Опубликовано в журнале:
Российский вестник акушера-гинеколога »» том 6, №5, 2006, стр.66-68.

Эффективность монотерапии бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза тержинаном — комбинированным местнодействующим препаратом

Е.В. ЛИПОВА, Р.С. ХРЗАЯН

Efficiency of monotherapy for bacterial vaginosis and urogenital candidiasis with the combined topical agent Terginan

E.V. LIPOVA, R.S. KHRZAYAN

Кафедра дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Бактериальный вагиноз (БВ), как известно, представляет собой синдром, характеризующийся количественными и качественными изменениями состава микробиоценоза урогенитального тракта, сопровождающийся в ряде случаев появлением выделений из влагалища с неприятным запахом. Микробный спектр возбудителей БВ отличается полиморфизмом, значительная роль принадлежит неспорогенным, анаэробным микроорганизмам [2, 4]. Установлено, что развитие синдрома БВ связано с формированием микробной ассоциации при ведущей роли анаэробных микроорганизмов. До настоящего времени в литературе дискутируется вопрос: “БВ — это состояние или заболевание?”. В патогенезе БВ существенную роль играет нарушение нейроэндокринной регуляции, в то же время доказана возможность развития заболевания в ответ на экзогенные влияния (массивная антибиотикотерапия, гормональная терапия, стрессы, чрезмерные спринцевания влагалища и т.д.), также не исключается вероятность полового пути передачи заболевания. Очевидно, что стандарты терапии БВ должны коррелировать с выявленными патогенетическими предпосылками и этиологической структурой синдрома.

По данным различных авторов, диапазон колебаний показателей заболеваемости БВ составляет от 4% до 61% [5, 6, 7], что ставит под сомнение качество диагностических мероприятий при верификации диагноза БВ. Не вызывает сомнений факт диагностических ошибок, включающих как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты исследований. По современным представлениям диагностика БВ основывается на клинико-лабораторных сопоставлениях, включающих следующие признаки: гомогенные, сероватые выделения из влагалища, в ряде случаев имеющие неприятный запах, положительная проба с 10% раствором КОН, увеличение рН влагалищной среды (более 4,5), обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, более 20% “ключевых клеток”. При наличии трех из четырех перечисленных выше признаков устанавливается диагноз бактериального вагиноза. Однако, по данным разных авторов, приблизительно в половине случаев БВ протекает бессимптомно [3, 8], в 25—30% случаев — в форме смешанной инфекции [9], соответственно клинические проявления заболевания в подобных случаях нетипичны и определяются характером взаимодействия между макро- и микроорганизмом.

В терапии БВ предпочтение отдается местнодействующим средствам [10]. Рекомендуется применение 2% крема клиндамицин, 0,75% геля метронидазола. При безуспешности лечения местнодействующими препаратами применяют одно из средств системного действия: клиндамицин, метронидазол, тинидазол, орнидазол, относящихся к группе 5-нитроимидазолов и воздействующих преимущественно на анаэробных возбудителей.

Выделение смешанной аэробно-анаэробной микробиоты урогенитального тракта, ассоциированной с БВ, вызывает необходимость применения комбинированных препаратов, подавляющих избыточный рост как анаэробных, так и аэробных микроорганизмов. К таким препаратам относится тержинан (“Bouchara-Recordati”, Франция), в состав которого входят тернидазол, который воздействует на анаэробы, неомицина сульфат — на грамположительные и грамотрицательные аэробные бактерии, нистатин — на дрожжевые грибы Candida spp., преднизолон, оказывающий противовоспалительное действие, масло гвоздики и герани, улучшающие трофику тканей. Учитывая широкий спектр разнообразных микроорганизмов, ассоциированных с БВ, считаем целесообразным применение комбинированных препаратов местного действия для лечения БВ, представителем которых является тержинан.

Целью исследования явилось изучение клинической эффективности комбинированного препарата местного действия тержинана (“Bouchara-Recordati”, Франция) в лечении бактериального вагиноза и сочетания бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза, разработка оптимальных схем местной терапии.

Обследованы 84 женщины с верифицированным диагнозом бактериальный вагиноз, обратившиеся с целью лечения и/или профилактического осмотра в Венера-Центр, кожно-венерологического диспансера Москвы.

В работе были использованы бактериоскопический и бактериологический методы исследования: исследование мазков, окрашенных по Граму, культуральное исследование — посев на 5% кровяной агар, среды Эндо, посев на жидкие и твердые питательные среды Сабуро с количественной характеристикой и видовой идентификацией; ПЦР и ПИФ — для выявления Chlamydia trachomatis.

