Опубликовано в журнале:
Российская оториноларингология »» №3(16) 2005

Местная терапия при воспалительных заболеваниях наружного и среднего уха. Современный взгляд на проблему

В.М. Свистушкин, А.Ю. Овчинников, Г.Н. Никифорова
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
(Зав. каф. болезней уха, горла и носа - акад. РАМН, проф. ЮМ. Овчинников)

Актуальность

Адекватное лечение больных с воспалительными заболеваниями наружного и среднего уха остается актуальной проблемой до настоящего времени. Количество больных данной патологией не становится меньше, несмотря на огромный арсенал способов и методов лечения, включая медикаментозные средства, в том числе антибактериальные, противовоспалительные и иммунокорригирующие препараты, разнообразные физиотерапевтические процедуры.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты наружных отитов, что можно объяснить неблагоприятными экологическими факторами, нерациональным применением лекарственных препаратов, в первую очередь антибиотиков, кортикостероидов. С этим же связан и рост патологии наружного и среднего уха, обусловленный грибковой флорой. Удельный вес отомикозов среди отитов у взрослых составляет 18,6%, у детей цифры еще более высокие - 26,3% [3]. Нерациональной системной и местной антибактериальной терапией обусловлен бурный рост резистентности микробной флоры к большинству широко применяемых антибиотиков. В последние годы значительно (до 60%) увеличилась частота нечувствительности возбудителей к антибиотикам пенициллинового, тетрациклинового ряда, производным цефалоспоринов, макролидам и другим противомикробным препаратам [4].

Таблица 1.
Число штаммов микроорганизма, выделенныхдо начала лечения острого среднего отита

Микрофлора	Группа наблюдения	Группа сравнения
Staph. Aureus	2	2
Sniph. Epidermidis	3	2
Str. Pyogenes	4	2
M. catarrhalis	2	2
H. influenzae	2	2
Str. Pneumoniae	4	5
Proteus mirabilis	1	2
Candidi Albicans	I	2
Klebsiella spp.	-	1
Enterobacter spp.	1	2
Вactericides fragilis	2	1
Всего	22	23

Тем не менее, одним из главных факторов в лечении больных с воспалительными заболеваниями наружного и среднего уха является этиотропная терапия. Антибиотик, применяемый для терапии отитов должен обладать следующими свойствами:

• широким спектром антибактериального действия;
• хорошим проникновением в очаг воспаления;
• высокой активностью против большинства наиболее вероятных возбудителей;
• низкой токсичностью;
• простотой приема;
• оптимальным соотношением цены и эффективности.

В то же время в целом ряде случаев не требуется назначения системных антибактериальных препаратов. Предполагается, что почти 75% антибиотиков, используемых в настоящее время системно, имеют весьма спорную терапевтическую ценность [2].

 Существенным моментом в лечении больных с воспалительными заболеваниями наружного и среднего уха является местное антибактериальное и противовоспалительное лечение, что помогает избежать системного метаболизма лекарственного средства за счет низкой абсорбции препарата. Кроме того, преимуществами местного лечения являются непосредственное воздействие антибиотика на очаг, создание оптимальной концентрации препарата в очаге, меньший риск селекции резистентных штаммов.

Естественно, что предпочтение в выборе конкретного антибиотика для местного применения должно быть отдано препарату с широким спектром действия и эффективным в отношении наиболее часто определяемых возбудителей. Это тем более важно, что в обычной жизни результаты микробиологического исследования, по которым можно было бы оценить правильность назначения конкретного препарата, порой оказываются запоздалыми и неактуальными.

Арсенал антибиотиков для местного применения у больных с воспалительными заболеваниями наружного и среднего уха велик. Целый ряд из них имеет широкий спектр антибактериальной активности и до сих пор не утратил свою эффективность. Однако применение их ограничено воспалительными процессами в слуховом проходе из- за возможного ототоксического действия антибиотиков аминогли-козидного ряда, входящих в состав данных препаратов (гаразон, софрадекс, анауран, полидекса, дек-сона). К другим препаратам в самое ближайшее время можно ожидать снижение эффективности в связи с чрезмерным их использованием и возможностью появления устойчивых штаммов.

В связи с этим, по-прежнему, актуальным является поиск лекарственных средств для местного воздействия на патологический очаг, которые, обладая широким спектром антибактериальной активности по отношению к основным возбудителям заболеваний наружного и среднего уха, отличались бы высокой терапевтической эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием токсического и раздражающего действия.

Целью настоящего исследования явилось определение эффективности препарата Отофа при лечении больных острым средним и наружным отитом, а также безопасности использования данного лекарственного средства.

