Показатели местного гуморального иммунитета до и после лечения воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища препаратом "Тержинан"

А.Я.Сенчук, Л.А.Михальский, Рогачева В.П.
Киевский медицинский институт УАНМ Национальный университет им. Т.Г.Шевченко

Шейка матки и влагалище относятся к органам, находящимся на границе внутренней среды женщины и агрессивной внешней среды. Кроме анатомических особенностей (сомкнутые половая щель и стенки влагалища, складчатость слизистой влагалища, закрытые наружный и внутренний зев, протяженность узкого цервикального канала около 3 см, складчатость его слизистой и наличие в просвете густой слизи), обеспечивающих защиту внутренней среды женщины, шейка матки обладает автономной иммунной системой. Это лимфоидные структуры и макрофаги стромальных тканей шейки матки, а также гуморальные факторы - проникающие через сосудистую стенку из крови иммуноглобулины (IgIg) классов А, М, G и местносекретируемый slgA.

Физико-химические особенности иммуноглобулиновых молекул и их иммунобиологические свойства обеспечивают защиту влагалища и шейки матки. IgIg класса М играют главную роль в реакции агглютинации, фиксации комплемента, обладают выраженными гемолитическими свойствами, высокой нейтрализующей активностью в отношении бактерий и крупных вирусов (2).

Иммуноглобулины класса G активны против бактерий, вирусов и простейших, фиксируют комплемент и играют главную роль при вторичном иммунном ответе. Иммуноглобулины этого класса в избыточном количестве блокируют макрофаги и стимулируют Т-лимфоциты-супрессоры, обеспечивают подавление первичных и вторичных иммунных реакций. Эти свойства Ig G проявляются как при гуморальном, так и при клеточном иммунитете, а также при аллергии.

Иммуноглобулинам класса А принадлежит особая роль в защите органов, стоящих на границе с внешней средой. Секреторный Ig A - это типичный иммуноглобулин слизистых оболочек. Он синтезируется плазмоцитами интерстициальной ткани желез и обладает способностью нейтрализовать вирусы т.е. служит первым противовирусным барьером. Степень защищенности слизистых оболочек коррелирует с титрами местно образующихся антител (2, 3).

Секреторная система иммуноглобулина класса А является также защитой от аутоиммунных заболеваний и новообразований. Она влияет на процессы адсорбции и адгезии микробных клеток к эпителию слизистых оболочек, чем противодействует проникновению патогенных микробов в ткани. Она защищает как Т-, так и В-систему иммунокомпетентных клеток от гиперстимуляции антигенами микробов и вирусов, которые при отсутствии Ig А более интенсивно стимулируют образование Ig E, вызывающих аллергические проявления. Специфические секреторные антитела оказывают биологическое влияние на микрофлору слизистых оболочек, чем повышают процессы изменчивости (4).

Абсолютное содержание и соотношение различных IgIg может существенно изменяться при наличии местных воспалительных процессов и изменении проницаемости сосудистой стенки. В этих случаях возрастает доля Iglg, попадающих в секрет путем транссудации из сыворотки крови.

Вредные экологические факторы, воспалительные процессы влагалища, шейки, тела матки и ее придатков, вирус папилломы человека, вирус простого герпеса тип II, раннее начало и беспорядочность половой жизни, дисгормональные состояния, травмы шейки матки при абортах и в родах существенно снижают или повреждают вышеперечисленные защитные механизмы.

Не подлежит сомнению, что возникновение и прогрессирование воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки зависит от состояния местного гуморального иммунитета, проявляющегося в локальных клеточных и гуморальных реакциях эпителия и стромы шейки матки. Состояние местного гуморального иммунитета шейки матки после проведенной противовоспалительной терапии может служить одним из критериев эффективности лечения, а также показателем положительного или отрицательного влияния самого препарата или его компонентов на местный иммунитет шейки матки.

Целью исследования было изучение показателей местного гуморального иммунитета шейки матки до и после лечения воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища препаратом "Тержинан".

Объект и методы обследования.

Для изучения показателей местного гуморального иммунитета нами обследовано 54 пациентки. Из них 30 страдали неспецифическими воспалительными заболеваниями шейки матки (экзо- и эндоцервициты) и влагалища - основная группа, а 24 женщины были практически здоровы (I - II степень чистоты влагалищной флоры, отсутствие «эрозий» шейки матки) — контрольная группа. Все пациентки были обследованы трижды на протяжении менструального цикла и через 3-6 дней после окончания лечения в фазе секреции.

