Тержинан у беременных с генитальнои патологией

проф. Н.В. Анастасиева
Кафедра акушерства и гинекологии Новосибирского медицинского института

В настоящее время проблема генитальной инфекции может быть причиной различных нарушений течения беременности и послеродовых осложнений: хориоамнионит, преждевременные роды, послеродовой эндометрит.

Несмотря на применение новых медикаментозных препаратов , частота воспалительных заболеваний не имеет тенденции к снижению. Наличие генитальной инфекции может быть причиной различных нарушений течения беременности и послеродовых осложнений:
- хориоамнионит;
- преждевременные роды;
- послеродовой эндометрит.

Нами была изучена эффективность препарата тержинан у беременных с генитальной инфекцией. Исследования проводились на базе второй гинекологической больницы.

Из полученных нами на апробацию 50 стандартов препарата, полный курс лечения проведен 40 больным, анализ результатов предлагается вашему вниманию сегодня, остальные находятся в процессе лечения.

Тержинан представлен как препарат первого выбора для лечения бактериальных, грибковых, паразитарных вагинитов и кольпитов. В его состав входят:
- тернидазол (200 мг);
- неомицина сульфат (100 тыс. ед.);
- нистатин (100 тыс. ед.);
- преднизолон (3 мг).

Тернидазол обладает подавляющем действием на анаэробную инфекцию и Gardnerella vaginalis, неомицина сульфат - на колиформные бактерии ( кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), нистатин - на грибы, преднизолон - противоаллергическим действием.

Беременность не является противопоказанием к назначению препарата. В процессе лечения мы настоятельно рекомендовали женщинам половой покой, либо применение барьерного метода как профилактику реинфекции. Так как половая жизнь не рекомендуется в сроки 36-38 недель, то планируется провести повторный курс лечения, что будет являться профилактикой проникновения инфекции в матку и инфицирования плода и новорожденного.

Решая вопрос о лечении женщин мы отдали предпочтение интравагинальному методу, т.к. многослойный плоский эпителий влагалища обладает минимальной всасывающей способностью и нет повреждающего действия лекарственного вещества на плод вследствие меньшей терапевтической дозы.

В исследованиях американского центра генетических исследований 1 гр. метронидазола per os в крови обнаружено 100%-ные дозы, тогда как per vagina- только 2%.

Тержинан особенно эффективен у беременных с отягощенным аллергологическим анамнезом, т.к. вульвовагинит имея аллергологическую природу хорошо поддается действию преднизолона.

У всех женщин, взятых на учет, выполнялись следующие исследования:
- OAK, ЛИИ, ГПИ;
- бактериоскопическое исследование отделяемого вагины и цервикального канала;
- определение реакции влагалищного отделяемого с помощью набора лакмусовых бумажек;
- аминотест белей.

При бактериоскопическом исследовании мы обращали внимание на количество лейкоцитов и слущенного эпителия, наличие признаков активности лейкоцитов, подсчитывали лейкоцитарную формулу в отделяемом из цервикального канала, наличие лактобацилл, оппортунистической микрофлоры.

Признаки активности лейкоцитов:
- нечеткие границы клеток,
- большие размеры,
- гиперфрагментация ядра,
- вакуолизация цитоплазмы,
- фагоцитоз.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

I группа: 27 беременных (67%) с диагнозом : беременность 5-6 недель. УСВ вагинозовагинит. Картина микроскопического исследования мазков , взятых из уретры (у), влагалища (в) и цервикального канала (ц) соответствовали 4 степени чистоты.

В мазках из «В»:
- лейкоцитов до 30 в п./ зр.;
- слущенный эпителий в большом количестве;
- преобладали грамотрицательные бактерии.

В мазках из «Ц»:
- лейкоцитов до 15 в п/зр., слущенный эпителий в большом количестве грамотрицательные бактерии.

Диагноз был поставлен на основании обильных, пенистых выделений с неприятным запахом.

В мазках из цервикального канала отмечалось:
- наличие активных лейкоцитов: с/я- 85%, макрофагов -15%, всего 100% активных клеток.
-рН-5,6-6,0;
- аминотест - положительный;
- наличие ключевых клеток.

II группа: 5 беременных (13%) с диагнозом: беременность 5-6 нед. УСВ Вагинозовагинит. Генитальный кандидоз.

В мазках: из «В»:
- лейкоцитов до 40 в п/зр.;
- слущенный эпителий в большом количестве,
- преобладали грамотрицательные бактерии;
- грибы рода Candida.

В мазках из «Ц»:
- лейкоцитов до 15 в п/зр.;
- эпителий в большом количестве;
- грамотрицательные бактерии.
- активных лейкоцитов: с/я - 95%, макрофагов- 5% (всего 100% активных клеток);
- рН 5,0-6,0;
- аминотест - положительный;
- наличие ключевых клеток.

Ill группа: 8 беременных (20%) с диагнозом - беременность 9-10 нед. УСВ. Кольпит неспецифической этиологии.

В мазках: из «В»:
- лейкоцитов до 40 в п/зр.,
- плоский эпителий 4-5 в п/зр,
- грамотрицательные бактерии в небольшом количестве,

В мазках из «Ц»:
- лейкоцитов до 20 в п/зр,
- плоский эпителий 4-5 в п/зр,
- грамотрицательные бактерии.
-активных лейкоцитов: с/я - 90%, макрофагов - 10%, (всего 100% активных клеток),
- рН - 5,0 .