В группу исследования были включены 84 женщины с верифицированным диагнозом бактериальный вагиноз, средний возраст составил 24,9 года. Заболевание встречалось практически с одинаковой частотой как в группе женщин, имеющих постоянного полового партнера (n=45; 53,6%), так и среди женщин, имеющих случайные половые контакты (n=39; 46,4%). У 61 (72,6%) пациентки с давностью заболевания более года и рецидивами после лечения были выявлены сопутствующие заболевания, из них у 15 (17,9%) дисфункция яичников, у 12 (14,3%) — хронические инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы, у 18 (21,4%) — хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. 7 (8,3%) пациенток применяли внутриматочную контрацепцию и гормональную заместительную терапию, 9 (10,7%) — получали массивную антибиотикотерапию.

При первичном обращении разнообразные жалобы самостоятельно предъявляли 45 (53,6%) женщин, у 23 (27,4%) только при активном опросе удавалось выяснить наличие жалоб, 16 (19,0%) женщин не испытывали дискомфорта со стороны урогенитального тракта и обратились с целью профилактического осмотра. Соответственно 39 (46,4%) пациенток не считали себя больными и расценивали свое состояние как вариант нормы. Данное наблюдение доказывает необходимость активного выяснения жалоб с целью повышения эффективности клинической диагностики.

Клинические объективные симптомы воспаления разной степени выраженности обнаружены у 26 (31,0%) женщин, у 58 (69%) объективные признаки воспаления отсутствовали или были незначительными (см. рисунок).

Среди обследованных женщин 70 (83,3 %) отмечали выделения из влагалища, из них 23 (27,4%) пациентки расценивали последние как вариант физиологической нормы. У 14 (16,7%) выделения отсутствовали; подавляющее большинство пациенток (76,2%, n=64) обращали внимание на неприятный запах выделений, появляющийся или усиливающийся во время menses. Почти 1/3 обследованных беспокоил дискомфорт в области влагалища и преддверия влагалища; почти у 1/5 пациенток выявлены дизурические явления, у небольшой части больных — дискомфорт в области ампулы прямой кишки. Таким образом, в большинстве случаев женщин беспокоили выделения из влагалища с неприятным запахом, чувство дискомфорта в области преддверия влагалища и влагалища (76,2, 55,9, 51,2% соответственно).

Во всех случаях диагноз БВ был верифицирован согласно критериям R. Amsel и соавт. (1983). Нами проведен анализ частоты распространенности критериев БВ. Наиболее часто выявляются повышение рН влагалищной среды свыше 4,5 (86,9%), патологические выделения из влагалища (55,9%), положительная проба с 10% раствором КОН (78,8%), наличие “ключевых клеток” (>20%) в мазках, окрашенных по Граму (74,4%).

До настоящего времени традиционно для обнаружения “ключевых клеток” исследуют отделяемое влагалища [1—3]. На основании проведенных нами исследований было установлено, что у 22,6% (19) женщин с БВ “ключевые клетки” не обнаруживаются в отделяемом влагалища, а выявляются в других локусах (уретра, цервикальный канал, ампула прямой кишки), в 65,5% (55) случаев “ключевые клетки” идентифицируются одновременно в двух или трех очагах, что свидетельствует об инфицировании последних и необходимости индивидуального выбора терапии с учетом топики поражения.

До лечения в посевах на селективные питательные среды для выращивания лактобактерий (MRS) ни в одном случае не было получено роста культуры. В посевах на 5% кровяной агар и среду Эндо в большинстве случаев был получен рост факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов: Staphylococcus epidermidis у 39 (46,4%) больных, Staphylococcus aureus у 16 (19,0%), Escherichia coli — у 19 (22,6%), Bacteroides spp. у 56 (66,6%), Streptococcus spp. у 28 (33,3%), Candida spp. у 28 (33,3%), Pseudomonas aeruginosa у 14 (16,7%). Интенсивное размножение микроорганизмов, в норме присутствующих в урогенитальном тракте женщин, свидетельствует о нарушении количественных соотношений в популяции, развитии дисбактериоза, что безусловно нужно учитывать при выборе терапии. Обращает на себя внимание то, что у каждой третьей женщины (33,3%) бактериальный вагиноз протекал как смешанная инфекция и ассоциировался с урогенитальным кандидозом, что было установлено на основании клинико-лабораторных исследований. В подобных случаях, как известно, показано одновременное назначение антибактериальных и противогрибковых препаратов. Выделение в диагностически значимых титрах Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. требует, как правило, назначения антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Рисунок. Выраженность субъективных и объективных клинических симптомов бактериального вагиноза у обследованных больных.

