Опубликовано в: "Российская оториноларингология", №5(18), 2005, стр. 115-117

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТСУТСТВИЕМ ЭПИДЕРМИЗАЦИИ ТРЕПАНАЦИОННОЙ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ САНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА УХЕ.

Г.Н. Никифорова, Е.М. Хон, В.М. Свистушкин, А.Ю. Овчинников
(кафедра болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова.Зав. кафедрой Академик РАМН, профессор Овчинников Ю.М.)

---

Актуальность

Хронический гнойный средний отит (ХГСО)- одна из главных проблем оториноларингологии. Это связано с тем, что данная патология имеет существенное медицинское и социальное значение: приводит к частой потере трудоспособности, снижению или потере слуха, а также в ряде случаев, может стать причиной внутричерепных осложнений [1, 3].

В настоящее время, по-прежнему, широко применяется хирургическое лечение больных ХГСО. Предложено большое количество методов и видов вмешательств, направленных на санацию очага инфекции в среднем ухе, а также способов реконструкции его звукопроводящей системы. Для подавления инфекции и стимуляции процессов регенерации перед операцией, в раннем и позднем послеоперационном периодах находят широкое применение различные лекарственные препараты и физиопроцедуры.

Однако у 20-30% оперированных больных не удается обеспечить стойкую ремиссию. У таких пациентов сохраняется периодическое или постоянное гноетечение из уха, снижается слух, продолжают беспокоить головная боль, шум в ушах, отмечаются вестибулярные расстройства [4, 6].

Трепанационная полость после санирующей операции на ухе покрывается тонким слоем грануляционной ткани, а затем эпидермисом. Однако нередко, несмотря на проводимое после операции консервативное лечение, полной эпидермизации раневой поверхности не наступает. Такое состояние часто именуется как "болезнь трепанационной полости" (" болезнь оперированного уха") и проявляется целым рядом симптомов.

По данным различных авторов, в 13-35% случаев наблюдается плохое заживление послеоперационной полости, с развитием длительного, вялотекущего гнойного процесса, образованием грануляций, кист, рубцовых мембран и т.п. [4]. Выделяют множество причин развития такого состояния: недостаточное удаление кариозных участков костной ткани, поверхностный и глубокий дерматит, образование кист, врастание слизистой оболочки через тимпанальное устье слуховой трубы, вирулентная микрофлора, снижение местного и общего иммунитета, сопутствующие патологические изменения в области верхних дыхательных путей, нарушение регионарного кровообращения и др. Возможно инфицирование открытой раневой поверхности в процессе заживлении, что приводит к пролиферативной воспалительной реакции и избыточному росту грануляций.

Лечение "болезни трепанационной полости" предусматривает механическое удаление патологического содержимого, промывание растворами антисептиков, местное использование антибиотиков, противогрибковых, гормональных препаратов. При избыточном росте грануляций, образовании рубцовых мембран, кист их удаляют кюреткой, микроложкой, тушируют раствором азотнокислого серебра, трихлоруксусной кислоты.

В настоящее время весьма большой интерес представляет использование высокоэнергетических лазеров у больных с незаживающей трепанационной полостью после санирующих операций на среднем ухе [2].

Широко применяются физиотерапевтические методы лечения (КУФ, УВЧ и др.), излучение низкоэнергетического гелий- неонового (He-Ne) лазера с целью стимуляции обменных и регенераторных процессов, местного иммунитета, оказания противовоспалительного и десенсибилизирующего действия, нормализации трофики тканей.

Местная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде при хроническом гнойном среднем отите справедливо остается наиболее адекватным способом консервативной профилактики и лечения инфекционно-воспалительных послеоперационных процессов в среднем ухе.