Для исключения специфических воспалительных заболеваний использованы, кроме учета клинических признаков, данные микроскопического, бактериологического и цитологического исследования, рН-метрии влагалищного секрета и специальные методы диагностики                   (Полимеразная цепная реакция, ДНК-зонд, иммуноферментный, иммунофлюоресцентный анализ и др.). С целью диагностики  и оценки эффективности терапии  проводилась  простая и расширенная кольпоскопия.

При обследовании и подборе групп для иммунологического исследования тщательно собирался анамнез. Из групп были исключены больные, перенесшие переливание крови, белков, сывороток, иммунологические заболевания, острые инфекции в течение последнего года, перенесшие лучевую терапию, введение преднизолона и других иммунодепрессантов.

В комплексной терапии воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища мы использовали комбинированный препарат «Тержинан» (Лаборатория Бушара-Рекордати, Франция). В состав препарата входят производные имидазола - тернидазол, оказывающий трихомонацидное действие, а также активный в отношении анаэробных бактерий, в частности гарднерелл; антибиотик, действующий на пиогенную бактериальную флору влагалища - сульфат неомицина; противогрибковый антибиотик - нистатин;                   водорастворимый кортикостероид с местным противовоспалительным действием метасульфобензоат преднизолона, позволяющий быстро купировать в острой стадии признаки воспаления. Состав таблеток позволяет сохранить целость слизистой влагалища и физиологический уровень рН (1). Препарат «Тержинан» назначали во влагалище на ночь по 1 таблетке в течение 10 дней. Для лучшего растворения перед введением во влагалище таблетку рекомендовали смочить в небольшом количестве воды в течение 20-25 секунд.

Концентрации иммуноглобулинов (IgIg) классов А, М, G и slgA в смывах секрета из цервикального канала шейки матки определялись методом простой радиальной иммунодиффузии по Mancini et al. (1965) со стандартными отечественными антисыворотками к IgIg соответствующих классов. Отдельно ставилась реакция с антисывороткой к slgA.

Эффективность лечения оценивали на основании клинических данных, кольпоскопического исследования, данных бактериоскопии и цитологического исследования мазков из шейки матки и влагалища.

Результаты и их обсуждение.

Клиническими симптомами острого неспецифического цервицита и вагинита явились обильные слизистые и/или гноевидные выделения, зуд и жжение, неприятные ощущения во время полового акта и дизурические явления. Чаще всего мы отмечали сочетание жалоб. При осмотре шейки и влагалища выявлялись отек, гиперемия и кровоизлияния на слизистой влагалища и шейки матки, реже определялись участки изъязвления.

При кольпоскопическом исследовании верхушки расширенных капилляров на цилиндрическом и многослойном плоском эпителии видны как ярко красные точки, расположены диффузно или очагами с неровными контурами, которые после обработки 3% раствором уксусной кислоты светлеют. После проведения пробы Шиллера выявлялась характерная пестрота картины, а именно множество йоднегативных и йодпозитивных участков.

Бактериоскопия влагалищных мазков указывала на наличие у всех пациенток III и IV степени чистоты влагалищной флоры. Мазки содержали многочисленные лейкоциты, а также гистиоциты, лимфоциты и большое количество клеток слущенного эпителия слизистой влагалища. Цитологическое исследование мазков из шейки матки свидетельствовало о наличии воспалительного процесса в шейке матки. Определялись небольшими группами клетки поверхностного и промежуточного слоя, единичные клетки железистого эпителия с увеличенными в размерах ядрами. Встречались некротически измененные, дегенеративные клетки и нити фибрина, много сегментоядерных нейтрофилов, преимущественно в распаде. Иногда в мазках обнаруживались слущенные клетки железистого эпителия.

Количественное определение иммуноглобулинов во внешних секретах связано с методическими трудностями. Белковый состав секрета из цервикального канала непостоянен, и концентрация иммуноглобулинов в нем зависит от фазы менструального цикла, возраста, условий взятия пробы, наличия воспалительного процесса. Секрет из цервикального канала трудно получить существующими методами в середине менструального цикла из-за его вязкости. Секрет может быть получен в недостаточном количестве из-за распределения по стенкам шприца и наконечника, что не позволяет измерить и правильно развести его для исследования.

Для решения данной задачи нами был разработан способ получения цервикальной слизи (Удостоверение на рацпредложение № 9/87) и устройство для его осуществления (Удостоверение на рацпредложение № 564).

