Б.М.Венцковский
проф., д.м.н., Национальный медицинский университет им. Богомольца, г. Киев
А.Я.Сенчук
проф., д.м.н., Украинский институт народной медицины, г. Киев

Использование препарата Тержинан в акушерстве и гинекологии

Воспалительные заболевания гениталий (ВЗГ) являются следствием инфицирования половых путей и, в первую очередь, влагалища женщины как аэробными, так и анаэробными микроорганизмами. Очень часто при обследовании пациенток с ВЗГ у каждой выделяется 2-3 анаэробных и 1-5 аэробных культур. Многими исследованиями доказан определенный синергизм в отношениях между этими микробами.

Большое значение в этиологии ВЗГ в последнее время уделяется бактериальному вагинозу, который развивается в результате замещения нормальной микрофлоры влагалища (где преобладают лактобациллы) различными анаэробными бактериями, рост которых повышается в 1000 раз. По данным различных авторов [1-3], частота бактериального вагиноза у небеременных женщин репродуктивного возраста составляет 4-61%, а у беременных - 10-21%. Жалобы, связанные с воспалительными состояниями, предъявляют от 5 до 15% женщин в популяции. Главным образом, это влагалищные бели, чувство жжения в области влагалища и вульвы, чувство зуда в области промежности, неприятные ощущения при половом сношении, чувство жжения при мочеиспускании, боли в области поясницы и внизу живота, иногда повышенная температура тела.

Клиническое значение воспалительных заболеваний влагалища подтверждается тем, что они приводят не только к неприятным субъективным ощущениям, но и к инфицированию матки, придатков, брюшины, развитию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Наличие кольпита во время беременности чревато рядом тяжелых осложнений как во время беременности, так и в родах и в послеродовом периоде - выкидыши и преждевременные роды, хориоамнионит, хроническая фетоплацентарная недостаточность, гипотрофия плода, преждевременное излитие вод, маточные кровотечения, послеродовые воспалительные осложнения и др.

Данные литературы подтверждают этот тезис. Так, у 60% рожениц с послеоперационным эндометритом, особенно при наличии бактериального вагиноза во время беременности, выявлены одни и те же штаммы микроорганизмов из влагалища и полости матки [4]. Показано, что бактериальный вагиноз стал причиной 1/3 всех эндометритов у женщин, а у 1/3 рожениц с бактериальным вагинозом послеоперационный период осложнился эндометритом, несмотря на профилактическое применение антибиотиков [5]. Данные исследования позволили подтвердить, что бактериальный вагиноз является независимым фактором риска эндометрита как после самопроизвольных родов, так и после операции кесарева сечения. Снижение кислотности вагинального содержимого происходит под влиянием таких микроорганизмов, как Mycoplasma homi-nis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Peptococcus spp.

Применявшиеся до сих пор лекарственные средства и терапевтические методы не всегда являются эффективными. Обычно применяется местное лечение с использованием внутри-

вагинальных таблеток, глобул, кремов и желе, которые имеют узконаправленное действие. Это требует последовательного применения 2-3 препаратов и часто приводит к рецидивам и резистентности микроорганизмов к применявшимся химио-терапевтическим средствам. Таким образом, появляется необходимость поиска новых препаратов для лечения бактериальных вагинитов.

Целью нашего исследования было изучение клинической и микробиологической эффективности, а также безопасности применения препарата ТЕРЖИНАН в лечении бактериальных и дрожжевых вагинитов у гинекологических больных и беременных во II и III триместрах беременности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Нашему вниманию был предложен препарат Тержинан производства Лаборатории доктора Е.Бушара (Франция). В аннотации Тержинан представлен как препарат первого выбора для лечения бактериальных, грибковых и паразитарных вагинитов и кольпитов. В его состав входят: тернидазол (200 мг), неоми-цина сульфат (100 000 ЕД), нистатин (100 000 ЕД), преднизо-лон (3 мг).

Тернидазол обладает подавляющим действием на анаэробную инфекцию и Gardnerella vaginalis, неомицина сульфат - на колиформные бактерии (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), нистатин - на грибы, преднизолон -противоаллергическое действие.

