Опубликовано в журнале:
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА, 4, 2007

Воспалительные заболевания нижних отделов половой системы женщины вне и во время беременности

И.С. СИДОРОВА, Н.А. ШЕШУКОВА

Inflammatory diseases of the lower female genital system

I.S. SIDOROVA, N.A. SHESHUKOVA

Кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного профессионального обучения врачей (зав. - член-корр. РАМН проф. И.С. Сидорова) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Значительную долю среди инфекционных заболеваний органов малого таза, которые стабильно лидируют в структуре всей гинекологической патологии, занимают воспалительные процессы нижних отделов половой системы женщины. Наиболее часто встречаются три основные формы заболевания (неспецифический кольпит, бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз), общим для которых является наличие дисбиотических нарушений, создающих оптимальные условия для резкого увеличения условно-патогенной флоры, которая и становится основным патогенным фактором в их развитии.

На долю неспецифического кольпита приходится около ⅓ всех инфекционно-воспалительных процессов влагалища. Снижение местной иммунной реактивности и колонизационной резистентности влагалища способствует активации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и развитию стойкого и продолжительного воспалительного процесса.

Бактериальный вагиноз характеризуется резким снижением или даже отсутствием лактофлоры и заменой ее на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднерелл, концентрации которых превышают допустимые нормы.

За последние 10 лет число случаев вагинального кандидоза увеличилось почти вдвое и составляет 30- 45% среди воспалительных заболеваний влагалища и вульвы. Это одна из важных медицинских проблем, так как вагинальный кандидоз оказывает значительное влияние на здоровье огромного числа женщин, в том числе и на их психоэмоциальную сферу.

Значение вагинального кандидоза как проблемы обусловлено следующим:

интестинальная и вагинальная колонизация условно-патогенными грибами может иметь так называемый "физиологический характер";

клиническая картина вагинального кандидоза, вызванная Candida не-ablicans видами, протекает нетипично, что затрудняет своевременную диагностику и лечение;

высокая частота сочетания моноинфекции кандидоза с другой инфекционной патологией влагалища снижает эффективность лечения и повышает частоту рецидивов заболевания;

наличие иммунологических связей между дрожжевыми грибами и организмом хозяина определяет успешность терапии хронической инфекции, вызванной грибами рода Candida.

Особую значимость вагинальный кандидоз приобретает во время беременности в связи со значительной распространенностью данного заболевания в этот период жизни женщины. Так, кандидоз во время беременности встречается в среднем у 30-35% женщин, а в отдельной группе пациенток с эндокринной патологией этот показатель увеличивается до 60%. Число случаев инфекционно-воспалительных поражений у новорожденных, обусловленных грибами рода Candida, составляет 15-25%.

Таким образом, с учетом высокой медико-социальной значимости вагинальный кандидоз представляет собой особую, требующую отдельного рассмотрения форму инфекционного процесса гениталий.

На определенном этапе жизни большинство женщин инфицируются грибами рода Candida, причем 20% пациенток являются бессимптомными кандидо-носителями. 75% женщин хотя бы один раз имели один эпизод вагинального кандидоза, а каждая вторая пациентка имеет таких эпизодов два и более. У 5% женщин кандидоз постоянно рецидивирует [1].

Наиболее часто в гинекологической практике возбудителями кандидоза являются Candida ablicans, что обусловлено высокой патогенностью этого вида гриба. Среди других возбудителей следует отметить C. glabrata, C. krusei, C.norvegensis, C. tropicalis и др.

Наиболее часто дрожжевые грибы попадают во влагалище из кишечника, где их росту и размножению препятствуют лактобактерии. Не исключается возможность проникновения грибов при половом контакте, однако этот путь передачи не является основным. Ведущим и наиболее значимым фактором риска развития вагинального кандидоза являются различного рода иммунодефицитные состояния, обусловленные не только соматической патологией организма женщины (гипотиреоз, сахарный диабет, хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания и пр.), но и длительным применением лекарственных препаратов (антибиотики, гормоны).

Первым этапом развития кандидоинфекции является адгезия гриба к слизистой влагалища. При функционально полноценном эпителии и нормальном вагинальном микробиоценозе клетки Candida отторгаются вместе с клетками эпителия при физиологическом слущивании поверхностных слоев. Для того, чтобы началась колонизация необходима стойкая и выраженная адгезия, что возможно вследствие действия определенных факторов, способствующих нарушению целостности слизистой, разрыхлению поверхностных ее слоев, изменению рН вагинальной среды. Нарушение местных иммунных защитных механизмов и избавление от конкурирующей микрофлоры приводит к инвазии грибов в многослойный плоский эпителий: поверхностной - с сохранившимся эпителиальным покровом и более глубокой - с нарушением целостности эпителиального покрова и базальной мембраны. В результате действия литических ферментов, продуцируемых клетками Candida, на белки эпителия происходит пенетрация грибов в эпителиоциты и внедрение их в глубокие слои эпителия до 4-6 слоев с формированием вокруг гриба фагосомы, защищающей его от лекарственных средств [1].

