Оценка действия препарата “Тержинан”  на дрожжеподобные грибы рода Candida и  вагинальные лактобациллы   in vivo и in vitro

А.М. Савичева, З.М. Мартикайнен, Н.К. Селимян.
ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Резюме

В статье представлена оценка действия препарата “Тержинан”  на дрожжеподобные грибы рода Candida и  вагинальные лактобациллы   in vivo и in vitro. Показано, что Тержинан высоко эффективен при лечении кандидозного вульвовагинита у женщин, при этом он не нарушает физиологический микробиоценоз влагалища. В опытах in vitro показана высокая чувствительность дрожжеподобных грибов рода Candida и высокая резистентность вагинальных лактобацилл к препарату «Тержинан».

Лечение кандидозного вульвовагинита, особенно рецидивирующих форм, является сложной задачей. Назначение препаратов системного и/или локального действия не всегда ведет к элиминации дрожжеподобных грибов и выздоровлению. Длительные курсы терапии антибиотиками и антимикотиками могут приводить к нарушению естественного микробиоценоза влагалища, что усугубляет жалобы и клинические проявления заболевания у женщин. Нормальный (физиологический) микробиоценоз влагалища препятствует заселению его патогенными видами микроорганизмов. Поэтому важен подбор терапевтических препаратов, не нарушающих нормальный микробиоценоз, т.е. не оказывающих подавляющего действия на основные микроорганизмы, формирующие этот биоценоз.

Лактобациллы относятся к большой группе молочнокислых бактерий, являющихся составной частью нормальной микрофлоры человека, основная роль которой – поддержание гомеостаза макроорганизма. Колонизируя слизистые оболочки, лактобациллы  синтезируют незаменимые аминокислоты и витамины. Продукция этими бактериями молочной кислоты, перекиси водорода, лизоцима, ряда антибиотических веществ (бактерицинов) обеспечивает антагонистическое воздействие лактобацилл на патогенную и условнопатогенную микрофлору [1-10].

Целью настоящего исследования было установление действия препарата “Тержинан”  на  вагинальные лактобациллы и дрожжеподобные грибы рода Candida  in vivo и in vitro.

В течение февраля-июня 2003 года проведено изучение эффективности действия препарата “Тержинан”  при лечении  кандидозного вульвовагинита у небеременных женщин, а также определение чувствительности дрожжеподобных грибов рода Candida и лактобацилл к этому препарату. 

Тержинан (Франция) содержит в своём составе тернидазол – 200 мг, неомицина сульфат - 100 мг, нистатин – 100000 ЕД, преднизолон (метасульфабензоат натрия) – 3 мг, эксципиент, включающий масла герани и гвоздики – 1,2 г. Препарат широко применяется в акушерско-гинекологической практике.

Материалы и методы

Под наблюдением находились  12 женщин в возрасте 18-45 лет с жалобами на выделения из половых путей (92 % пациенток), зуд, жжение (86 %), боли внизу живота (6 %), болезненное мочеиспускание (5 %). Всем женщинам проводилось бактериоскопическое исследование микробиоценоза влагалища и  бактериологическое исследование отделяемого половых путей с целью выделения факультативно-анаэробных микроорганизмов, лактобацилл и дрожжеподобных грибов. При микроскопии  и при культуральном исследовании у всех больных были обнаружены дрожжеподобные грибы рода Candida в количестве > 10⁴ КОЕ/г и лактобациллы.

Всем пациенткам был назначен тержинан по одной таблетке на ночь вагинально в течение 10 дней.

Параллельно на базе лаборатории микробиологии проводилось изучение действия препарата  тержинан in vitro.