Таким образом, полимикробная структура возбудителей БВ, ассоциированного в ряде случаев не только с облигатно-аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами, но и с дрожжевыми грибами рода Candida, объясняет целесообразность его лечения комплексными препаратами местного действия, представителем которых является тержинан.

C целью изучения эффективности применения тержинана в качестве монотерапии для местного лечения БВ без кандидоза и БВ, протекающего в сочетании с урогенитальным кандидозом (УГК), все пациентки были разделаны на две группы: 1-я группа — 56 больных с верифицированным диагнозом БВ; 2-я группа — 28 больных со смешанной инфекцией (БВ и УГК). В пределах 1-й группы были выделены две подгруппы. 1-я подгруппа — 36 женщин получали местное лечение тержинаном в виде монотерапии по следующей схеме: после спринцевания влагалища 1,5% раствором перекиси водорода с первого по третий день глубоко во влагалище вводились вагинальные таблетки тержинана 2 раза в день, с четвертого по седьмой день — тержинан вводился один раз — на ночь. 2-я подгруппа — 20 женщин, получали местное лечение по стандартной схеме — 0,075% гелем метрогила в течение 5—7 дней. Все пациентки 1-й группы (56) лечение перенесли удовлетворительно, без побочных эффектов. Определение критериев излеченности во всех группах выполнялось сразу после лечения, через 7—10 дней после окончания терапии. Клинико-этиологическое излечение в 1-й подгруппе (36) больных достигнуто в 94,4%, во 2-й (20) — в 85,0%. У 2 (10,0%) женщин 2-й подгруппы через 5 дней после окончания лечения 0,075% гелем метрогила обнаружены клинические признаки урогенитального кандидоза, что потребовало дополнительного назначения противогрибковых препаратов.

В пределах 2-й группы (28 пациенток с уточненным диагнозом бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза) также были выделены две подгруппы: 3-я подгруппа — 14 пациенток, получавших тержинан по приведенной выше схеме в виде монотерпии, и 4-я подгруппа — 14 пациенток, получавших тержинан в комбинации с флуконазолом в дозе 150 мг по стандартной схеме лечения острого урогенитального кандидоза. В процессе терапии больных 2-й группы побочных явлений не обнаружено. Клинико-этиологическое излечение у пациенток 3-й подгруппы составило 85,7% (12), у пациенток 4-й подгруппы — 92,8% (13), статистически достоверной разницы между подгруппами не выявлено.

Результаты культуральных исследований позволили обнаружить следующую закономерность: при обнаружении I—III степени роста колоний до лечения результаты культурального исследованиия после лечения практически не изменялись. В то же время при выявлении IV степени роста до лечения, после лечения регистрировалась I—II степень обсемененности, что позволяет сделать предположение о том, что тержинан воздействует только на избыточно размножающуюся микробиоту.

Таким образом, на основании результатов клинико-лабораторных исследований сделаны следующие выводы:

1. установлена высокая клиническая эффективность лечения БВ тержинаном (94,4%), что объясняется наличием в его составе активных субстанций, воздействующих практически на весь спектр микроорганизмов, ассоциированных с БВ;

2. клиническая эффективность тержинана при лечении смешанной формы БВ, протекающего в сочетании с УГК, составляет 85,7% и не требует дополнительного назначения противогрибковых препаратов в связи с достаточным содержанием нистатина (100 мг) в составе данного комплексного препарата;

3. тержинан оказывает подавляющее воздействие только на избыточно размножающуюся микробиоту, не нарушая количественного и качественного состава нормобиоты в целом, что позволяет применять препарат без назначения эубиотиков.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1997; 24.
2. Анкирская А.С. Рос мед журн 1997; 4: 24—28.
3. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Рос мед журн 1998; 5: 276—284.
4. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. М: Медицинская книга—Нижний Новгород: НГМА 2003; 336.
5. Кира Е.Ф. Акуш и гин 1994; 2: 32—35.
6. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: Учебное пособие. М: ВУНМЦ МЗ РФ 1999; 80.
7. Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М. и др. Бактериальный вагиноз: Пособие для врачей. М 2002; 58.
8. Липова Е.В. Урогенитальные инфекции женщин: методологические, клинико-лабораторные подходы к диагностике и терапии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2004; 48.
9. Макарова Л.Н. Микробиологическая диагностика гарднереллеза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 2000; 24.
10. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи: Протоколы ведения больных: Лекарственные средства. М 2003; 447.

Тержинан -