Опубликовано в "Трудный пациент" № 9, ТОМ 4,2006

Клиника, диагностика, лечение вульвитов у женщин с сахарным диабетом в период пери- и постменопаузы

О.Р. Григорян ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

---

В настоящее время сахарный диабет (СД) является одним из приорететных направлений современной эндокринологии, а численность больных данным заболеванием составляет 177 млн человек [1, 3]. Причем основная часть больных (90 %) - это пациенты с СД 2 типа. Немногим менее чем за 20 лет число лиц, страдающих этим заболеванием, в мире увеличилось в 6 раз. Согласно прогнозам при сохранении таких темпов роста к 2010 г. численность таких больных на планете достигнет 221 млн человек, а к 2025 г. СД предположительно будут иметь уже более 300 млн человек. Это означает, что к 2025 г. распространенность СД в экономически развитых странах составит 7,6 %, в развивающихся - 4,9 % [2, 4].

В связи с тем что СД 2 типа часто не диагностируется в течение длительного времени, предполагается, что его фактическая распространенность в два-три раза превышает регистрируемую. В исследовании Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study (Aus Diab) показано, что на каждый диагностированный случай СД 2 типа приходится один недиагностированный. Третье национальное исследование здоровья и питания (NHANES III), проведенное в США, также выявило высокий уровень распространенности недиагностированного СД 2 типа среди населения - в среднем он составляет 2,7 %, а среди мужчин и женщин в возрасте 50-59 лет - 3,3 % и 5,8 % соответственно [4-6].

Одним из ранних и первых признаков нарушений углеводного обмена у женщин старшей возрастной группы являются жалобы на так называемый диабетический вульвит - ранний маркёр верификации и декомпенсации нарушений углеводного обмена [7].

Под диабетическим вульвитом (ДВ) принято понимать острое или хроническое воспаление слизистой преддверия влагалища, вульвы, а также наружных половых органов, связанное с декомпенсацией углеводного обмена и проявляющееся на фоне атрофических изменений слизистой урогенитального тракта, связанных с длительным эстрогенодефицитом (О.Р. Григорян, 2004). Важно отметить, что не всегда эстрогенодефициту принадлежит главенствующая роль. Чаще всего для развития данного заболевания достаточно лишь внезапного или длительного повышения уровня сахара в крови.

ДВ может быть острым и хроническим; неосложнённым и осложнённым (эрозивный, язвенный, язвенно-некротический). Для него характерны все 5 классических признаков воспаления: гиперемия, отёчность, боль, локальное повышение температуры окружающих тканей, нарушение функции (диспареуния, частое мочеиспускание и т. д.) [9, 10].

Основными методами объективной диагностики являются: общий осмотр, цитологическое исследование, определение рН влагалищного содержимого, расширенное кольпоскопическое исследование (Ж.Т. Есефидзе, 2001), микробиологическое исследование [8].

Цель исследования - определить зависимость уровня рН, зрелости влагалищного эпителия, индекса вагинального здоровья от длительности основного заболевания у женщин с нарушениями углеводного обмена в период пери- и постменопаузы. Оценить клиническую эффективность препарата "Сафорель" (Франция) в лечении "диабетического вульвита" у данной категории больных.

Материалы и методы исследования

За период 1997-2006 гг. в клинике ГУ ЭНЦ РАМН (дир. - академик РАН и РАМН И.И. Дедов) было обследовано 1352 женщины с нарушениями углеводного обмена, находящиеся в фазе пери- и постменопаузы и давшие согласие на участие в исследовании. Возраст пациенток составил от 40 до 65 лет (средний возраст - 54,3 ± 7,8 лет). В фазе перименопаузы находились 636 (47,1 %) пациенток (средний возраст - 48,7 ± 4,5 лет); в фазе постменопаузы - 716 (52,9 %) женщин в возрасте 55-58 лет (средний возраст - 58,2 ± 3,7 лет). СД 1 типа страдали 451 (33,3 %) женщина. Из них 296 (66 %) пациенток находились в фазе перименопаузы; а 155 (44,0 %) - в постменопаузальной фазе. СД 2 типа был верифицирован у 620 (45,8 %) женщин. В фазе перименопаузы находились 274 (44 %) женщины; в фазе постменопаузы - 346 (66 %) пациенток. НТГ была выявлена у 281 (20,8 %) женщины. Из них 136 (48,3 %) пациенток находились в фазе перименопаузы, а 145 (51,7 %) - в постменопаузальной фазе.