Препарат Отофа выпускается в виде ушных капель и представляет собой водный раствор рифа-мицина натрия - полусинтетического антибиотика из группы рифамицинов. Рифамицин обладает широким спектром антибактериальной активности, включающим грамположительные и грамотрицательные кокки (стафилококки, в том числе, пенициллинрезистентные штаммы, стрептококки, менингококки), грамотрицательные аэробные возбудители (многие виды протея, кишечная палочка, гемофильная палочка (в том числе некоторые штаммы, резистентные к цефалоспори-нам). Умеренно чувствительны к рифамицину анаэробы - бактероиды. Отмечена активность данного антибиотика в отношении внутриклеточных возбудителей (хламидии, легионеллы, микоплазмы и т.д.), а также высокая активность в отношении микобак-терий [1, 5]. Механизм действия рифамицина связан с подавлением синтеза РНК путем образования фермент-лекарственного комплекса с ДНК-зависимой РНК-полимеразой, что приводит к нарушению метаболизма в бактериальной клетке и ее гибели. Важным является тот факт, что ушные капли Отофа представляют собой водный раствор антибиотика, что исключает болезненные ощущения при введении препарата. Присутствие же в составе эксципиентов препарата макроголя—высокомолекулярного линейного полимера, способствует уменьшению токсического воздействия активных веществ препарата на мерцательный эпителий, удлиняет время контакта активных веществ со слизистой оболочкой и обеспечивает отсутствие снижения активности препарата в присутствии гноя и других биологических жидкостей.

Материал и методы

Для решения поставленных задач в клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова проведено обследование и лечение препаратом Отофа 20 больных острым средним отитом с перфорацией барабанной перепонки, (1 группа), а также 15 больных с острым наружным отитом (2 группа).

Возраст больных находился в пределах от 20 до 63 лет (средний возраст - 32 год).

Женщин — 17, мужчин — 18 человек.

Под наблюдением находились и аналогичные в количественном отношении контрольные группы пациентов, получавшие местно препарат диоксидин по 0,5 мл 3 раза в течение 4-6 дней.

Критерии включения: больные старше 18 лет, страдающие острым средним отитом, и острым наружным отитом.

Критерии исключения: больные, ранее уже получавшие иное лечение по поводу исследуемого  заболевания, с отягощенным аллергическим анамнезом в отношении антибактериальных препаратов, беременные, кормящие матери, пациенты с микотической этиологией заболевания.

Препарат Отофа применяли по 5 капель 3 раза в день, средняя продолжительность курса лечения составляла не более 5—6 дней. Больным с острым гнойным средним отитом после тщательного туалета наружного слухового прохода выполняли транстимпанальное нагнетание препарата, а у ряда больных была проведена катетеризация слуховой трубы и транстубарное введение препарата. У больных с наружным отитом данное лекарственное средство вводили на турундах.

Регистрация результатов обследования и лечения проводилась в специально разработанной индивидуальной карте. Оценка динамики клинических проявлений заболевания производилась ежедневно в течение 6 дней. Наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием, пациентам проводили аудиометрию, рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух (до начала лечения и на 6 день лечения), общеклинический анализ крови (до начала и на 6 день лечения), бактериологическое исследование отделяемого из слухового прохода (до начала и на 6 день лечения).

Результаты исследования

В процессе обследования и лечения отмечено уверенное уменьшение клинических проявлений и положительная динамика объективных критериев заболевания в обеих исследуемых группах. Причем, зарегистрирована более высокая эффективность лечения по сравнению с контрольными группами больных. Перед началом терапии мы исследовали флору слухового прохода как при остром среднем, так и при наружном отите. Ниже представлена картина микробного пейзажа барабанной полости и наружного слухового прохода.

Следует отметить, что у 66% больных первой группы и у 61% больных 2 группы микроорганизмы выделены в виде монокультуры. У остальных пациентов выявлены бактериально-бактериальные и бактериально грибковые ассоциации.

При наружном отите в слуховом проходе был выявлен рост следующих микроорганизмов: Staph. Epidennidis, М. catarrhalis, Proteus mirabilis, Н. influ-enzae, Str. Pyogenes. При повторном исследовании роста флоры не зарегистрировано.

 У всех 20 больных острым средним отитом в исследуемой группе заболевание находилось на стадии перфорации барабанной перепонки.

У 18 больных отмечена выраженная положительная динамика уже на 2 сутки после начала лечения, заключающаяся в исчезновении жалоб на выделения из ушей и в положительной динамике слуховой функции. К завершению 6 дневного курса лечения происходила нормализация отоскопической картины. Положительный функциональный результат подтвержден данными аудиометрии. У 2 пациентов мы были вынуждены прибегнуть к назначению системных антибиотиков в связи с отсутствием лечебного эффекта от местной терапии.