Наконечник для забора цервикальной слизи представляет собой металлическую трубку, на дистальном конце которой, кроме отверстия на верхушке, имеются 4 радиально расположенных боковых отверстия, что позволяет производить смыв и забор материала из крипт цервикального канала. Данная методика позволяет получить смыв с иммуноглобулинами, количество которых близко к их концентрации у стенок эпителиальных клеток, что более точно отражает состояние местного иммунитета в шейке матки. Смывы производили 1 миллилитром физиологического раствора, после чего аспират помещали в стерильную пробирку для дальнейшей гомогенизации.

Для обоснования нового метода получения цервикальной слизи были проведены исследования по изучению концентраций иммуноглобулинов и общего белка в цервикальном секрете у здоровых женщин. Изучалось влияние условий взятия цервикального секрета на концентрацию общего белка и различных классов иммуноглобулинов. Материал для исследования получали двумя способами, в одно время суток, с промежутком в 24 часа у одной и той же женщины. Это позволило исключить возможное влияние на концентрацию общего белка и иммуноглобулинов в цервикальном секрете вышеперечисленных факторов.

С указанной целью исследованы 24 пробы, полученные от 12 здоровых женщин-доноров. Концентрация общего белка в пробах определялась по методу Лоури (Р. Скоупс, 1985).

После расчета и сравнения полученных результатов был сделан вывод о том, что методом смыва в пробу попадает белка в среднем в 1,2 раза больше, чем при аспирации цервикального секрета. Это позволяет более точно и достоверно производить анализ общего количества белка и его фракций в виде иммуноглобулинов в цервикальном секрете. Кроме того, метод                   позволяет получать секрет для анализа в любую из фаз менструального цикла. Анализ концентраций иммуноглобулинов в пробах, полученных различными методами, позволяет утверждать, что новый метод не сказывается отрицательно на оценке состояния местного гуморального иммунитета. Концентрация slgA в смывах из цервикального канала была выше по сравнению с его концентрацией в пробах, полученных методом аспирации содержимого цервикального канала. Считаем, что это происходило вследствие вымывания секрета из крипт цервикального канала и попадания в пробу иммуноглобулинов, находящихся на поверхности эпителиальных клеток.

Таким образом, использованый в работе метод позволил более точно оценить состояние местного гуморального иммунитета шейки матки в норме и при её заболеваниях.

Результаты исследования концентраций Ig в цервикальном секрете у здоровых небеременных женщин и пациенток, страдающих неспецифическими заболеваниями шейки матки и влагалища представлены в таблице 1. Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что изменения концентраций IgIg коррелируют с морфофункциональными изменениями в женской половой сфере, находящейся под влиянием эндокринной системы.

Таблица 1

Концентрация IgIg (г/л) в цервикальном секрете у здоровых небеременных женщин и страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища (М+м).

Класс Ig	Фаза цикла
	Пролиферативная		Овуляция		Секреторная
	Контроль	Основная	Контроль	Основная	Контроль	Основная
	N=24	n=30	n =24	n=30	N=24	n=30
IgA	0,06+0,005	0,07+0,005	0,04+0,005	0,06+0,01	0,08+0,01	0,09+0,01
IgM	0	0,15+0,01	0	0,09+0,01	0	0,12+0,003
IgG	0,55+0,05	0,7+0,1	0,005+0,0001	0,53+0,09*	0,46+0,03	0,55+0,02
SIgA	0,4+0,05	0,17+0,008	0,37+0,04	0,15+0,09*	0,62+0,06	0,25+0,08*

* - различия показателей между контрольной и основной группами достоверны (р<0,05)

Анализируя показатели концентраций IgIg в цервикальном секрете здоровых женщин, мы отметили высокие концентрации IgIg классов A, G и slgA в фазах пролиферации и секреции, что, по-видимому, можно объяснить усилением бактерицидных свойств цервикальной слизи в периоды, наиболее благоприятные для инфицирования внутренних половых органов. IgIg класса М не определялись ни в одной из фаз менструального цикла, что указывает на отсутствие у этих пациенток инфицирования половых путей. Наименьшие концентрации IgIg классов А и G отмечены в фазе овуляции, что согласуется с анамнестическими данными женщин контрольной группы об отсутствии у них нарушений генеративной функции иммунологической этиологии.

Сравнительный анализ уровней IgIg в контрольной и основной группе указывает на утрату пациентками основной группы тех закономерностей, которые были отмечены в контрольной группе в динамике менструального цикла. Концентрации IgIg сывороточного происхождения (IgA и IgG) были одинаково высокими во всех фазах менструального цикла (таблица 1). При этом следует отметить обнаруженный нами достоверный рост IgG в фазе овуляции. Во всех трех фазах были обнаружены значительные уровни IgM. Выявленные изменения можно трактовать как ответную реакцию лимфоидной ткани шейки матки на антигенную стимуляцию микрофлоры и значительное повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов шейки матки при неспецифических воспалительных процессах.