У всех больных изучалась вагинальная микробиология с предварительным исключением ИППП; кольпоцитологические методы: определение зрелости вагинального эпителия, подсчёт индекса вагинального здоровья, изучение вагинального микроценоза (Ж.Т. Есефидзе, 2001).

Пятнадцати женщинам в фазе постменопаузы и диагностированным острым диабетическим вульвитом помимо строгой компенсации уровня гликемии в течение суток было предложено лечение препаратом "Сафорель" (Франция) два раза в день.

Пятнадцати женщинам группы контроля с целью лечения диабетического вульвита была предложена только строгая компенсация основного заболевания и традиционные мылосодержащие средства для интимной гигиены.

Результаты исследования

При обследовании 214 пациенток с СД 1 типа в возрасте 56,3 ± 10,7 лет и 356 женщин с СД 2 типа в возрасте 52,6 ± 8,9 лет жалобы на сухость, зуд и жжение во влагалище предъявляли 209 (97,6 %) и 341 (95,7 %) пациентка соответственно. На диспареунию жаловались 198 (92,5 %) женщин с СД 1 типа и 314 (88,2 %) пациенток с СД 2 типа; на рецидивирующие выделения из наружных половых органов (не кровянистого характера) - 143 (66,8 %) и 186 (52,2 %) женщин соответственно. Опущение стенок влагалища 0-II степени выявлялось у 21 (9,8 %) женщины с СД 1 типа и у 286 (80,3 %) пациенток с СД 2 типа.

Зависимость уровня рН, зрелости влагалищного эпителия, индекса вагинального здоровья от длительности основного заболевания у женщин с СД 1 и 2 типа представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Зависимость уровня рН, зрелости влагалищного эпителия, индекса вагинального здоровья от длительности основного заболевания у женщин с СД 1 типа

Длительность СД, лет (n = 214)	Уровень рН		Значение зрелости влагалищного эпителия		Индекс вагинального здоровья, баллы
	Пременопауза	Постменопауза	Пременопауза	Постменопауза	Пременопауза	Постменопауза
1гр.:до 24,9 лет (n - 67)	5,8-6,5	6,9-7,6	50-60	40-50	3-4	2-3
II гр.: 25-39,9 лет (n-86)	6,8-7,8	7,8-8,8	35-45	30-35	2*	1-2
III гр.: более 40 лет (n = 61)	8,0-9,0	>9	25-30	<25	1-2**	<1

Примечание: ^*р < 0,01 по сравнению с группой I; ^**р < 0,001 по сравнению с группой I (критерий Ньюмена-Кейлса).

Таблица 2. Зависимость уровня рН, зрелости влагалищного эпителия, индекса вагинального здоровья от длительности основного заболевания у женщин с СД 2 типа

Длительность СД, лет (n=356)	Уровень рН		Значение зрелоcти влагалищного эпителия		Индекс влагалищного здоровья, 6аллы
	Пременопауза	Постменопауза	Пременопауза	Постменопауза	Пременопауза	Постменопауза
I гр.: до 4,9 лет (n = 214)	3,9-4,8	3,7-4,7	60-65	45-35	4-5	2-3
II гр.: 5-9,9 лет (n = 96)	5,4-5,9*	5,8-6,1*	55-45*	35-30*	3**	1-2**
III гр.: более 10 лет (n = 46)	6,0-6,8*	7,0-7,8*	35-45*	<25*	1-2***	<1**

Примечание: ^*р < 0,05 по сравнению с группой I; ^**р < 0,01 по сравнению с группой I; ^***р < 0,001 по сравнению с группой I (критерий Ньюмена-Кейлса).