Candida spp. - это диморфные грибы, которые существуют в двух формах: в виде почкующихся клеток и псевдомицелия. Почкующиеся клетки - это инфекционная форма гриба. Псевдомицелий - это та форма, в которой гриб существует в тканях.

Клинические проявления острого кандидоза характеризуются выраженным зудом и жжением во влагалище и вульве, интенсивными выделениями из половых путей, диспареунией; pН вагинальной среды может быть нормальным или повышенным (4,5-6,7).

У части женщин кандидоз принимает рецидивирующее течение. Клиническая картина хронического рецидивирующего кандидоза не столь выраженная - это достаточно интенсивное жжение в нижних отделах влагалища и менее интенсивный зуд и выделения. Хронический рецидивирующий кандидоз может быть наследственно обусловленным и часто является признаком тяжелой соматической патологии (злокачественное новообразование, патология щитовидной железы, сахарный диабет) и возникает на фоне выраженного иммунодефицита. Инвазивные свойства псевдомицелия нередко появляются вследствие его трансформации, связанной с повышенным содержанием PGE₂, что индуцируется JgE.

Самодиагностика вагинального кандидоза не только ненадежна, но и опасна, поскольку приводит к широкому использованию местных антимикотических средств. Наиболее простым и доступным методом диагностики остается микроскопическое исследование вагинального отделяемого в окрашенных и нативных препаратах. Метод позволяет определить наличие гриба, его мицелия или спор, а также оценить характер сопутствующей микрофлоры.

Культуральное исследование позволяет определить видовую и родовую специфичность грибов, а также их чувствительность к антимикотикам, что является особенно важным в случае хронического рецидивирующего кандидоза.

Терапия вагинального кандидоза (способ введения лекарственных препаратов, их дозировка и длительность лечения) зависит не только от клинической формы заболевания, но и от состояния макроорганизма женщины.

Диапазон антимикотических средств достаточно широк и представлен следующими основными группами препаратов:

1-я группа - полиены (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В);

2-я группа - имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, бифоконазол, омоконазол, гинезол и др.)

3-я группа - триазолы (флуконазол, итраконазол);

4-я группа - комбинированные препараты (тержинан, пимафукорт, клион-Д)

Следует отметить новый антимикотик - сертаконазол, который представляет собой производное имидазола и бензотиофена. Азоловая структура, входящая в состав препарата, препятствует синтезу эргостерина, который является основным компонентом клеточной мембраны грибов. Бензотиофен способствует разрыву плазматической мембраны клетки гриба и, тем самым, оказывает фунгицидное действие. Кроме того, сертаконазол оказывает влияние на неспецифическую флору влагалища, что позволяет одновременно корригировать нередко сопутствующие кандидозу дисбиотические нарушения. Сертаконазол назначается интравагинально однократно 300 мг (1 свеча). При необходимости лечение повторяют через 7 дней [2].

Для лечения острого кандидоза (особенно впервые возникшего эпизода), как правило, достаточным является назначение препаратов для местного применения. Эффективность лекарственных средств, содержащих имидазол, одинакова (75-85%), поэтому выбор препарата осуществляется согласно предпочтению врача или больного. Возможно применение лекарственных средств, оказывающих системное влияние на организм короткими курсами (итраконазол - 400 мг/сут, флуконазол - 150 мг однократно).

Лечение хронического кандидоза обязательно комбинированное. В первую очередь следует назначать терапию системными препаратами по удлиненной терапевтической схеме:

флуконазол 150 мг 3 раза в день в течение 3 дней;

итраконазол 200 мг в день в течение 3-7 дней;

кетоконазол 400 мг в день в течение 5 дней. Для местного лечения целесообразно применять комбинированные препараты или препараты, содержащие имидазол.

В случае, когда имеет место сочетание кандидоза с другими дисбиотическими нарушениями влагалища или, когда нельзя исключить их сочетание, а лечение в силу выраженности клинических симптомов следует начинать, препаратом первого выбора являются вагинальные таблетки тержинана. Этот препарат отличается наиболее полноценным составом, поэтому имеет неоспоримые преимущества по сравнению с другими комбинированными препаратами. Помимо антимикотического действия, тержинан оказывает влияние на анаэробные микроорганизмы, которые являются наиболее вирулентными, а также на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий. Наличие микродозы преднизолона в составе препарата позволяет быстро купировать острые симптомы воспаления, а эксципиент (масло гвоздики и герани) активирует репаративные процессы в эпителии влагалища. Препарат назначается по 1 вагинальной таблетке (предварительно смоченной в воде в течение 20-30 с) глубоко в задний свод влагалища на ночь. Курс лечения в среднем составляет 6-10 дней, при необходимости может быть увеличен до 20 дней. Препарат хорошо переносится, не имеет побочных эффектов и противопоказаний. Может применяться во время менструации.

