Опубликовано в журнале:
Эффективная фармакотерапия

Ценность диагностических критериев течения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у подростков

Г.Ф. Кутушева д.м.н., профессор, Н.А. Кохреидзе к.м.н., К.Ю. Караева
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая академия

Актуальность изучения воспалительных заболеваний придатков матки (ВЗПМ) у подростков определяется в первую очередь распространенностью этой патологии. Установлено, что пик заболеваемости ВЗПМ приходится на возраст от 15 до 25 лет, и снижается после 35-лет, при этом заболеваемость у подростков в 3 раза выше, чем у 25-29-летних женщин. Исследованиями, проведенными в Швеции, было установлено, что патологическая пораженность ВЗПМ среди сексуально-активных подростков в возрасте до 15 лет составляет 1:8, а среди 24-летних – 1:80.

---

Для ВЗПМ в подростковом возрасте характерно подострое и первично- хроническое течение, поэтому критерии диагностики в соответствии с требованиями ВОЗ, должны быть менее строгими. Известно, что осложнения после ВЗПМ могут быть как ближайшими (краткосрочными), так и отдаленными. К краткосрочным осложнениям относят тубоовариальный абсцесс (ТОА) и перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса). Отдаленными осложнениями считаются бесплодие, эктопическая беременность и хронические тазовые боли. Прогноз развития бесплодия после ВЗМП зависит от тяжести первичного процесса, но известно, что после перенесенного ВЗПМ в подростковом возрасте чаще формируется спаечный процесс в брюшной полости.

Синдром Фитц-Хью-Куртиса или перигепатит (рисунок 1) наблюдается в 15-30% случаев острого ВЗПМ, диагностированного лапароскопически. Перигепатит является следствием вовлечения в воспалительный процесс капсулы печени и характеризуется образованием спаек между печенью и диафрагмой и париетальной брюшиной передней стенки. Клинически этот синдром может проявляться болями в правом подреберье, которые могут присоединяться к типичным симптомам ВЗПМ, либо возникать изолированно. Целью исследования было выявление клинического значения синдрома болей в правом подреберье как проявления гнойно-воспалительной патологии придатков матки у девушек-подростков.

Материал и методы исследования

Для определения клинического значения синдрома болей в правом подреберье в клинике ГВЗПМ было обследовано 98 пациенток, в возрасте от 14 до 17 лет и сформированы 2 группы. Группа I была сформирована из 23 пациенток, у которых боли локализовались только в правом подреберье, либо сочетались с болями в гипогастральной области. Средний возраст пациенток I группы составил 16,3±0,2 года. В группу II были включены 75 пациенток с болями только в гипогастральной области или вообще без болей в животе. Средний возраст пациенток II группы составил 16,0±0,1года.

При поступлении проводился традиционный сбор анамнеза заболевания и жизни. Проведен анализ длительности заболевания, характера жалоб, особенностей догоспитального периода, характера менструальной и репродуктивной функций, методов и особенностей защиты полового акта, сопутствующей гинекологической патологии, соматического здоровья.

С помощью объективного исследования оценивали общее состояние пациенток, степень выраженности интоксикации с учетом уровня фебрилитета и частоты пульса, наличие перитонеальных симптомов, гинекологического статуса.

Степень интоксикации определяли на основании классических показателей клинического анализа крови: количестве лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), биохимического исследования крови – концентрации С-реактивного белка (СРБ). Клинический анализ крови производили на гематологическом анализаторе фирмы «Beckman» (Германия). На основании лейкоцитарной формулы подсчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Ф.КальфКалифу .

Рисунок 1.
Плотные спайки между капсулой печени и париетальной брюшиной передней брюшной стенки.

Концентрацию СРБ определяли количественным методом на аппарате «Keisis» (Германия). Норма СРБ для девушек 13-17 лет<0,007г/л. В настоящее время золотым стандартом лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у молодых нерожавших женщин является проведение диагностической санационной лапароскопии. Лапароскопическое вмешательство производилось по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом с использованием лапароскопической аппаратуры фирмы «AESCULAP» (Германия). Оценку степени тяжести воспалительных изменений проводили в соответствии с балльной системой, предложенной J.Henry Suchet и M.Gaurand в1977 г. Лапароскопическое исследование пред- варяло лечебные хирургические мероприятия. Санирующий объем хирургического лечения варьировал от адгезиолизиса, промывания малого таза антисептиком и дренирования до аднексэктомии, аппендэктомии, резекции измененных прядей большого сальника.