Анализируя данные, представленные в табл. 1-3, были выявлены прямые корреляционные зависимости между длительностью СД и рН влагалищного содержимого (г = 0,45; г = 0,48 соответственно, р < 0,01); а также обратная корреляционная зависимость между длительностью СД и значениями зрелости влагалищного эпителия; а также индекс вагинального здоровья в обеих группах женщин (г = - 0,58, р < 0,01; г = - 0,49, р < 0,01).

Та же тенденция выявлялась и при сравнительном анализе уровня компенсации СД с вышеперечисленными показателями. Так, у женщин с уровнем HbAlc < 7,5 % рН составил 4,1-4,6; а при HbAlc > 9 % рН - 7,8-8,9 (р < 0,001).

Сравнительный анализ рН, зрелости влагалищного эпителия, индекса вагинального здоровья в зависимости от уровня HbAlc в изученных группах женщин представлен в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительный анализ вышеперечисленных показателей в зависимости от уровня HbAlc в изученных группах женщин

Уровень HbAlc % (n = 570)	Уровень рН	Значение зрелости влагалищного эпителия	Индекс вагинального здоровья, баллы
I гр.: менее 7,5 (n = 214)	4,1-4,6	40-50	3-4
II гр.: 7,5-9 (n = 203)	6,2-7,6**	30-40**	1-2**
III гр.: от 9 и выше (n = 131)	7,8-8,9*	25-30**	< 1***

Примечание: ^*р < 0,05 по сравнению с группой I; ^**р < 0,01 по сравнению с группой I; ^***р < 0,001 по сравнению с группой I (критерий Ньюмена-Кейлса).

Анализируя данные микробиологической диагностики в группе женщин с клиническими проявлениями атрофического вагинита, было выявлено, что из 570 женщин "условно нормоценоз" (Ж.Т. Есифидзе, 2001) имели лишь 112 (19,6 %) пациенток с СД (для здоровых - 43 %). Бактериальный вагиноз - 62 (10,8 %) пациентки (для здоровых - 15 %); а атрофический кольпит - 228 (40 %) женщин (для здоровых - 1 %).

В связи с жалобами больных на зуд и жжение в области наружных половых органов в сочетании со специфическими клиническими проявлениями со стороны урогенитального тракта, мы использовали нозологическое понятие "диабетический вульвит", который имел прямую корреляционную зависимость от уровня HbAlc, представленную в табл. 4.

Таблица 4. Зависимость клинических проявлений диабетического вульвита от уровня HbAlc (n = 570)

Уровень HbAlc, %	Количество женщин с признаками диабетического вульвита
	Абсолютное, n	Относительное,%
I гр.: ниже 7,5 (n - 236)	2	0.8
II гр.:от 7,5 до 9 (n = 203)	176*	86,6
III гр.: от 9 и выше (n = 131)	120*	91,6

Примечание: ^*р < 0,001 по сравнению с группой I (критерий хи-квадрат).

Клинически заболевание проявлялось зудом и жжением в области наружных половых органов (95 % пациенток). При гинекологическом исследовании выявлялись: гиперемия (93 %); отёчность (90 %); реже - микроэрозии и трещины (26 % и 41 % соответственно). У 78 % больных ДВ приводил к временному снижению трудоспособности.

