Кафедра акушерства и гинекологии
Военно-медицинской академии,
Санкт-Петербург

Е.Ф.Кира  

 Тержинан в лечении бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза

В статье представленыданные о лечениибактериального вагиноза(29) и урогенитальногокандидоза (11) местнымприменениемкомбинированногопрепарата тержинана. Эффективностьприменения тержинанасравнивали сапробированнымиметодами лечения данныхзаболеваний сиспользованием 2%далацина- вагинального крема (30) и йенамазола(13). Установлено,чтоизлечение БВконстатировано у 82.8% иУГК -у 63.6% больных. Через 3 мес.послеокончания курса лечениярецидивы отмеченысоответственно у 18.8% сБВ и у 18.7% больных УГК.Рекомендуется применятьтержинан для лечения БВ,УГК и для профилактикиинфекционных осложненийпосле родов, абортов, влагалищных операций.

Бактериальные инфекции влагалища являются наиболее распространенными заболеваниями, встречающимися в гинекологической практике. Их частота в различных популяциях женщин варьируется от 30 до 80%. Среди инфекционных заболеваний наиболее распространены дисби-озы (бактериальный вагиноз, уро-генитальный кандидоз), хламиди-оз и вагиниты, которые часто проявляются синдромом длительных обильных белей. Характерно, что в настоящее время этиологическим фактором бактериального вагиноза (БВ) и вагинитов являются ассоциации различных микроорганизмов, главным образом неспорообразующих анаэробов - представителей индигенной микрофлоры организма. Рост сексуально-трансмиссионных заболеваний, доступность и широкое применение антибиотиков, экзогенные факторы и др. приводят к нарушениям в микроэкосистеме влагалища, что в свою очередь способствует развитию рецидивов заболеваний. Длительно существующие инфекционные заболевания влагалища и вульвы нередко являются причиной эмоциональной нестабильности, сексуальной дисгармонии и в конечном результате приводят к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья.

Важно отметить, что состояние биоценоза влагалища имеет значение не только для здоровья женщины, но и для ее ребенка, который первую микрофлору получает в родах. Поэтому поиск новых и оптимизация уже известных способов и методов коррекции биоценоза влагалища, особенно до наступления беременности, имеют принципиальное значение. Исходя из этого, целью настоящего исследования явилось изучение эффективности использования тержинана для лечения БВ и урогенитального кандидоза (УГК) у женщин репродуктивного возраста.

Тержинан относится к комбинированным препаратам местного действия для лечения таких инфекционных заболеваний влагалища, как БВ, неспецифический, кандидозный, трихомонадный или смешанный вагинит, а также как средство профилактики инфекций перед гинекологическими операциями, родами, абортом, другими инвазивными манипуляциями. Действие препарата обусловлено свойствами входящих в его состав компонентов. Тернидазол (производное имидазола) оказывает трихомонадоцидное действие, а также воздействует на строгие и факультативные анаэробы. Неомицин сульфат относится к аминогликозидам широкого спектра действия, эффективен по отношению к грамотрицателъной микрофлоре и некоторым грампо-ложителъным коккам. Нистатин является полиеновым противо-грибковым антибиотиком и используется для лечения вагинитов, вызванных грибами рода Candida. Кроме того, в состав тержинана входит преднизолон -глюкокортикоид, обладающий выраженным противовоспалительным действием.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии в период 1996 -1997 гг. было проведено обследование и лечение 83 женщин в возрасте от 21 до 44 лет, из которых у 59 был диагностирован БВ и у 24 - УГК, Диагностика и дифференциальная диагностика БВ, УГК, трихомо-ниаза и других сексуально-трансмиссионных заболеваний выполнялась в соответствии с ранее опубликованным методическим пособием [2]. Из наблюдений были исключены больные по следующим признакам: возраст младше 18 и старше 45 лет; прогрессирующая беременность; лактация; менструация; аллергические реакции на применяемые препараты; системная или влагалищная антибактериальная терапия менее, чем за 2 недели до исследования; применение химических контрацептивов, а также влагалищные орошения, спринцевания; выявление Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis; герпетическая инфекция. Все пациентки были информированы об особенностях проведения клинических исследований. Женщины, участвующие в исследовании, были распределены в две группы: исследуемая (40 женщин: 29 - с Б В и 11 - УГК) и группа сравнения (43 пациентки: 30 -с БВ и 13- с УГК), достоверно не отличающиеся по эпидемиологическим характеристикам (возраст, масса тела, профессия, семейное положение, акушерский и гинекологический анамнез, число половых партнеров, методы контрацепции и др.). В первой группе лечение проводили тержи-наном по 1 вагинальной таблет ке 1 раз в сутки в течение 10 дней при БВ и по одной таблетке два раза в течение 15-20 дней при УГК. В группе сравнения лечение БВ проводили двухэтапным методом с использованием 2% да-лацина вагинального крема [1], при УГК использовали йенамазол (клотримазол) в виде вагинальных таблеток по 100 мг однократно в течение двух недель. Повторные визиты к врачу и оценку эффективности лечения проводили через 1 и 3 месяца после его окончания.