В контрольной группе отмечено излечение ; 15 человек. Положительную динамику у данных больных наблюдали лишь с 3-4 дня от начала лечения и для полной стабилизации воспалительного процесса требовалось 8-9 дней. У 5 больных в груп-пе сравнения эффекта от проводимого лечения не было, что послужило поводом к назначению системного антибиотика.

У больных наружным отитом положительны результат зарегистрирован у всех 15 пациентов, получавших препарат Отофа, а в группе сравнения 4 из 15 больных купировать воспалительный процесс не удалось и было решено применить препарат Отофа у данной категории пациентов. Важно отметить, что через 2-4 дня эти больные проявили чет-кую тенденцию к выздоровлению.

Таблица 2.
Динамика уменьшения патологических выделений из уха при остром среднем отите в исследуемой и контрольной группах

		I -ый день	2-ой день	3 -ий день	4-ый день	5-ый лень	6-ой день
Исследуемая группа	Общая сумма баллов	135	129	111	96	75	51
	Средний балл	3,37	3.22	2,77	2,40	1.87	1,27
Контрольная группа	Обшая сумма баллов	130	129	121	110	98	96
	Средний балл	3,25	3.22	3,02	2,75	2.45	2.40

Таблица 3.
Уменьшение воспалительных явлений со стороны наружного слуховот прохода r исследуемой и контрольной группах при наружном оние

		I -ый день	2 -oii день	3-ий день	4-ый день	5-ый день	6-ой день
Исследуемая группа	Общая сумма баллов	57	57	54	45	33	21
	Средний балл	1,42	1,42	1,35	1,12	0.82	0.52
Контрольная гру пла	Общая сумма баллов	60	60	58	53	49	38
	Средний балл	1.50	1.50	1,45	1,32	1,22	0,95

Таблица 4.
Уменьшение воспалительного отека барабанной перепонки в исследуемой и в контрольной группах

		1 -ый день	2-ой день	3-ий день	4-ый день	5-ый день	6-ой день
Исследуемая группа	Общая сумма баллов	123	I 14	90	78	57	30
	Средний балл	З.07	2,85	2.25	1,95	1.42	0.75
Контрольная гру р па	Общая сумма баллов	120	158	113	99	81	62
	Средний балл	3,00	2,95	2.82	2,47	2,02	1,55

Таблица 5.
Уменьшение боли в слуховом проходе при наружном отите в исследуемой и контрольной группах

		1 -ый день	2-ой день	3-ий день	4-ый день	5-ый день	6-ой день
Исследуемая группа	Общая сумма баллон	120	117	108	90	69	54
	Средний балл	3.00	2,92	2,70	2,25	1.72	1,35
Контрольная группа	Обшая сумма баллов	120	120	156	107	97	89
	Средний балл	3,00	3,00	2,90	2,67	2,42	2,22

Таблица 6.
Восстановление слуховой функции в исследуемой и контрольной группах при остром среднем отите
(Исследование шепотной речью)

	1 -ый лень	2-ой день	3-ий день	4- ы и день	5-ый день	6-ой лень
Исследуемая группа (сред, расстояние в м.)	4,80 м	4.80 м	4.87 м	5,02 м	5,17 м	5,32 м
Контрольная группа (сред, расстояние в м.)	4,87 м	4.87 м	4,87 м	4,95 м	4,95 м	5,10 м

Заключение

Полученные нами данные подтвердили высокую лечебную эффективность препарата Отофа при остром среднем и наружном отите. Препарат отличается безопасностью и хорошей переносимости При проведении исследования не зарегистрированы какие-либо нежелательные побочные действия препарата.

Препарат Отофа может быть рекомендован для. широкого применения в оториноларингологии при лечении больных с воспалительными процессами в наружном слуховом проходе, а также при гноетечении из уха при перфоративных стадиях острого среднего отита.

ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю.Б. Шатунов С.М. Антибактериальная терапия 2001.-С. 260-264.
2. Дворецкий Л.И. Яковлев С.В. Ошибки антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике // Инфекции и антимикробная терапия.-200 ТЗ.--№2.-С 49-54.
3. Лучихин Л.А. Магомедов М.М. Горбачева В.А. Эффектив ность ушных капель отофа и полидекса при лечении воспалительных заболеваний уха // Вести. оторинолар.1999-№4 .-С. 130-132.
4. Кунельская В.Я. Новые подходы к терапии грибкового оти- та // Там же.-2004.-№2.-С. 46-48.
5. Хоменко А.И. Шадурская С.К. Антибиотики: химиотера пия инфекционных заболеваний.-2002.-С. 100-103.