Интравагинальный способ введения Тержинана хорош тем, что многослойный плоский эпителий влагалища обладает минимальной всасывающей способностью, что исключает повреждающее действие лекарственного вещества на плод. Данное положение подтверждается исследованиями американского центра генетических исследований, в которых установлено, что при применении per os 1 г метронидазола через 2 ч в крови пациенток обнаруживается 100% вводимой дозы. При вагинальном применении - только 2%.

Тержинан особенно эффективен у беременных с отягощенным аллергическим анамнезом, т.к. вульвовагинит, имея аллергическую природу, хорошо поддается действию преднизолона.

В исследовании приняло участие 60 женщин, живущих половой жизнью, в возрасте от 17 до 45 лет с признаками воспалительного поражения влагалища и вульвы. Они были разделены на 2 группы. В 1 -ю группу включено 30 гинекологических больных с диагнозом «бактериальный вагиноз» (15 больных) и «смешанный кольпит» (15 больных). Во 2-ю группу вошли 30 беременных с сопутствующим диагнозом «бактериальный вагиноз» (15 чел.) и «смешанный кольпит» (15 чел.).

До начала лечения каждая женщина выслушала информацию о цели предстоящих исследований и о способе их проведения. К программе исследований были допущены женщины, которые в письменном виде выразили согласие на эти исследования.

Из исследования исключались больные:

• с сопутствующими вирусными поражениями влагалища и шейки матки;
• больные, получающие сопутствующую антибактериальную терапию (предшествующая неэффективная терапия не исключает больных из исследования);
• имеющие аллергические реакции на тренидазол, неоми-цина сульфат, нистатин, преднизолон;
• страдающие тяжелыми психоневрологическими заболеваниями, злоупотребляющие алкоголем, имеющие лекарственную или наркотическую зависимость.

У больных были проведены:

1. Анкетное обследование.
2. Клиническое обследование.
3. Бактериоскопическое исследование. Клиническое обследование проводилось трехкратно:

• до начала курса лечения;
• сразу после окончания курса лечения (на 3-й день) (первое контрольное обследование);
• через 20-21 день после окончания курса лечения (второе контрольное обследование);
• на 3-4-е сутки послеродового периода.

Во время каждого обследования для бактериоскопического исследования производилось взятие мазка из заднего свода влагалища на предметное стекло, фиксация его методом высушивания или в смеси Никифорова, окраска метиленовым синим, микроскопия. При этом уточнялась степень чистоты влагалищных выделений. Тержинан назначался женщинам с III и IV степенью чистоты влагалищной флоры.

При наличии большого количества лейкоцитов, сниженном количестве лактобацилл, обилии непатогенной флоры для уточнения диагноза бактериального вагиноза проводился:

• микроскопический поиск «ключевых клеток»;
• определение рН влагалищных выделений;
• проба с КОН (выявление аммиачного запаха).

Назначение исследуемого препарата производилось следующим образом: по одной вагинальной таблетке перед сном. Продолжительность непрерывного лечения -10 дней. Лечение не прекращалось даже во время менструации. В случаях сопутствующего подтвержденного микоза продолжительность лечения была увеличена до 20 дней. Перед введением во влагалище таблетку смачивали в воде 20-30 с и вводили глубоко во влагалище на всю ночь.

Лечение гинекологических больных

Возраст лечившихся женщин - от 17 до 43 лет, в среднем 26,3±6,8 года. Самое большое число больных (60%) находилось в пределах от 18 до 27 лет. Все больные являлись жителями города.

Среди больных, профессии которых относятся к вредным и связаны с умственными нагрузками (40%), были работники офисов, учителя и т.д. У 3 (10%) больных профессиональные вредности были связаны с токсическими веществами.

У 5 (16,7%) женщин выявлены хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и у 2 (6,7%) увеличение щитовидной железы I-II степени.

Среди обследованных больных преобладали пациентки (60%), которые имели в анамнезе 1-2 аборта, а также страдающие аднекситами и заболеваниями шейки матки - 19 (63,3%) больных.