Обязательным условием являлось обследование и проведение при необходимости адекватной терапии половых партнеров. На период лечения и на две недели после его окончания рекомендовались диета без острых компонентов, исключался алкоголь и половые контакты.

Результаты лечения БВ и УГК в сравниваемых группах

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценку эффективности лечебных мероприятий проводили с учетом динамики субъективных жалоб, клинической картины заболеваний и лабораторных критериев через две- недели после окончания лечения и через 3 месяца. В таблице представлены результаты лечения женщин в сравниваемых группах.

Весьма демонстративными оказались данные, показывающие изменение типа биоценоза влагалища в сравниваемых группах до лечения, через 2 недели и 3 месяца после его окончания. Так, если до лечения в исследуемой группе 29 пациенток имели 3-й тип биоценоза (БВ) и 11 больных - 4-й

тип (УГК), то уже спустя 2 не дели после приема последней ва гинальной таблетки 1-2-й типы биоценоза (нормоценоз и промежу точный тип) отмечены соответ ственно у 15 (37.5%) и 18 (45%) женщин. 3 и 4-й типы сохраня лись у 4 (10%) и 3 (7.5%) боль ных. В сравниваемой группе до лечения промежуточный тип вы явлен у 2 (4,7%). 3-й тип - у 28 (65.1%) и4-й-у 13(30.2%) боль ных. Также через 2 недели пока затели были следующими: нормо ценоз - у 22 (51.2%) женщин: про межуточный тип     у 19 (44.2%): тип Б В не обнаружен ни в одном наблюдении и 4-й тип выявлен у 2 (4.6%).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что применение тержинана для лечения БВ способствует достаточно быстрому восстановлению влагалищного биотопа, не уступающему по своей эффективности оральному приему орнидазола, метронидазола или местного использования 2% далацина — вагинального крема.

Через 3 месяца после окончания лечения контрольное обследование выполнено у 32 женщин первой и 33 второй групп. Были получены следующие данные. В группе "Тержинан" нормоценоз констатирован у 11 (34.4%) женщин, промежуточный тип - у 9 (28.1%). Рецидивы БВ и УГК отмечены соответственно у 6 (18.8%) и 6 (18.7%) больных. В сравниваемой группе нормоценоз выявлен у 13 (39.4%) женщин, промежуточный тип - у 11 (33.3%), 3-й и 4-й типы - соответственно у  2  (6.1%)  и   7 (21.2%) пациенток.

Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что тержинан, содержащий нистатин, оказался несколько более эффективным препаратом для лечения первичного УГК, чем широко применяемый в настоящее время клотримазол. Несмотря на то, что нистатин относится к относительно "старым" препаратам, эффект тержинана можно объяснить его комбинированным действием не только на грибы, но и на микрофлору нарушенного биоценоза, а также - действием преднизолона, оказывающим как противовоспалительное действие, так и стимуляцию некоторых факторов местного иммунитета влагалища.

ОБСУЖДЕНИЕ

Подходы врачей к лечению влагалищных инфекций, в частности - БВ и УГК, существенно отличаются в силу различного толкования этиологии, патогенеза этих заболеваний, недостаточно сформулированных в литературе критериев излеченности, возможно, неадекватной информированности о современных препаратах., способах их применения, механизмах действия и др.

В данном исследовании показано, что БВ и УГК относятся к наиболее часто встречающимся инфекциям влагалища, в основе которых лежат глубокие нарушения в микробиоценозе (дис-биотические состояния, неадекватность местного иммунологи-ческого ответа).

Ранее было показано, что для лечения БВ рекомендовалось местное применение сулъфанилами-дов, тетрациклина, ампициллина, повидон-йода и др., однако их эффективность в последующем не подтвердилась. Исследования последнего десятилетия продемонстрировали высокие результаты (до 96-98%) при лечении БВ метро-нидазолом, орнидазолом и клин-дамщином. Тем не менее через 3-6 лес. у некоторых пациенток наблюдалось развитие УГК, что требовало дополнительного назначения противогрибковых препаратов, в частности - дифлю-кана.