Изучение состава микрофлоры у 298 женщин, больных СД и клиническими проявлениями ДВ, выявило, во-первых, отсутствие лактобацилл в 87.6% случаев; во-вторых, обнаружение колоний условно патогенных микроорганизмов, среди которых грамположительные кокки составили 68.6 %; эпидермальный стафилококк в низком титре (8-10³ KOE/ml) - 11 %. Высокий уровень рН (7,8-8,9) выявлялся у 93 % обследуемых женщин, а низкое значение зрелости вагинального эпителия (25-30) - в 89 % случаев. Выраженный лейкоцитоз (количество лейкоцитов во влагалищном содержимом 38,6 ± 10 в поле зрения) определялся у 96,7 % пациенток. Пациенткам с бактериальным вагинозом, с клиническими проявлениями кольпита была назначена этиотропная традиционная местная терапия препаратом Тержинан. Тержинан является оптимальным препаратом для качественной санации влагалища, так как обладает широким спектром противомикробного действия олагодаря его поликомпонентному составу (действие на кокковую флору, простейшие, гарднереллы, трихомонады, микоплазмы, условно патогенную палочковую микрофлору). Кроме того, препарат обладает выраженным противовоспалительным, десенсибилизирующим, противозудным эффектом и при этом не подавляет естественную защитную лактофлору влагалища. Все эти свойства препарата очень подходят для пациентов с СД, поэтому Тержинан был выбран нами как препарат первого выбора для лечения данной группы пациентов.

Как уже было сказано выше, 15 женщинам основной группы с верифицированным острым диабетическим вульвитом помимо строгой компенсации углеводного обмена и санации влагалища для интимной гигиены было предложено моющее средство "Сафорель" (Франция).

Моющий раствор "Сафорель", являясь синдетом (средством, не содержащим мыла), препятствует бактериальной пролиферации, оказывает бактериостатическое воздействие на Pseudomonas aeniginosa, гонококки, стафилококки, Escherichia coli. "Сафорель" также обладает противогрибковыми свойствами.

"Сафорель" применялся два раза в день (утром и вечером) в течение 7 дней. Необходимо отметить, что мягкое моющее средство "Сафорель" применяется для интимной и общей гигиены и содержит в своём составе экстракт репейника, хлорид натрия, гидроксид натрия, каприловыс глицериды и т. д. Данное средство служит для ухода за чувствительной и раздражённой кожей и слизистыми, а также используется как вспомогательное средство при состояниях, сопровождающихся зудом, сухостью кожи и слизистых наружных половых органов. За счёт гипоаллергенной формулы "Сафорель" очищает и успокаивает кожу, снимает раздражение, обладает противозудным действием, подавляет развитие грибковой инфекции, а также не сушит кожу. Данные о влиянии препарата "Сафорель" у женщин основной группы представлены в табл. 5-6.

Таблица 5. Сравнительный анализ вышеперечисленных показателей в зависимости от уровня HbAlc в группе женщин, использующих препарат «Сафорель» два раза в день в течение 7 дней до начала исследования

Уровень HbAlc, % (n - 15)	Уровень рН	Значение зрелости влагалищного эпителия	Индекс вагинального здоровья, баллы
I гр.: ниже 7,5 (n; = 4)	4,1-4,6	40-50	3-4
II гр.: от 7,5 до 9 (n = 8)	6,2-7,6**	30-40**	1-2**
III гр.: от 9 и выше (n = 3)	7,8-8,9*	25-30**	<1***

Примечание: ^*р < 0,05 по сравнению с группой I; ^**р < 0,01 по сравнению с группой 1; ^***р < 0,001 по сравнению с группой I (критерий Ньюмена-Кейлса).

Таблица 6. Сравнительный анализ вышеперечисленных показателей в зависимости от уровня HbAlc в группе женщин, использующих препарат «Сафорель» два раза в день в течение через 7 дней от начала исследования

Уровень HbAlc, % (11=15)	Уровень РН	Значение зрелости влагалищного эпителия	Индекс вагинального здоровья, баллы
I гр.: ниже 7,5 (n = 4)	4,1-4,6	40-50	3-4
II гр.: от 7,5 до 9 (n =8)	4,2-4,6**	40-45**	3-4**
III гр.: от 9 и выше (n = 3)	4,8-4,9*	35-40**	3***

Примечание: ^*р < 0,05 по сравнению с группой I; ^**р < 0,01 по сравнению с группой 1; ^***р < 0,001 по сравнению с группой I (критерий Ньюмена-Кейлса).