Однако большинство из используемых препаратов не могут быть применены для лечения больных с данной патологией из-за возможного ототоксического действия антибиотиков аминогликозидного ряда, входящих в состав данных препаратов (гаразон, софрадекс, анауран, полидекса, гикомицин - тева, дексона) [5]. К другим препаратам в самое ближайшее время можно ожидать снижение эффективности в связи с чрезмерным их использованием и возможностью появления устойчивых штаммов.

В связи с этим представляется интересным использование препаратов, обладающих широким антибактериальным действием и не обладающих данными побочными эффектами.

Целью настоящего исследования явилось определение степени эффективности комплексного использования высокоэнергетического полупроводникового лазера на Er- активированном волокне с длиной волны 1,56 мкм (волоконный лазер ЛС- 1,56) и местного антибактериального препарата ОТОФА при лечении больных хроническим гнойным средним отитом, перенесших санирующую операцию; а также безопасности использования этого способа лечения.

Действие препарата ОТОФА (Otofa) определяется наличием в его составе рифамицина, полусинтетического антибиотика широкого спектра действия, полученного из лучистого гриба Streptomyces mediterranei. Препарат оказывает выраженное бактерицидное действие в первую очередь на грамположительные бактерии, включая штаммы, устойчивые к другим антибиотикам. Рифамицин активен в отношении стафилококков, гемолитического стрептококка, пневмококков, микобактерий туберкулеза, а в более высоких концентрациях - в отношении кишечной палочки, протея. Механизм действия связан с подавлением синтеза РНК путем образования комплекса с ДНК-зависимой РНК-полимеразой. Важным является и тот факт, что рифамицин не вступает в перекрестное взаимодействие с другими антибиотиками.

Материалы и методы

Для решения поставленных задач в клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова проведено обследование и лечение препаратом Отофа 20 больных, перенесших в различные сроки общеполостную операцию, которая не обеспечила стойкой ремиссии воспалительного процесса. Всем больным проводили комплексное лечение: испарение грануляций, полипов, рубцовых мембран лучом полупроводникового лазера на Er- активированном волокне и местная антибактериальная терапия. Препарат Отофа использовали в виде ушных капель - по 5 капель 3 раза в день, продолжительность лечения не более 7 дней.

Возраст больных находился в пределах от 27 до 60 лет (средний возраст - 34 года).Женщин- 11, мужчин- 9 человек.

Критерии включения: Больные старше 18 лет, страдающие хроническим гнойным средним отитом и перенесшие санирующую операцию.

Критерии исключения: больные, получавшие иное лечение по поводу исследуемого заболевания и отягощенным аллергическим анамнезом в отношении антибактериальных препаратов. Беременные. Кормящие матери. Пациенты с микотической этиологией заболевания.

Регистрацию результатов обследования и лечения проводили по специально разработанной индивидуальной карте. Оценка динамики клинических проявлений заболевания выполняли в течение 8 дней. Препарат назначали за сутки до лазерной абляции пролиферирующих объектов в операционной полости. Абляцию гиперплазированных участков тканей трепанационной полости среднего уха проводили в непрерывном и импульсном режимах, мощность лазерного излучения составляла 2,0 Вт, длительность подаваемого импульса - 500 мс, интервал между импульсами 200мс, время экспозиции - 5-7 секунд.

Наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием, пациентам проводили аудиометрию, рентгенографию или компьютерную томографию височных костей, общеклинический анализ крови, бактериологическое исследование отделяемого из слухового прохода (в 0 и на 8 день).

Результаты

В процессе обследования и лечения отмечено уверенное уменьшение клинических проявлений и положительная динамика объективных критериев заболевания в исследуемой группе больных.

Из 20 больных хроническим гнойным средним отитом, у 9 больных отмечена выраженная положительная динамика уже на 5 сутки после лазерной абляции и местного применения препарата Отофа, заключающаяся в уменьшении или прекращении патологической экссудации. К завершению курса лечения подобная картина отмечена у 18 пациентов. При бактериологическом исследовании мазка из операционной полости, произведенном до начала лечения получен рост следующих микроорганизмов: Staph. Epidermidis, M. catarrhalis, Proteus mirabilis, H. influenzae, Str. Pyogenes. При повторном исследовании на 8 день у 15 человек роста флоры не зарегистрировано.