Из данных анамнеза следует, что 12 (40%) больных впервые обратились к врачу по поводу воспалительного заболевания влагалища. Остальные 18 (60 %) страдали этими заболеваниями ранее и неоднократно использовали различные методы лечения.

Из 30 обследованных женщин 19 (63,3%) регулярно жили

половой жизнью и 23 (76,7%) имели за последние 3 мес одного полового партнера.

Основным средством предохранения от беременности был физиологический метод с использованием презерватива в опасные дни - 9 (30%), прерванный половой акт - 6 (20%) и ВМК (внутриматочные контрацептивы) - 4 (13,3%) больных. Пероральные гормональные контрацептивы больные данной группы не использовали.

В последние 3 мес 7 (23,3%) больных использовали антибактериальную терапию по различным поводам, однако промежуток между окончанием лечения и назначением Тержинана составил более 30 дней.

От момента появления признаков вульвовагинита до обращения к врачу прошло от 4 дней до 5 мес. В среднем этот период составил 26,4±8,2 дня.

Преобладающими жалобами у обследованных больных были бели, чувство зуда и жжения в области влагалища и вульвы. Существенное место занимают нарушения половой функции и дизурические явления - 53,4%.

При макроскопической оценке количество влагалищных белей было оценено как: низкое в 5 (16,7%), умеренное в 16 (53,3%), значительное - в 9 (30%) случаях.

По характеру влагалищные выделения были разделены на: слизистые - у 26 (86,7%), творожистые - у 5 (16,7%), гнойные  -у 6 (20%), сукровичные - у 1 (3%), пенистые - у 9 (30%), смешанные - у 23 (76,7%) больных.

Следует отметить, что чаще всего у женщин мы выявляли водянистые (86,7%) и смешанные (слизисто-гнойные, обиль-| ные водянистые с примесью творожистых и пенистых и т.д.) выделения (76,7%).

Кольпоскопическое исследование больных у 17 (56,7%) выявило при первичном обследовании покраснение кожных покровов и слизистой оболочки вульвы и у 26 (86,7%) гиперемию и отек слизистой оболочки влагалища. У 21 (70%) больной обнаружены явления эндоцервицита и эктопии цилиндрического эпителия на влагалищной части шейки матки. У 7 (23,3%) больных кольпоскопически выявлены изменения, характерные для доброкачественных и предопухолевых заболеваний шейки матки.

У 6 (20%) женщин при первичном гинекологическом обследовании установлен диагноз хронического аднексита.

Тержинан в этих случаях назначали без дополнительной противовоспалительной и антибактериальной терапии.

У всех обследованных больных была установлена III и IV степень чистоты влагалища. При III степени чистоты в мазке определялось небольшое количество палочек Дедерлейна, много лейкоцитов, умеренное количество эпителия, значительное количество кокковой флоры. Реакция выделений была слабокислой. При IV степени чистоты палочки Дедерлейна отсутствовали, в большом количестве определялись лейкоциты и! кокковая флора, умеренное количество эпителиальных клеток. Реакция выделений была нейтральная, а в 76,6% случаев щелочная.

На фоне III и IV степени чистоты влагалища в мазках выявлены: Trichomonas vaginalis в 7 (23,3%), признаки бактериального вагиноза (Gardnerella vaginalis и т.д.) в 15 (50%), Candida в 5 (16,7%) случаях.

У 3 (10%) женщин в мазках одновременно выявлена Gardnerella vaginalis и Candida.

Лечение беременных с кольпитами во II и III триместре беременности

Ретроспективно и проспективно во II и III триместрах беременности, в родах и послеродовом периоде мы обследовали 30 женщин, которым во время беременности проводилось лечение кольпитов и вульвовагинитов препаратом Тержинан, и их новорожденных.

Средний возраст больных составил 24,2±8,2 года. Все они являлись жителями города.

Профессиональные вредности отмечены у 3 беременных (у  2 - эмоциональные, у 1 - физические нагрузки). Экстрагени-тальная патология (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек, щитовидной железы) отмечены у 9 (30%), экстрагенитальные инфекции в анамнезе -у5 (16,7%) женщин.