Следующим этапом лечения хронического кандидоза является применение системных препаратов короткими курсами на протяжении 6 мес для профилактики рецидивов заболевания:

флуконазол 100 мг еженедельно в течение 6 мес;

кетоконазол 100 мг еженедельно в течение 6 мес;

итраконазол 400 мг ежемесячно в течение 6 мес;

клотримазол 500 мг еженедельно в течение 6 мес.

Во время лечения необходим мониторинг печеночных тестов и лейкоцитарной формулы.

Применение иммуностимуляторов требует не только серьезных оснований (лабораторной диагностики иммунных нарушений), но и индивидуального подбора препарата in vitro. В случае, когда это невозможно, следует назначать препараты с учетом знания механизма их действия, но в любом случае это должны быть стабильные нарушения иммунной системы. В гинекологической практике наиболее широко используются три группы препаратов: 1) интерфероны: интерферон б2 (виферон) - вагинальные или ректальные суппозитории 150 000, 500 000, 1 000000 МЕ; 2) индукторы синтеза интерферонов: неовир, метилглукамина акридонацетат (2 мл через день, 5- 10 инъекций); тилорон, лавомакс (250 мг/сут 5-10 дней); 3) препараты синтетического происхождения: ликопид (10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней), полиоксидоний 6-12 мг подкожно или внутримышечно 1 раз в 3 дня, 5-10 инъекций.

Во время беременности создаются особые иммунологические условия, обеспечивающие состояние частичного временного иммунодефицита:

изменяется соотношение субпопуляций Т-хелперов в сторону цитотоксических клеток;

угнетается фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов, что усиливает восприимчивость организма беременной к инфекции;

эстрогены усиливают образование гликогена в эпителиоцитах влагалища и адгезию к ним грибов;

высокий уровень прогестерона угнетает пролиaеративную активность лимфоцитов в крови, усиливая супрессорную активность Т-клеток.

Все эти факторы способствуют увеличению частоты вагинального кандидоза во время беременности [3, 4].

Натамицин - препарат, разрешенный для применения во время беременности и лактации. Оказывает фунгицидный эффект при отсутствии системного действия на организм, клиническая эффективность - 85-95%. Назначается по 100 мг на ночь в течение 6-9 дней.

Во время беременности и лактации (в связи с отсутствием системного влияния на организм) для лечения вагинального кандидоза, в том числе при его сочетании с другими неспецифическими воспалительными процессами во влагалище, высокоэффективен тержинан, который назначается c конца I триместра беременности - по 1 вагинальной таблетке в задний свод влагалища на ночь в течение 10-20 дней. Применение тержинана во время беременности позволяет в ряде случаев избежать назначения антибактериальных препаратов, которые могут быть небезопасными для развития и роста плода.

В заключение мы считаем целесообразным сформулировать основные принципы лечения вагинального кандидоза:

1. Заболевание следует классифицировать с указанием соответствующего возбудителя.
2. При рецидивах хронического вагинального кандидоза требуется культуральное исследование на соответствующих питательных средах с определением чувствительности к антимикотикам.
3. Следует учитывать стадию колонизации и клиническую форму заболевания.
4. Необходимо соблюдать длительность лечения и оптимальному дозировку применяемых препаратов и с помощью такого способа избегать развития устойчивости грибов к антимикотикам.
5. Лечение должно быть этапным и комплексным.
6. Следует расширять показания к назначению комбинированных препаратов (тержинан), составляющие которых действуют одновременно и комплексно, что обеспечивает необходимый терапевтический эффект, особенно при сочетании инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища.

ЛИТЕРАТУРА
1. Вагинальный кандидоз. Под ред. проф. В.Н. Прилепской. М 1997; 39.
2. Подзолкова Н.М., Никитина Т.И. Новый противогрибковый препарат "Залаин" для лечения острого вульвовагинального кандидоза. Гинекология 2006; 8: 3: 37-39.
3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. М 2001; 230.
4. Simoes J.A., Girado P.C. Prevalence of cervicovaginal infections during gestation and accuracy of clinical diagnosis. Infect Dis Obstet Gynec 1998; 6: 3: 129-133.