Как видно из табл. 5-6, у всех 15 пациенток основной группы (100 %) через 7 дней использования препарата "Сафорель" и местного противовоспалительного лечения (Тержинан) уровень рН снизился в среднем на 30 %; значение зрелости влагалищного эпителия повысилось на 15-25 %; а индекс вагинального здоровья в подгруппах женщин с декомпенсацией основного заболевания увеличился на 40-50 %. У пациенток этой группы значительно уменьшился, вплоть до полного исчезновения, зуд, боль, неприятные ощущения в области вульвы, что положительно отразилось на психологическом состоянии женщин.

В контрольной же группе женщин (без применения препарата "Сафорель" и местного противовоспалительного лечения) изучение состава микрофлоры до и по окончании исследования выявило отсутствие лактобацилл у 93 % пациенток; высокий уровень рН (7,8-8,9) - в 87,6 % случаев; низкое значение зрелости вагинального эпителия (25-30) у 89 % женщин; выраженный лейкоцитоз содержимого влагалища (38,6 ± 10 лейкоцитов в поле зрения) у 96,6 % больных. У 98,7 % женщин с СД 1 типа и 93,4 % пациенток с СД 2 типа выявлена прямая корреляционная зависимость между длительностью СД, степенью компенсации углеводного обмена и рН содержимого влагалища.

Таким образом, специфические клинические проявления со стороны урогенитального тракта у женщин с СД имеют прямую корреляционную зависимость со степенью компенсации углеводного обмена, а ДВ является следствием и ранним маркёром декомпенсации углеводного обмена. В комплексное патогенетическое лечение как острых, так и хронических диабетических вульвитов у пациенток с нарушениями углеводного обмена в пери- и постменопаузе (помимо строгой компенсации углеводного обмена и этиотропного местного лечения кольпитов) необходимо включать мягкое моющее средство "Сафорель" (Франция) с целью нормализации индекса вагинального здоровья и повышения качества жизни пациентки.

Литература

1. Анциферов М.Б., Дорофеева Л.Г. // РМЖ. 2002. Т. 10. № 2. С. 92-94.
2. Арзамасцев А.П., Садчикова Н.О. // Гинекология. 2001. Т. 3. № 5. С. 160-166.
3. Балаболкин М.И., Креминская В.М. // Сахарный диабет. 2001. № 1 (10). С. 41-46.
4. Бугрова С.А. Плохая А.А. Лечение ожирения: современные аспекты // РМЖ. 2001. Т. 9. №24 / http: //www.rmj /rmj/t9/n24/1140/htm
5. Бугрова С.А. Применение сибутрамина (меридиа) в терапии больных сахарным диабетом типа 2 // Сахарный диабет. 2002. № 2. С. 44-46.
6. Бугрова С.А. Эффективность глюкофажа в профилактике сахарного диабета 2 типа // РМЖ. 2003. Т 11. № 27. / http://www.rmi /rmj/t11/п27/1494.htm
7. Григорян О.Р., Анциферов М.Б. Заместительная гормональная терапия у женщин, больных сахарным диабетом, в период пери- и постменопаузы: руководство для врачей. М., 2001. С. 15-16.
8. Есефидзе Ж.Т. Клиника, диагностика и лечение атрофического вагинита в постменопаузе // РМЖ. 2001. Т. 9. № 9. С. 370-374.
9. Мельниченко ГЛ., Беркетова Т.Ю., Блошанская СИ. и др. Эстриолкак средство профилактики и лечения урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузе, страдающих сахарным диабетом // Тезисы докладов 1 Российского диабетологического конгресса. М., 1998. С. 214.
10. AbrairaC. ColwellJ., NutallF. etal. Cardiovascular events and correlates in the Veterans Affairs Diabetes Feasibility Trial //Arch Jntern Med 1997; vol. 157, p. 181 -188.
11. Gilles R. Benign vulvovaginoperineal diseases in genaecologcal clinical practice and effects of twice-daily hygiene with Saforelle. Paris.