Опубликовано в журнале:
Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии »» № 1 март 2006г стр. 12-146

Риск внутрутробного инфицирования плода при дисбиозе влагалища

Н.А. Шешукова к.м.н.
ММА им. Сеченова

Неблагоприятное влияние инфекции на течение беременности, рост и развитие плода общеизвестно. Внутриутробное инфицирование (ВУИ) плода занимает ведущее место среди причин раннего невынашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности.

Считается, что в первые недели беременности преобладают гематогенный и контактный пути инфицирования, в последующем они уступают первенство восходящему распространению инфекции. Микроорганизмы достигают плода, поднимаясь по влагалищу и эндоцервиксу, инфицируют околоплодные оболочки независимо от того, нарушена их целостность или нет. Плод заглатывает зараженную амниотическую жидкость или же инфекция распространяется по околоплодным оболочкам и далее по пуповине к плоду.

Не каждый плод, контактирующий с инфекцией, обязательно инфицируется, кроме того, степень повреждения его бывает разной. Повреждение может быть вызвано микроорганизмами, имеющими определенный тропизм к некоторым тканям, сосудистой недостаточностью, обусловленной воспалением сосудов плода или плаценты, наконец, оно зависит от характера материнской ответной реакции на присутствие в ее крови патогенных микроорганизмов.

Влияние инфекции на плод зависит от срока гестации. Из-за отсутствия сформированного плацентарного барьера в первом триместре представляют опасность любые виды гематогенной и восходящей инфекции. В это время наиболее частыми осложнениями беременности являются самопроизвольный аборт, внутриутробная инфекция и патология развития плода.

Роль инфекции в раннем прерывании беременности очевидна и зависит от пути проникновения инфекции, вовлечения в инфицирование плода и околоплодных оболочек, вида и вирулентности микробов и количества проникших патогенов, продолжительности заболевания матери и прочих факторов.

Особенностью этиологической структуры инфекционных заболеваний в настоящее время являются различные ассоциации - вирусно-бактериальные, вирусно-вирусные и бактериально-бактериальные, что обусловлено в определенной мере особенностями иммунного ответа, при котором невозможна полная элиминация возбудителя из организма.

В качестве основного источника гравидарного воспалительного процесса, развивающегося в первом триместре беременности, чаще всего выступают очаги инфекции, расположенные во влагалище и шейке матки.

Вагинальной микрофлоре как фактору риска долгое время не уделяли должного внимания,однако на сегодняшний день не вызывает сомнения, что среди микробов, проникающих в полость матки из нижерасположенных отделов репродуктивного тракта, явно превалируют условно-патогенные бактерии, а дисбаланс среды влагалища рассматривается как основная причина осложненного течения беременности и внутриутробного инфицирования плода.

Спектр возбудителей: включает многочисленные патогены от таких как стрептококки группы А до условно-патогенных анаэробов, достаточно часто выявляемых во влагалище.

Наиболее распространенным нарушением вагинальной микрофлоры, частота которого у беременных женщин составляет 10-20%, является дисбиоз, характеризующийся резким снижением представителей нормальной микрофлоры и заменой ее на смешанную флору, состоящую из анаэробных условно-патогенных бактерий (Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp. и пр.). Изменяется количественный и качественный состав микрофлоры влагалища и шейки матки как за счет увеличения интенсивности колонизации микроорганизмов, так и за счет повышения частоты их выделения.

Наличие неспецифических воспалительных заболеваний влагалища, и особенно инфекционных процессов в шейке матки (острый или хронический эндоцервицит), является одним из закономерных предрасполагающих факторов для аналогичного воспалительного процесса в эндометрии, который значительно усугубляет вероятность инфицирования плодного пузыря и плода и тем самым служит опосредованной причиной раннего прерывания беременности.

Действие различных инфекционных агентов, а также неблагоприятных факторов различного характера (любые формы кровотечений во время беременности, угроза самопроизвольного аборта, активная половая жизнь и т.д.) приводят к утрате механизмов контроля иммунного ответа и нарушениям в системе местного иммунитета, которому отводится важное место в предупреждении различных заболеваний. Нарушение микробиоценоза половых путей сопровождается дисбалансом в местном иммунном статусе, выражающемся в снижении уровня Jg G и увеличении количества IgA.

Иммунологическая недостаточность ослабляет компенсаторно-защитные механизмы организма в целом, что во многом определяет индивидуальные особенности течения и исход заболевания. Таким образом, создается порочный круг: активация условно-патогенной вагинальной флоры и длительное воздействие инфекционного агента способствует развитию иммунных нарушений, которые, в свою очередь, еще больше усугубляют дисбиотические нарушения во влагалище, поддерживая тем самым воспалительный процесс и значительно повышая риск внутриутробного инфицирования.

Инфекционные процессы во влагалище и шейке матки относятся к группе заболеваний, последствия которых во время беременности в значительной степени можно предотвратить путем проведения скрининга на инфекции, своевременного выявления нарушений равновесия различных видов микроорганизмов и проведения соответствующего лечения.

