	2,09+/-0,53

p<0,01; *p<0,05

На 10 день лечения субъективные клинические признаки отсутствовали у 32 человек (100%) основной группы и у 31 (97%) - контрольной группы (од. пациент с хроническим гайморитом жаловался на нерезкую заложенность носа). Объективные клинические признаки не определялись у 31 человека (97%) основной группы (у одного больного с хроническим гайморитом в промывных водах определялись комочки гноя в небольшом количестве) и у 28 (87,5%) - контрольной группы (у 4 больных с хроническим гайморитом присутствовал экссудат в промывных водах).

Таким образом, положительные результаты лечения при использовании препарата "Полидекса с фенилэфрином" (в дозе 0,25 мл в пазуху один раз в день и по одному впрыскиванию в полость носа два раза в день) получены у 31 человека (97%), что на 10% выше по сравнению с контрольной группой, где применялось традиционное лечение.

У всех больных основной группы при выписке анализы крови, мочи и слух не изменились.

Кроме этого мы применили препараты "Полидекса с фенилэфрином" в условиях поликлиники для ухода за полостью носа у больных после септопластики - 17 человек. Больные получали препарат в соответствии с инструкцией по 1 впрыскиванию 3 раза в день в основной группе. В контрольной группе ежедневно производилась адренализация слизистой оболочки полости носа.

Результаты оценивали по тем же принципам, которые были изложены выше, и сравнивались с контрольной группой 17 человек, набранной из архива.

Динамика изменений субъективных клинических признаков (боль и носу, выделения из носа, заложенность носа) и объективных клинических признаков (отек и гиперемия слизистой оболочки носа, насыхание корок, экссудат в полости носа) регистрировались на 3 и 5 сутки.

Анализ динамики субъективных клинических признаков в процессе лечения показал: уже на 3 день больные, у которых была произведена септопластика, отмечали исчезновение боли - в основной группе 13 человек (76%), в контрольной группе - 10 человек (58%). Снижение заложенности носа отмечали: в основной группе - 9 человек (53%), в контрольной - 5 человек (29,5%).

Динамика объективных клинических признаков выглядела следующим образом: гиперемия и отек слизистой оболочки носа уменьшились в основной группе - у 10 человек (58%), а в контрольной - у 5 человек (29,5%). Засыхание корок уменьшилось у 8 человек (47%) основной группы и у 3 человек (17,5%) контрольной.

Анализ динамики субъективных клинических признаков на 5 день показал: боль отсутствовала у 17 человек (100%) основной группы и у 17 человек (100%) - контрольной группы; уменьшение заложенности носа отмечали 16 человек (88,5%) основной группы и 12 человек (70,5%) - контрольной.

Динамика объективных клинических признаков на 5 день лечения выглядела следующим образом: гиперемия и отек слизистой оболочки носа уменьшились у 15 человек основной группы и 11 человек (65%) - контрольной, насыхание корок уменьшилось у 14 человек (82%) основной группы и у 10 человек (58%) - контрольной группы.

Таким же образом проведено исследование эффективности препарата "Полидекса с фенилэфрином" у больных после ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин. Препарат применялся в соответствии инструкцией по 1 впрыскиванию в полость носа 3 раза в день. В основной группе было 14 человек, возраст от 8 до 14 лет, в контрольной группе было столько же человек в возрасте от 9 до 14 лет. В контрольной группе применялось традиционно лечение в виде симпатомиметика галазолина 3 раза в день и противомикробного препарата декаметоксина 3 раза в день.

В послеоперационном периоде проводился анализ объективных клинических признаков. Выраженность этих признаков до лечения была одинакова, как в основной, так и в контрольной группах. На 3 сутки лечения гиперемия и отек слизистой оболочки нижних носовых раковин, экссудация уменьшились у 12 человек (85%) основной группы и у 7 человек (50%) - контрольной. На 5 сутки выраженность объективных клинических признаков выглядела следующим образов: гиперемия и отек слизистой оболочки нижних носовых раковин уменьшились у 13 человек (92%) основной группы и у 10 человек (71%) - контрольной.