Таким образом, у беременных с кольпитами и вагинитами во II и III триместре беременности был достаточно высокий процент  экстрагенитальной  патологии и  экстрагенитальных  инфекций - 46,7%.

Отдельно следует отметить, что 13 (43,3%) из 30 обследованных до беременности страдали и с различной степенью эффективности лечились от кольпитов и вульвовагинитов различной этиологии.

Ни одна из обследованных женщин в период подготовки к зачатию специально не обследовалась на наличие возбудителей специфических и неспецифических инфекций.

Анализируя данные анамнеза, особое внимание следует обратить на высокую частоту абортов перед родами (30%) и преобладание повторно рожающих (56,7%) в группе больных с кольпитами.

Особенности течения беременности у женщин с кольпитами отражены в табл. 1.

Таблица 1. Особенности течения беременности у женщин с кольпитами

.   Осложнения беременности	Число больных	%
Угроза прерывания беременности	11	36,7
Токсикозы I половины беременности	2	6,7
Анемия беременных	11	36,7
Поздние гестозы	5	16,7
Пиелонефрит	3	10
Фетоплацентарная недостаточность	4	13,3

Анализируя течение беременности у женщин с воспалительными заболеваниями влагалища и вульвы, следует отметить несомненное влияние на возможность возникновения данной патологии во время беременности таких осложнений, как токсикозы I и II половины беременности (23,3%), анемия (36,7%), пиело-нефрит (10%). При этом не следует забывать о физиологической иммуносупрессии во время беременности, которая приводит к снижению общей и местной сопротивляемости инфекции.

Несомненным результатом вышеописанных изменений являются угроза прерывания беременности (36,7%) и фетопла-центарная недостаточность (13,3%).

РЕЗУЛЬТАТЫ, ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения гинекологических больных

Субъективная оценка самочувствия больных после лечения при первом и втором контрольном обследовании представлена в табл. 2.

Таблица 2. Жалобы больных при первом и втором контрольном обследовании
Жалобы	Первое обследование		Второе обследование
	Количество	%	Количество	%
Бели	5	16,7	2	6
Зуд и жжение в области влагалища	4	13,3	2	6
Зуд и жжение в области вульвы	3	10	2	6
Неприятные ощущения во время полового акта	2	6	0	0
Дизурические явления	0	3	0	0
Отсутствие жалоб	0	0	0	0
Нарушения менструального цикла	0	0	0	0
Боли внизу живота	25	83,3	28	93,3

Данные бактериоскопического исследования влагалищных мазков представлены в табл. 3.

Таблица 3. Бактериоскопическая эффективность лечения кольпитов

			После лечения
Тип мазка и возбудитель	До лечения		1-е обследование	2-е обследова ние
	абс./отн.		абс./отн.	абс./отн.
Ill и IV степень чистоты влагалища		30/100	О/О	О/О
Trichomonas vaginalis		7/23,3	О/О	О/О
Бактериальный вагиноз		15/50	О/О	О/О
Candida		5/ 16,7	3/10	2/7,1
Gardnerella vaginalis в сочетании с Candida		3/10	О/О	О/О

Оценивая результаты лечения, следует отметить наличие в

1 (3%) случае аллергической реакции на прием Тержинана, которая проявилась после приема 2-й таблетки препарата и выражалась в усилении субъективных жалоб - боль, зуд и жжение в области влагалища и вульвы, покраснение слизистых оболочек и усиление белей. Прием препарата в данном случае был прекращен, и больная была исключена из исследования.

На повторное обследование после лечения явилось только 28 больных.

Клинический и бактериоскопический эффект был достигнут в 100% случаев лечения кольпитов и вульвовагинитов. Эффект, в первую очередь, выразился в снижении частоты и интенсивности жалоб, а также в том, что у всех обследованных после лечения при первом и втором обследовании определена I и

II степень чистоты влагалища.