Следует обратить внимание , что препарат тержинан использовался у женщин со сроком беременности до 9-10 нед., когда может быть восхождение инфекции и поражение плодного яйца с последующим порокообразованием и синдромом задержки развития плода.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ ТЕРЖИНАНА

По 1 вагинальной таблетке на ночь.
Курс лечения 10 дней.

Оценка клинической эффективности местного применения препарата тержинан проводилась через 2-3 дня после завершения курса лечения с помощью бактериоскопического исследования, где учитывался характер влагалищной микрофлоры, ее состав, количество, а также наличие признаков активности лейкоцитов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

В I группе: у 11 беременных (40%)
- исчезли патологические бели,
- чувство дискомфорта в органах мочеполовой системы,
- зуд и неприятные ощущения во влагалище,
- нормализовалась рН влагалищного секрета,
- аминотест - отрицательный. В мазках:
- лейкоцитов до 5 в п/зр,
- плоский эпителий единичный в п/зр,
- уменьшение палочковой, кокковой флоры,
- отсутствие ключевых клеток,
- признаки активности лейкоцитов отсутствуют.

У 16 беременных (60%) в результате проведенного лечения клинически были отмечены следующие результаты:
- уменьшение белей,
- отсутствие чувства дискомфорта и жжения во влагалище.

В мазках:
- лейкоцитов до 5 в п/зр,
- плоский эпителий в большом количестве,
- наличие грамотрицательных бактерий, кокковой флоры,
- рН-5,0.

В связи с чем было продолжено лечение бактериального вагиноза следующими методами:
- тинидазол - курсовая доза 6,0 гр. per os
- метронидазол - курсовая доза 7,0 гр. per os или
- Далацин - 2%-ый крем интравагинального применения.

По окончании курса лечения на протяжении 7-10 дней проводилось восстановление микробиоценоза влагалища при помощи применения тампонов с препаратами:
- Бифидобактерин,
- Лактобактерин,
- Нарине.

Во II группе: у 5 беременных (13%) в результате проведенного лечения при бактериоскопическом контроле были получены следующие результаты:
- лейкоциты единичные в п/зр,
- плоский эпителий в небольшом количестве,
- уменьшение палочковой, кокковой флоры,
- отсутствие ключевых клеток, но преобладали грибы рода Candida,
- отмечено наличие признаков активности лейкоцитов,
- рН-5,0.

Лечение генитального кандидоза было продолжено свечами дафнеджин -курс лечения 6 дней.

Применение препаратов имидазольного ряда приводит к активации грибов. Это не является осложнением лечения. В тержинане есть также нистатин, но т.к. курсовая доза составляет 1 млн., то в упорных случаях (16%) для лечения генитального кандидоза использовался дафнеджин.

После окончания курса лечения на протяжении 7-10 дней проводилось восстановление микроценоза влагалища.

В III группе : у 8 беременных (20%) результаты проведенного лечения:
- исчезновение воспалительных изменений в наружных половых органах и во влагалище;
- исчезновение гиперемии и отечности тканей;
- нормализация местной температуры;
- нормализация рН влагалищного отделяемого;
- типичный характер белей. Бактериоскопическая картина:
- лейкоциты до 2-3 в п/зр.;
- плоский эпителий 4-5 в п/зр;
- грамотрицательные бактерии в небольшом количестве;
-рН4,5.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ. ВОССТАНОВЛЕНИЕ МИКРОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА

- выздоровление: 19 чел. (47,5%);
-улучшение: 21 чел.(52,5%);
- без изменений: 0 чел. (0%)
- ухудшение: 0 чел. (0%).

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности препарата тержинан в общем комплексе лечения больных со смешанной генитальной инфекцией, бактериальным вагинозом.

Использование препарата ведет к подавлению патогенной и условно-патогенной микрофлоры гениталий, способствует ликвидации инфекционно-воспалительного процесса во влагалище, что препятствует проникновению инфекции в матку у беременных женщин, предотвращая тем самым возможность повреждения плодного яйца.

При использовании тержинана аллергических реакций не наблюдалось. Учитывая вышеизложенное, препарат может быть рекомендован для лечения больных острых и подострых воспалительных заболеваний влагалища неспецифической этиологии, с обязательным проведением реабилитационной терапии, направленной на восстановление микроценоза влагалища.

Контроль излеченности проводился через 2-3 дня после завершения курса лечения. Однако все беременные женщины продолжают оставаться под нашим наблюдением. В дальнейшем нами будут изучены течение беременности и исходы родов для матери и плода, а также проанализирована частота послеродовых воспалительных заболеваний.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВУЛЬВОВАГИНИТОВ
заболевание	характерные симптомы	нативный препарат	КОН тест	рн	характер выделений	изменение вульвы и/или вагины
бактериал. вагиноз	обильные, дурнопахн. выделения,	"ключевые" клетки lei-миним. количество	"рыбный запах"	4,7 - 5,7	обильные, гомогенные, пенистые	воспаления нет или миним.
дрожжевые поражения	зуд, диспареуния жжение	С. albicans (псевдомице- лий и споры) С. glabrata (споры), умеренный лейкоцитоз	отриц.	4,0 - 5,0	густые. белые, творожистые	отек вульвы эритема вульвы / ва- гины
атрофический вагинит	зуд, диспареуния	-	отри ц.	6,0 - 7,5	малое количество, жидкие, серозные, водянистые	отек вульвы петехиальное поражение
аллерг. контактный вагинит	ЗУД, диспареуния	без особенностей	отриц.	4,2	жидкие, водянистые	отек вульвы и/или эрите- ма вульвы