Положительные результаты лечения при использовании препарата "Полидекса с фенилэфрином" отмечались, в среднем, на 20% чаще, чем в группе, где применялась традиционная терапия. Это свидетельструет о его высоком терапевтическом эффекте.

Эффективность препарата "Изофра", содержащего антибиотик фрамецитина сульфат, исследовалась в поликлинике УДСЛ "Охматдет" у больных перенесших аденотомию и у больных с острыми ринитами.

Основную группу составили 32 человека в возрасте от 5 до 11 лет после аденотомии, которые применяли препарат "Изофра" по 1 впрыскиванию 3 раза в день. В контрольную группу вошли 15 больных в возрасте от 4 от 11 лет, перенесших аденотомию, которые применяли традиционное лечение - декаметоксин 3 раза в день в нос.

При анализе субъективных клинических признаков заболевания в послеоперационном периоде было выявлено: до лечения их выраженность была одинаковой в обеих группах. На 3 сутки заложенность уменьшилась у 18 больных (56%) основной группы и у 6 больных (40%) - контрольной. На 5 сутки - заложенность носа уменьшилась у 26 человек (81%) основной группы и 11 (73%) - контрольной.

Анализ динамики объективных клинических признаков заболевания показал: на 3 сутки гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, затруднение носового дыхания уменьшились, в основной группе - у 15 больных (47%), а в контрольной - у 5 (33%). На 5 сутки выраженность признаков уменьшилась у 25 человек (78%) основной группы и у 10 человек (66%) - контрольной.

Таблица 2.

Сроки лечения	Заложенность носа		Гиперемия и отек
	Изофра	Контрольная	Изофра	Контрольная
До лечения	4,18+/-0,47	4,26+/-0,59	4,5+/-0,62	4,46+/-0,63
3-день	1,83+/-0,65*	2,55+/-0,83*	2,3+/-1,09*	2,98+/-0,59*
5-день	0,79+/-0,5*	1,15+/-0,35*	0,99+/-0,4	1,51+/-0,51

p<0,01; *p<0,05

Для исследования эффективности препарата "Изофра" при острых ринитах была набрана основная группа в количестве 18 человек в возрасте 7-14 лет, которые применяли препарат "Изофра" по 1 впрыскиванию 3 раза в день. Контрольная группа состояла из 15 человек, возраст - 5-14 лет, у которых применялась традиционная терапия - декаметоксин 3 раза в нос.

Анализ динамики субъективных клинических признаков (боль, першение в глубине носа, заложенность носа) показал, что их выраженность на 3 сутки уменьшилась. В основной группе - у 10 человек (55%), а в контрольной - у 6 (40%).

Анализ динамики объективных клинических признаков (гиперемия и отек слизистой оболочки носа, количество экссудата по задней стенке глотки) показал, что их выраженность в основной группе уменьшилась - у 12 человек (66%), а в контрольной - у 7 (46%).

На 5 сутки динамика субъективных клинических признаков выглядела следующим образом: в основной группе проявления болезни уменьшились - у 16 человек (89%), а в контрольной - у 10 (66%). Динамика объективных клинических признаков: регресс симптомов наблюдали в основной группе у 17 человек (94%), в контрольной группе - 11 (73%).

Таблица 3.

Сроки наблюдения	Першение		Гиперемия, отек слизистой носа
	Изофра	Контрольная	Изофра	Контрольная
До лечения	3,94+/-0,87	4+/-0,75	4,33+/-0,9	4,53+/-0,63
3-день	1,77+/-0,64	2,4+/-0,48	1,47+/-0,51	2,44+/-0,5
5-день	0,43+/-0,61	1,36+/-0,61	0,25+/-0,57	1,22+/-0,74

p<0,01

Статистическая обработка проводилась с помощью программы "BIOSTAT" Для оценки достоверности полученных результатов использовался критерий Стьюдента.

ВЫВОД

Таким образом, эффективность препаратов и не вызывает сомнений. Они превосходят по своим терапевтическим качествам традиционно применяемые препараты, в среднем на 20%. Это обстоятельство позволяет рекомендовать их для широкого применения в отоларингологической практике.