Для правильной постановки диагноза дисбиоза влагалища наряду с клиническими признаками заболевания немаловажная роль принадлежит лабораторным методам исследования, прежде всего микробиологическому исследованию не только просветной, но и пристеночной микрофлоры влагалища, что позволяет избежать ошибок в постановке диагноза. Исследования мазков позволяют сориентироваться в возможной патологии и определиться в отношении необходимости, последовательности и объема дополнительных исследований (ПЦР, ИФА, ПИФидр.).

Субклиническое или латентное течение ВУИ делает эту патологию сложной для диагностики. УЗИ позволяет определить косвенные признаки ВУИ плода (патология экстраэмбриональных структур - гипоплазия амниона, хориона, желточного мешка; патология плодного яйца - раннее маловодие, амниоти-ческие тяжи).

Лечебные мероприятия в I триместре беременности ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее, при выраженных дисбио-тических нарушениях влагалища, осложненном течении беременности (угроза аборта, начавшийся аборт и пр.), а также структурно-функциональной неполноценности шейки матки рекомендуется применение корректоров и индукторов интерферона: КИП-ферон (вагинальные суппозитории) - 1свеча 2 раза в день в течение 10 дней; виферон (вагинальные суппозитории) - 1 свеча 1 раз в день в течение 10 дней; в/в капельное введение иммуноглобулина в дозе 25,0 мл через день №3. При высоком риске обострения вирусной инфекции целесообразно использовать октагам 2,5 мг в/в через 2 дня № 2-3. Рекомендуется санация влагалища мирамистином, пливосептом.

Со II триместра беременности на первом этапе лечения пациенток с дисбиотическими нарушениями во влагалище может быть использован препарат тержинан. В состав препарата тержинан, широко используемого в акушерско-гинекологичес-кой практике, входят: тернидазол, оказывающий воздействие на анаэробный компонент микрофлоры влагалища, нистатин, подавляющий ростдрожжеподобных грибов, нео-мицин сульфат, действие которого направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии и микродозы преднизолона, позволяющего быстро купировать симптомы воспаления в острой стадии; масло гвоздики и герани, улучшающее репарационные и трофические процессы слизистой влагалища.

Тержинан обладает высокой эффективностью, не оказывает системного влияния на организм, не требует назначения с целью профилактики вагинального кандидоза дополнительных антимикотичес-ких средств, удобен в применении. С лечебной целью назначается по 1 вагинальной таблетке 1 раз в день (лучше на ночь) в течение 10 дней.

Препаратами выбора этиотропной терапии дисбиотических нарушений влагалища являются вагинальные свечи бетадин, клион-Д, флагил и др.

На втором этапе лечения проводится восстановление нормального микробиоценоза влагалища биопрепаратами, а также активация факторов местного иммунитета с использованием и ммуно модуляторе в (вагинальные суппозитории КИП-ферон и другие).

Таким образом, учитывая наличие достоверной связи между осложненным течением беременности, возможностью внутриутробного инфицирования плода и дисбиотическими нарушениями во влагалище всем беременным необходимо проводить тщательное микробиологическое исследование вагинальной микрофлоры, что дает возможность своевременно и правильно назначить лечение и, следовательно, предотвратить ее последствия и значительно уменьшить перинатальную заболеваемость.

Список литературы:
1.   Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз.-000 Нева-Люкс -СПб, 2004, 364 с.
2.   СавичеваА.М., Соколовский Е.В.,Домейка М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем. 000 «Издательство Фолиант», СПб, 2004, 128 с
3.   Прилепская В.Н. Вульвовагиниты, обусловленные смешанной инфекцией. Клинические аспекты применения препарата. -Тержинан МЕДпрессинформ,2002г-48с
4.   М.Ж. Пеборд. Местная поливалентная терапия при вагинитах у беременных женщин. - Франция. 1997г.
5.   Aroutcheva A, Gariti D, Simon М, Shott S, Faro J, Simoes JA, Gurguis A, Faro S. Defense factors of vaginal Iactobacilli.//Am J Obstet Gynecol. 2001 Aug;185(2):375-9.
6.   Boris S, Suarez JE, Vazquez F, Barbes CAdherence of human vaginal lactobacilli to vaginal epithelial cells and interaction with uropathogens.// Infect Immiin. 1998 May;66(5):1 985-9.
7.   Gupta K, Stapleton AE, Hooton TM, Roberts PL, Fennell CL, Stamm WE. Inverse association of H202-producinglactobadlliandvag-inal Escheridiia coli colonization in women with recurrent urinary tract infections.// J Infect Dis. 1998 Aug;178(2):446-50.
8.   Ocana V.S., Nader-Macias M.E. Vaginal lactobacilli: self- and co-aggregating abil-ity.//Br J Biomed Sci. 2002;59(4):1 83-90.