Значительное снижение концентраций местносинтезируемого slgA свидетельствует о том, что при воспалительном процессе нарушаются процессы синтеза эпителиальными клетками секреторного компонента.

Данные клинико-лабораторного исследования после проведенной комплексной терапии неспецифических воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища, включающей многокомпонентный препарат «Тержинан» показали, что эффективность терапии составила 93,3% (таблица 2). Клинически отмечено улучшение состояния большинства пациенток уже на 2-3 сутки от начала приема препарата: уменьшилось количество выделений, снизилась интенсивность или совсем исчезли зуд и жжение в области гениталий.

Перечень жалоб, высказанных пациентками до и после терапии «Тержинаном», приведен в таблице 2.

Таблица 2

Жалобы, высказанные пациентками до и после терапии неспецифических воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища препаратом «Тержинан» (абс./отн.).

Жалобы	До лечения	После лечения
Бели	25/83,3	2/6,0
Зуд и жжение в области влагалища	14/46,6	2/6,0
Зуд и жжение в области вульвы	10/33,3	2/6,0
Неприятные     ощущения половом акте	8/26,6	0
Дизурические явления	5/ 16,6	0
Отсутствие жалоб	О/О	28/93,3

Лабораторно (таблица 3) у 28 из 30 пациенток выявлена нормализация степени чистоты влагалищной флоры. Данные бактериологических исследований представлены в таблице 3 и свидетельствуют о высоком эффекте терапии в 93,3% случаев. Значительно снизились показатели рН влагалищного секрета (4,3 - 4,7).

При кольпоскопическом исследовании у этих пациенток отсутствовали признаки экзо-, эндоцервицитов и вагинита.

Концентрации в цервикальном секрете IgIg классов А (0,07±0,01 г/л) и G (0,51±0,02 г/л) практически не отличались от аналогичных показателей у здоровых женщин в фазе секреции (таблица 1), что можно расценивать как результат нормализации проницаемости сосудистых стенок в шейке матки после проведенной терапии. На отсутствие острого воспалительного процесса в шейке матки и влагалище указывало отсутствие в смывах иммуноглобулина класса М. Уровень slgA после проведенного лечения вырос с 0,25±0,08 г/л у больных с экзо- и эндоцервицитами до 0,58±0,04г/л, что практически не различимо с аналогичным показателем у здоровых женщин (таблица 1). Данные показатели можно расценивать как положительный эффект терапии, в результате которой восстанавливается способность эпителиоцитов цервикального канала продуцировать секреторный компонент, необходимый для синтеза slgA.

Таблица 3

Результаты бактериологических исследований до  и  после лечения «Тержинаном» (абс./отн.).

Тип мазка и возбудитель	До лечения	После лечения
III и IV степень чистоты	30/ 100,0	0/0
Trichomonas vaginalis	7/23,3	0/0
Бактериальный вагиноз	15/50,0	0/0
Candida albicans	5/16,7	2/6,7
Gardnerella vaginalis и Candida albicans	3/ 10,0	0/0

Таким образом, результаты наших клинико-лабораторных исследований свидетельствуют о высокой эффективности, хорошей переносимости и отсутствии системного влияния препарата «Тержинана» на женский организм. Из преимуществ терапии следует отметить быстрый клинический эффект. Препарат удобен в использовании и исключает необходимость назначения антимикотических средств при лечении воспалений шейки матки и влагалища обычными средствами. Данные иммунологических исследований свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния препарата «Тержинан» на показатели местного гуморального иммунитета шейки матки.

Литература
1. Компендиум 1999/2000 - лекарственные препараты / Под ред. В.Н.Коваленко, А.П.Викторова. К.: МОРИОН, 1999. - 1200с.
2. Фримель X., Брок И. Основы иммунологии: Пер. с нем. - М: Мир, 1986.-254с.
3. Clamp J.R. The relationship beetween the immune system and mucus in the protection of mucous membranes // Biochem. Soc. Trans. - 1984. - V. 12. -N5.-P. 754-756.
4. Dura W.T., Bernatowska E. Secretory component, 1-antitrypsin and lysozime in Ig A deficient children. An immunohistochemical evaluation of intestinal mucosa // Histopatology. - 1984. - V.8. - N 5. - P. 747 - 754.
5. Mancini G., Carbonara A., Heremans I. Immunochemical quantitation of antitgens by singl radial immunodiffusion // Immunochemistry. — 1965. — V. 2. — p. 235-254.