УГК как самостоятельное заболевание или осложнение после антибиотикотерапии является серьезной медицинской проблемой. Для лечения этой группы заболеваний используются различные препараты, их разовые и курсовые дозы, обладающие антимико-тическим действием. Так, по данным F. Tang et al. [4], эффективность лечения вагинального кан-дидоза применением 500 мг клот-римазола однократно в неделю составила 88.5%. Для лечения УГК могут применяться местные антисептики (цитеал, бетадин, повидон-йод, хлоргексидин), би-карбонатная сода, борная кислота; красители (генциан-виолет, перманганат калия, эозин, флю-оресцеин); противовоспалительные средства (безамидин, опал-гин). Основное значение в лечении грибковых заболеваний женских половых органов отводится антифунгалъным препаратам, которые могут применяться локально в виде кремов, молочка, геля, лосьона, спрей-лосьона и спрей-пудры, круглых или продолговатых овуль. Некоторые лекарственные средства также могут использоваться орально и в виде инъекций. Главными компонентами, оказывающими фунгицидное и/или фунгистатическое действие, являются полиены (амфо-терицин В, нистатин); дериваты азола (клотримазол, экона-зол, кетоконазол и др.); пиридо-ны (циклопироксоламин); комплексные препараты (пимафу-корт, тержинан, полижинакс и др.)[3].

В настоящем исследовании для лечения БВ и УГК применяли тержинан, в состав которого входят нистатин, неомицин, терни-дазол и преднизолон. Для лечения БВ его применяли вагинально один раз в сутки в течение недели. Было установлено, что выздоровление после однократного курсанаблюдалось у 82.8% больных, что, на наш взгляд, свидетельствует о достаточно высокой эффективности этого препарата. Такой результат может быть объяснен комбинированным действием тернидазола на строгих анаэробов и нёомицина - на факультативных анаэробов, микро-аэрофилов и аэробов. При лечении БВ тержинаном нистатин выполняет профилактическую функцию (предупреждает развитие кандидоза). На наш взгляд, дальнейшего изучения требует вопрос о влиянии преднизолона на состояние местного иммунитета, так как при БВ имеются выраженные сдвиги в местной имму-нологической защите при отсутствии клинических и гистологических признаков воспаления слизистой оболочки.

Несколько меньшая эффективность тержинана отмечена при лечении острых форм УГК (63.6%). Это и понятно, так как нистатин относится к препаратам, которые применяются для лечения кандидоза уже несколько десятилетий. Безусловно, за этот период некоторые штаммы грибов выработали устойчивость к нему. Однако нами показано, что применение тержинана в течение 15-20 дней оказывает не менее выраженный эффект, как и применение производных азола, в частности - клотримазола, что также можно предположительно объяснить не с отдельно взятым действием нистатина на грибы, а с комплексным воздействие всех компонентов препарата на ассоциацию различных микроорганизмов, в том числе и грибов.

Следует, правда, отметить, что мы не применяли тержинан при тяжелых формах хронического рецидивирующего УГК. В силу особенностей подобных форм заболеваний можно ожидать менее обнадеживающие результаты. Однако при правильной диагностике и с учетом чувствительности грибов к имеющимся препаратам, тержинан наряду с другими может быть использован идля лечения рецидивирующего УГК, что подтверждается отдельными клиническими наблюдениями с положительным эффектом.

В заключение следует отметить, что было бы неверно считать, будто применение тержи-нана и других аналогичных средств сразу решает проблему лечения БВ или УГК. Без последующей коррекции биохимического и биофизического профиля влагалищной среды, нормализации местного иммунитета и заместительной терапии эубиотиками неминуемы рецидивы. Тем не менее можно констатировать, что тержинан является одним из препаратов выбора для лечения БВ и УГК на первом этапе. Удобство применения, отсутствие выраженных побочных и аллергических реакций, доступность, безопасность позволяют рекомендовать его не только для лечения некоторых влагалищных инфекций, но и как препарат для профилактики инфекционных осложнений после влагалищных операций и в послеродовом периоде.

1. /Сира Е.Ф. Лечение бактериального вагиноза// Акушерство и гинекология. -1993. -N 5. -С.39-41.

2. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Бондарев Н.Э. Диагностика и лечение сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике// Методическое пособие. - СПб., «Яблочко СО», 1996. -47с.

3. Salvat J.,Romand P., Vincent-GenodA. etal. Mycoses vulvo-vaginales recidivantes (MWR) // Les Traitments Medicaux en Gynecologle /XII ernes journee Aquitaines de Perfectionnement en Reproduction humaine. Bordeaux, 25 septembre. -1993. -P. 1-10.

4. Tang F., Esplnosa Y., Hurtado F.. Zighelboirn 1. Tratamiento de la candidiasis vaginal con dosis unica de clotrimazol//Revista de obstetricia у ginecologia de Venezuela. -1985. -Vol.XVLI, N2.-P. 109-110.