Целью опыта было определение частоты встречаемости тержинанустойчивых штаммов Candida spp. и тержинанчувствительных штаммов лактобацилл – представителей нормальной вагинальной микрофлоры.                                        

Протестировали 41 штамм кандид и 100 штаммов лактобацилл. Все микроорганизмы выделены из половых путей женщин. В опыте использовали суточные культуры, выращенные в жидких питательных средах: Сабуро – для дрожжеподобных грибов и MRS – для лактобацилл.  Таблетки тержинана  измельчали и растворяли в физиологическом растворе, получая следующие разведения:

• ц.т. (цельная таблетка) –1 таблетка в 1  мл физ. раствора;
• 1/10;  
• 1/50; 
• 1/100.

Для определения чувствительности использовали среду АГВ с добавлением 2,5% донорской эритроцитарной массы и 2,5% лошадиной сыворотки. Производитель сред -  ГНЦ прикладной микробиологии (г. Оболенск Московской обл.).

 При постановке опыта 0,5 мл культуры микроорганизма наносили на поверхность плотной питательной среды и равномерно распределяли по всей чашке. Затем поочерёдно на четыре сектора наносили разведения тержинана (а, б, в, г). Посевы лактобацилл культивировали 24 часа при температуре 37 ‘C в анаэростате с использованием Gas Pack, посевы кандид – без анаэростата.

При учёте результатов чувствительной  считали культуру с диаметром зоны задержки роста:  для кандид d > 18 мм (по нистатину), для лактобацилл d > 17 мм (по неомицину).

Результаты и обсуждение

Все пациентки проходили контрольнее обследование через две недели и через месяц после лечения. В эти сроки больные отмечали улучшение самочувствия, жалоб при этом не предъявляли. У восьми женщин после лечения микроскопически была отмечена нормальная (физиологическая) картина микробиоценоза влагалища, а в посевах выделены лактобациллы в количестве >10⁶ КОЕ/г. У четырёх пациенток микроскопически обнаружены грамположительные палочки, в посевах микрофлора не была выделена. Дрожжеподобные грибы рода Candida отсутствовали при исследовании отделяемого влагалища у всех женщин. Через месяц после окончания лечения женщины жалоб не предъявляли. У них была обнаружена нормальная картина микробиоценоза влагалища. При бактериологическом исследовании отделяемого влагалища у всех женщин выделены лактобациллы. Роста дрожжеподобных грибов не было.

Результаты тестирования кандид и лактобацилл in vitro приведены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1
Чувствительность Candida spp. к  “Тержинану”

Тержинан	без разведений	в разведениях
% культур (n=41)		1/10	1/50	1/100
чувствительных	92,7±4,1	90,2±4,6	78,0±6,5	21,5±6,4
устойчивых	7,3±4,1	9,8±4,6	22,0±6,5	78,5±6,4
p	< 0,001	< 0,001	< 0,001	< 0,001

      

 Таблица 2
Чувствительность Lactobacillus spp. к  “Тержинану”

Тержинан					без разведений	в разведениях
% культур (n=100)						1/10	1/50	1/100
чувствительных					29,0±4,5	15,0±3,6	2,0±1,4	2,0±1,4
устойчивых					71,0±4,5	85,0±3,6	98,0±1,4	98,0±1,4
p					< 0,001	< 0,001	< 0,001	< 0,001

Из представленных данных видно, что к неразведённому препарату чувствительными оказались 92,7±4,1% штаммов кандид (7,3±4,1 % - устойчивы) и 29,0±4,5 % штаммов лактобацилл (71,0±4,5 % - устойчивы). К разведённому в 10 раз тержинану были чувствительны 90,2±4,6 % штаммов кандид (9,8±4,6 % - устойчивы) и 15±3,6 % штаммов лактобацилл (85±3,6 % - устойчивы). К разведённому в 50 раз препарату чувствительны 78,0±6,5 % штаммов дрожжей (22±6,5 % - устойчивы) и 2±1,4 % штаммов лактобацилл (98,0±1,4 % - устойчивы). К разведённому в 100 раз тержинану чувствительны 21,5±6,4 % штаммов кандид  (78,5±6,4 % - устойчивы) и 2±1,4 % лактобацилл (98±1,4 % - устойчивы).