Как видно из табл. 2 жалобы на менее интенсивные, чем до лечения, бели через 3-4 дня после лечения предъявляли только 5 (16,7%) больных. Из них 1 больная (3%) с аллергической реакцией на Тержинан  жаловалась, кроме белей, на  зуд  и жжение в области влагалища и вульвы, а также неприятные ощущения во время полового акта и дизурические явления. УЗ (10%) больных отмечены жалобы на зуд и жжение в области влагалища и вульвы, а у 1 из них неприятные ощущения при половом акте. При бактериоскопическом исследовании у всех 3 женщин обнаружена Candida. Всем 3 больным с неэффективным лечением Candida был назначен повторный курс 10 таблеток Тержинана. При повторном контрольном обследовании клиническая и бактериологическая эффективность препарата отмечена только у 1 больной.

Таким образом, на основании оценки результатов клинической и бактериологической эффективности следует отметить, что первичный полный эффект достигнут в 83,3% случаев кольпитов и вагинитов различной этиологии. Клиническая и лабораторная эффективность не отмечена нами в 3 (60%) из 5 случаев кольпитов, вызванных грибами Candida, после 1 курса, и в 2 (40%) случаях после 2-го курса лечения.

Исключая случай аллергической реакции на препарат и коль-питы, вызванные Candida, следует отметить 100%-ную эффективность Тержинана при III и IV степени чистоты влагалища и кольпитах, вызванных Trichomonas vaginalis, и при бактериальном вагинозе.

Результаты лечения кольпитов у беременных

Результаты бактериоскопического исследования влагалищных мазков указывали на наличие у всех беременных III и IV степени чистоты влагалища; на этом фоне в мазках диагностирована: Trichomonas vaginalis в 8 (10%), признаки бактериального вагиноза (Gardnerella vaginalis и т.д.) в 15 (50%) случаях.

При первичном и двух контрольных обследованиях беременные предъявляли различные жалобы. Их характер, частота и динамика в процессе лечения отражены в табл. 4.

Таблица 4. Жалобы больных до и в процессе лечения кольпитов

	До лечения	1-е обследование	2-е обследование
Жалобы	Количество %	Количество %	Количество %
Бели 30	100 - 2	6,7 - 1	3,8
Зуд и жжение в области влагалища 23	7 6,7 - 0	0 - 0	0
Зуд и жжение в области вульвы 30	100 - 1	3,3 - 1	3,8
Дизурические явления 14	4 6,7 - 1	3,3 - 0	0
Боли внизу живота 3	10 - 0	0 - 0	0
Отсутствие жалоб   0	0 - 28	93,3 - 25	9 - ,2

Данные бактериоскопического исследования влагалищных мазков до лечения и при последующих 2 контрольных обследованиях представлены в табл. 5.

Таблица 5. Результаты бактериоскопического исследования влагалищных мазков

	До лечения		1-е обследование		2-е обследование
Тип мазка и возбудитель	Коли-чество	%	Коли-чество	%	Коли-чество	%
III и IV степень чистоты влагалища	30	100	1	3,3	0	0
Trichomonas vaginalis	8	26,7	0	0	0	0
Бактериальный вагиноз	15	50	0	0	0	0
Candida	0	0	1	3,3	1	3,8

Из представленных в табл. 4 данных следует, что жалобы беременных, страдающих кольпитами и вульвовагинитами, в основном сводились к обильным белям, зуду и жжению в области влагалища и вульвы, а также дизурическим явлениям. На боли внизу живота жаловались 3 больных, что было расценено нами как признак угрозы преждевременных родов.

Первое контрольное обследование через 3-4 дня после окончания курса лечения показало, что жалобы отсутствовали у 28 (93,3%) больных. Одна больная жаловалась на дизуриче-ские явления, причиной которых был обострившийся хронический пиелонефрит.

При осмотре клинический эффект выражался в исчезновении отечности и гиперемии тканей, нормализации местной температуры и рН влагалищного отделяемого, бели приобретали обычный характер. Аминотест был отрицательным.

В одном (3,3%) случае беременная жаловалась на зуд и жжение в области вульвы. При бактериоскопическом исследовании был диагностирован кольпит, вызванный грибами рода Candida albicans. Данный случай мы рассматриваем как неэффективность лечения.