Основным компонентом программы консервативной терапии являлась комбинированная антибактериальная терапия, проводимая в соответствии с рекомендациями ВОЗ 2001г., включающая сочетание цефалоспоринов III-го поколения (цефотаксим) с тетрациклинами (доксициклин) и противопротозойными препаратами (метрогил, трихопол). Общая продолжительность лечения, согласно рекомендациям ВОЗ, при лечении острого сальпингоофорита составляла не менее 14 дней.

С целью санации нижних отделов генитального тракта назначали влагалищные таблетки «Тержинан» (тернидазол – 200 мг, неоми- цина сульфат – 100 мг, нистатин – 100000 Ед., преднизолон – 3 мг, масло гвоздики и герани), что было обусловлено рядом преимуществ данного препарата: широтой антимикробного действия; быстротой и эффективностью действия; антиаллергическими свойствами; репаративным и трофическим воздействие на слизистую влагалища; сохранением сапрофитной флоры влагалища; его активностью в отношении кандидозной инфекции, что немаловажно, учитывая проводимую у этих пациенток комбинированную антибактериальную терапию. С целью иммунокоррекции назначали ронколейкин по 500 000 ЕД., 1 раз в день, через день, внутривенно, на курс 3 инъекции или 12,5% раствор циклоферона по 2,0 мл 1 раз в день, внутримышечно или внутривенно, на курс 5 инъекций. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики. Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа – Statistica for Windows v.6.0. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Изучение структуры диагноза направления выявило, что совпадение диагноза направления клиническому диагнозу имело место у трети пациенток группы I – у 9 из 23 (39,1%) пациенток. В группе II процент совпадений наблюдался чаще – у 39 из 75 (52,0%) больных. Мы обнаружили, что диагноз «острый живот» в направлении на госпитализацию чаще выставляли у пациенток группы I, чем у больных группы II: 8 из 23 (34,8%) больных группы I и 13 из 75 (17,3%) пациенток группы II. Диагноз «острого холецистита» также чаще выставлялся пациенткам группы I: 3 из 23 (13,0%) девушек группы I и 3 из 75 (4,0%) пациенток группы II. С подозрением на гинекологическую патологию невоспалительной этиологии (киста яичника, внематочная беременность, нарушенная маточная беременность, метроррагия) в стационар чаще поступали пациентки группы II: 2 из 23 (8,7%) пациенток группы I и 21 из 75 (28,0%) больных II группы. Таким образом, появление болей в правом подреберье затрудняло интерпретацию болевого синдрома и постановку диагноза острой воспалительной патологии придатков матки.

Рисунок 2.
Особенности течения ГВЗПМ у пациенток с жалобами на боли в правом подреберье.

Таблица 1.
План хирургического лечения пациенток исследованных групп.

Сроки хирургического вмешательства	Группа I (n=22)	Группа II (n=76)	?2	P
Экстренный (1-е сутки)	10(43,5%)*	24(32,0%)	0,58	>0,10
Срочно-плановый (2-3-и сутки)	8(34,8%)	33(44,0%)	0,29	>0,10
Позже 3 суток	5(21,7%)	18(24,0%)	0,01	>0,10

Средняя длительность догоспитального периода была несколько больше у пациенток группы I, чем у пациенток группы II, и составила 17,8 ±3,9 дней против 12,3±1,6 дня. Анализ данных гинекологического анамнеза выявил более поздний возраст дебюта половой жизни у пациенток группы I по сравнению с больными группы II: 15,2±0,2 года против 14,7±0,1 лет, соответственно (t=2,02; p=0,046). Кроме того, у пациенток группы I было обнаружено меньшее количество половых партнеров по сравнению с больными группы II: 3,0±0,8 человека против 4,2±0,6 человек, соответственно (U=61,5; p=0,014). При оценке общего состояния при поступлении установлено, что в состоянии средней тяжести в стационар чаще поступали пациентки I группы, чем больные II группы: 65,2% пациенток (14 из 23) и 38,7% больных (30 из 75), соответственно. В тяжелом состоянии в стационар поступила одна больная из группы I. В удовлетворительном состоянии поступили только 34,8% пациенток (8 из 23) группы I и 60,0% больных (45 из 75) группы II. Средние значения термометрии у обследованных пациенток практически не различались и составили 37,32±0,18°С у пациенток группы I и 37,24±0,08°С у больных группы II (t=0,46; p>0,10).

Сравнительная оценка лабораторных показателей интоксикации обнаружила несколько более высокие средние значения показателей у пациенток группы I, но достоверных различий в показателях интоксикации, таких как, уровень лейкоцитоза крови, значений СОЭ, концентрации СРБ и ЛИИ в сравниваемых группах пациенток получено не было.