Необходимо отметить,что различия между частотой выявления чувствительных и устойчивых к тержинану штаммов как среди кандид, так и среди лактобацилл статистически были высоко достоверными (p<0,001).

Результаты исследования показали, что при снижении концентрации препарата количество тержинанустойчивых штаммов  лактобацилл возрастает (р<0,05-р<0,001). В свою очередь,  уменьшение концентрации препарата в 100 раз резко снизило число тержинанчувствительных штаммов дрожжеподобных грибов (p<0,001), что неблагоприятно для исхода лечения. Поэтому разбавлять препарат, добиваясь уменьшения действия его на лактобациллы, не рекомендуется. Для коррекции лечебного эффекта необходимо проводить бактериологический и микологический контроль излеченности с последующим, в случае необходимости, применением эубиотиков, содержащих культуры лактобацилл.

Рис.1. Чувствительность Candida spp. к препарату “Тержинан”

Рис.2. Чувствительность Lactobacillus spp. к препарату “Тержинан”

Исходя из вышеизложенного следует, что в большинстве случаев (92,7 %) тержинан оказался эффективным препаратом в отношении дрожжеподобных грибов. Клинические изоляты лактобацилл оказались устойчивыми к тержинану в 71-98 % случаев. В доступной литературе не найдены сведения о чувствительности молочнокислых бактерий к компонентам “Тержинана”, в частности, к неомицину. При использовании тержинана в клинической практике эффективность его в отношении кандидозного вульвовагинита оценена в 100%. При этом препарат не нарушал микробиоценоз влагалища, т.е. не оказывал подавляющего действия на  влагалищные лактобациллы.

Таким образом, “Тержинан”- высокоэффективный препарат при лечении кандидозного вульвовагинита, не нарушающий физиологический микробиоценоз влагалища.

Литература
1. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. ООО “Нева-Люкс”, СПб, 2004, 364 с.
2. Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых  половым путём. ООО “Издательство Фолиант”, СПб, 2004, 128 с.
3. Aroutcheva A, Gariti D, Simon M, Shott S, Faro J, Simoes JA, Gurguis A, Faro S. Defense factors of vaginal lactobacilli. Am J Obstet Gynecol. 2001 Aug;185(2):375-9.
4. Boris S, Suarez JE, Vazquez F, Barbes C. Adherence of human vaginal lactobacilli to vaginal epithelial cells and interaction with       uropathogens. Infect Immun. 1998 May;66(5):1985-9. 
5. Dembele T, Obdrzalek V, Votava M. Inhibition of bacterial pathogens by lactobacilli. Zentralbl Bakteriol. 1998 Nov;288(3):395-401. 
6. Gupta K, Stapleton AE, Hooton TM, Roberts PL, Fennell CL, Stamm WE. Inverse association of H2O2-producing lactobacilli and vaginal Escherichia coli colonization in women with recurrent urinary tract infections. J Infect Dis. 1998 Aug;178(2):446-50. 
7. Ocana V.S., Nader-Macias M.E. Vaginal lactobacilli: self- and co-aggregating ability. Br J Biomed Sci. 2002;59(4):183-90. 
8. Strus M, Malinowska M, Heczko P.B. In vitro antagonistic effect of Lactobacillus on organisms associated with bacterial vaginosis. J Reprod Med. 2002 Jan;47(1):41-6. 
9. Vallor A.C., Antonio M.A., Hawes S.E., Hillier S.L. Factors associated with acquisition of, or persistent colonization by, vaginal lactobacilli: role of hydrogen peroxide production. J Infect Dis. 2001 Dec 1;184(11):1431-6. Epub 2001 Oct 30.
10. Vasquez A, Jakobsson T, Ahrne S, Forsum U, Molin G. Vaginal lactobacillus flora of healthy Swedish women. J Clin Microbiol. 2002 Aug;40(8):2746-9.