На 3-4-е сутки после родов проведено второе контрольное обследование у 26 родильниц. У 25 (96,2 %) рецидивов заболевания не выявлено, 1 (3,8%) жаловалась на бели и зуд в области вульвы. Бактериоскопия вагинального мазка у последней установила наличие III степени чистоты влагалища и клетки грибов рода Candida albicans. Данная больная в послеродовом периоде получала антибактериальную терапию и перорально нистатин.

Особенности течения родов и послеродового периода у женщин, получавших Тержинан

Особенности течения родов и послеродового периода нам удалось проследить только у 26 (86,7%), женщин, из них 18 -перворожавших. Физиологические роды были у 9 (34,6%), патологические у 17 (65,4%), из них у 11 женщин было проведено оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При родах через естественные родовые пути (15 случаев) в 8 случаях была произведена эпизиотомия. Безводный период у 13 женщин превышал 6-часовой промежуток. Средняя длительность первого периода родов составила 8,4±6,2 ч, второго - 26,4+7,8 мин, третьего - 12,4±5,1 мин. Физиологическая кровопотеря (до 250 мл) зарегистрирована у 11 женщин, пограничная (>250 и до 400 мл) у 2, и у 2 женщин кровопотеря достигла соответственно 400 и 600 мл.

Масса тела новорожденных в 8 (30,8%) случаях превысила 4 кг. Травм и случаев рождения детей в состоянии средней и тяжелой асфиксии не зарегистрировано. Новорожденные в удовлетворительном состоянии в срок выписаны домой.

Послеродовой и послеоперационный периоду всех  26 родильниц отмечался гладким течением, отсутствием случаев субинволюции матки, эндометрита, сепсиса и т.д. Эпизиотомные раны и раны на передней брюшной стенке после кесарева сечения зажили первичным натяжением. Средний койко-день после оперативного родоразрешения составил 8,9±2,1 сут, при родах через естественные родовые пути - 5,4±2,1 сут.

Таким образом, положительные результаты клинической и лабораторной эффективности использования  Тержинана  для лечения кольпитов и вульвовагинитов различной этиологии у беременных во II и III триместре беременности, а также благоприятный исход родов для матери и новорожденного свидетельствуют о высокой эффективности (96,2%) препарата и безвредности для матери и плода.

ВЫВОДЫ

1. Препарат Тержинан, производство Лаборатории доктора Е.Бушара, является высокоэффективным средством лечения смешанных кольпитов, вызванных грамположительной и грам-отрицательной флорой и диагностируемых как III и IV степень чистоты влагалища или бактериальный вагиноз.

2. Клиническая и лабораторная эффективность препарата у гинекологических больных достигает 93,3%.

3. Клиническая и лабораторная эффективность Тержинана при лечении кольпитов и вульвовагинитов, вызванных грибами рода Candida, составляет 60%.

4. Тержинан является высокоэффективным и безопасным для матери и плода средством при лечении кольпитов и вульвовагинитов различной этиологии во II и III триместре беременности, а также обладает всеми преимуществами местного лечения.

5. Клиническая и лабораторная эффективность препарата, используемого для лечения смешанных кольпитов у беременных во II и III триместре беременности, составляет 96,2%.

Литература
1. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. et al. // Amer. J. Med. - 1983. -Vol. 74, №1.-R 14-22.
2. Eschenbach D.A., Hitter S., Critchlow C., Stevens C., Rouen Т., Holmes K.K. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis // Amer. J. Obstet. Gynec. - 1988. -Vol. 158. - P. 819-828.
3. Thomason J.L., Gelbart S.M., Scaglione N.S. //Amer. J. Obstet. Gynec. -1991. -Vol. 165, №4. -Pt2. -P. 1210-1217.
4. Watts D.H., Eschenbach D.A., Kenny G.E. //Obstet. and Gynec. - 1989. -Vol. 73, № 1.-R 52-59.
5. Watts D.H., Krohr M.A., Hiller S.L., Eschenbach D.A. // Obstet. and Gynec. - 1990. -Vol. 75, № 1. - P. 52-58.