Выраженность болевого синдрома, тяжесть общего состояния, выраженная интоксикации явилась причиной экстренного хирургического вмешательства: в течение первых суток от момента поступления у 10 из 23 (43,5%) пациенток I группы и у 24 из 75 (32,0%) больных II группы. В срочно-плановом порядке (на 2–3 сутки) оперированы 8 из 23 (34,8%) пациенток группы I и 33 из 75 (44,0%) больных группы II. Остальным 5 из 23 (21,7%) пациенток группы I и 18 из 75 (24,0%) больных группы II хирургическое лечение проведено позже третьих суток (таблица 1). У всех пациенток группы I и группы II при лапароскопии диагностирован гнойный воспалительных процесс в придатках матки. Среднее значение индекса J.Henry-Suchet не различалось в исследуемых группах и составило для пациенток I группы 17,4±1,0 балла, а для пациенток II группы – 16,1±0,5 балла. Однако, осумкованные воспалительные образования (ТОА) достоверно реже имели место у пациенток I группы по сравнению с больными группы II: 39,1% (9 из 23) случаев в группе I и 74,7% (56 из 75) случаев в группе II (?2=8,42; p<0,004; ТМФ, p=0,002). Распространение воспалительного процесса на капсулу печени в виде фибринозных наложений, желатиноподобных спаек или соединительнотканных сращений между передне-верхней поверхностью печени и передней брюшной стенкой достоверно чаще имело место у пациенток группы I, чем у больных группы II: 69,6% (16 из 23) больных против 21,3% (16 из 75) пациенток, соответственно (?2=16,49; p<0,001) ( рисунок 2). Средняя длительность стационарного лечения практически не различалась и составила для пациенток I группы 12,5±1,0 дня и 11,7±0,3 дней для больных группы II (t=1,02; p>0,10).

Выводы

Таким образом:

• такое краткосрочное осложнение ГВЗПМ как перигепатит выявлено у 32,7% обследованных пациенток;
• развитие перигепатита клинически проявляется появлением болей в правом подреберье лишь в половине случаев (в 16 из 32);
• у пациенток с ГВЗПМ с симптомом болей в правом подреберье воспалительный процесс достоверно чаще сопровождается развитием перигепатита (?2=16,49; p<0,001);
• симптом болей в правом подреберье у всех пациенток сопровождал именно гнойный процесс в придатках матки, несмотря на то, что у пациенток группы I по сравнению с больными группы II реже обнаруживались ТОА при лапароскопии: в 39,1% случаях против 74,7% случаев (?2=8,42; p<0,004; ТМФ: p=0,002) (рисунок 2);
• перигепатит как осложнение ГВЗМП, вероятно, следует считать ограниченной формой перитонита. Именно такая трактовка этого осложнения объясняет большую тяжесть состояния пациенток с болями в правом подреберье на фоне ГВПМ (?2=5,14; p=0,077).

Итак, в клинической практике присутствие симптома болей в правом подреберье у подростков с подозрением на ГВПМ, являясь признаком развивающегося перигепатита, то есть ограниченной формы перитонита, должно являться показанием к выполнению лапароскопического санирующего вмешательства.

Список литературы:
1. Адамян Л.В., Азиев О.В. и соавт. Лапароскопия в гинекологии. М, 2001, стр. 218-232.
2. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М.: МИА, 2000.- с 84-111.
3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гине- кология. М.: Медпресс.-2001.-281.
4. Поллард Дж. Справочник по вычислительным методам статис- тики./Перевод с англ. – М.: Финансы и статистика, 1982.-344с.
5. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицин- ских исследованиях. М. – Медицина, 1975.-295с.
6. Ness R.B., Soper D.E., Holley R.L. et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: Results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial // Am J Obstet Gynecol.-2002.-vol.186, №5, p. 929-937.
7. Reed S.D., Landers D.V., Sweet R.L. Antibiotic treatment of tuboovarian abscess: Comparison of broad-spectrum ?-lactam agents versus clindamycin-containing regimens // Am J Obstet Gynecol.-1991.-vol.164, №6, part 1, p.1556-1562.
8. Risser W.L., Cromwell P.F., Bortot A.T., Risser J.M.H. Impact of new diagnosis criteria on the prevalence and incidence of pelvic inflammatory disease // J Pediatr Adolesc Gynecol.-2004.- 17/1.- p.39-41.
9. Yudin M.H. and Landers D.V. Pelvic Inflammatory Disease // Current Problems of Obstetrics, Gynecology and Fertility.-2002.-vol 26.- №1.-p.1-24.