В целом у 17 больных в ранние сроки после комбинированного лечения наблюдали заметное снижение признаков воспаления, активацию процессов регенерации и эпидермизации. В дальнейшем у 12 из них отмечена полная эпидермизация трепанационной полости.

У 3 больных после лазерных воздействий на фоне местной антибактериальной терапии положительной динамики не отмечено, сохранялись признаки воспаления, гноетечения из уха, активный рост грануляционной ткани. В связи с этим больным было предложено проведение повторной санирующей операции на среднем ухе.

Результаты обследования и лечения анализировались по специально разработанной системе баллов и приведены в таблицах и графиках.

Таблица № 1 Уменьшение патологической экссудации на фоне комбинированного лечения.

		0-день	2-день	4-день	6-день	8-день
Исследуемая группа	Общая сумма баллов	59	62	54	45	31
	Средний балл	2,95	3,1	2,72	2,25	1,55

Диаграмма № 1 Уменьшение патологической экссудации на фоне комбинированного лечения.

Таблица № 2. Эффективность комбинированного лечения больных ХГСО перенесших санирующую операцию на ухе.

Эффективность проводимого лечения	Ближайшие результаты (21 день)	Отдаленные результаты (6 месяцев)
Полная эпидермизация трепанационной полости среднего уха	11	12
Сохранение деэпидермизированных участков	6	5
Отсутствие эффекта	3	3

Полученные нами данные красноречиво свидетельствуют о достаточно высокой эффективности и безопасности комплексного использования высокоэнергетического лазера на Er- активированном волокне и местного антибактериального препарата ОТОФА у больных хроническим гнойным средним отитом, перенесших санирующую операцию на ухе.

Диаграмма №2. Лечебная эффективность (срок наблюдения - 6 месяцев) комбинированного использования хирургического лазера и местного антибактериального препарата ОТОФА у больных ХГСО, перенесших санирующую операцию на ухе.

Рис. №1. Состояние трепанационной полости больного К-ва 24 лет до и после проведения комбинированного лечения(21 день).

Отрицательного результата (усиление воспалительного процесса, понижения слуха, вестибулярных нарушений и т.д.) нами не отмечено ни в одном наблюдении.

Таким образом, вышеизложенное позволяет считать целесообразным использовать в отиатрии описанную выше методику комбинированного лечения больных с "болезнью трепанационной полости".

Литература.

1. Джапаридзе Ш.В. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита /Вачарадзе Д.В., Ломидзе Л.С. // Вестник оториноларингологии.- 2005.-№3.-С.46-47
2. Зенгер В.Г. Перспективы использования высокоэнергетических лазеров в хирургической оториноларингологии / Чканников А.Н., Наседкин А.Н., Селин В.Н. // Альманах клинической медицины.-М. 1998.-Т.1.-С.88-93
3. Пальчун В.Т. Обоснование применения эластической тампонады послеоперационных полостей среднего уха /Волошина И.А., Крюков А.И. // Вестник оториноларингологии.- 2001.-№2.-С.35
4. Семенов Ф.В. Анализ некоторых причин рецидива хронического гнойного среднего отита в послеоперационном периоде. / Ридненко В.А., Немцева С.В. // Вестник оториноларингологии.- 2005.-№3.-С.48-49
5. Cитников В.П. Ушные капли Ципромед в лечении острых и хронических отитов / Рязанцев С.В., Халимбеков Б.Х. // Российская оториноларингология.- 2003.-№2 (5).-С.244-246
6. Толстов Ю.П. О клиническом значении состояния трепанационной полости у больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе / Аникин И.А. // Вестник оториноларингологии.- 1999.-№1.-С.44-46