Бактериальный вагинози урогенитальный кандидоз у беременных. Лечение тержинаном

проф. Е.Ф. Кира, И.А Симчера
Кафедра акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Представлены данные о клинико-микробиологических исследованиях у беременных. Показана высокая частота развития бактериального вагиноза (БВ) и урогенитального кандидоза (УГК) во всех триместрах беременности. Для лечения бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза у беременных женщин в III триместре использовали комбинированный препарат тержинан. Эффективность его применения оценивали через 2 недели после окончания курса лечения. Констатировано, что у 84% беременных с БВ и УГК наблюдается положительный результат. Рекомендуется применять тержинан для лечения БВ и УГК у беременных.

В последнее десятилетие у женщин многих стран мира отмечен рост инфекций влагалища, которые прочно занимают первое место в структуре акушерско-гинекологических заболеваний. Такие социальные процессы, как урбанизация общества, ухудшение экологической обстановки, а также последствия бесконтрольного применения лекарств (в первую очередь антибиотиков), оказывают отрицательное влияние на здоровье человека. На общем фоне увеличения частоты хламидиоза, трихомониаза, гонореи и других сексуально-трансмиссионных заболеваний (СТЗ), наблюдается увеличение частоты инфекций влагалища, протекающих с участием микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Стало очевидным, что нормальная флора половых путей при определенных условиях приобретает патогенные свойства, а ее представители становятся возбудителями целого ряда болезней. Это побуждает более пристально исследовать состояние микробиоценоза влагалища как потенциального резервуара микробов-возбудителей, которые могут вызывать патологический процесс.

Современный методический уровень клинической микробиологии позволил в значительной степени расширить наши представления о состоянии микробиоценоза половых путей женщины и показать, что подавление нормальной микрофлоры влагалища ведет к разнообразной патологии. Увеличивается частота бактериального вагиноза (БВ) и урогенитального кандидоза (УГК), неспецифических вагинитов (НВ).

Повышенный научный и практический интерес к данной проблеме обусловлен не только широким распространением БВ и УГК, но и тем, что они относятся к установленным факторам риска, а в ряде случаев являются непосредственной причиной развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного.

Клиническое значение БВ и УГК определяется тем, что они увеличивают риск развития таких осложнений, как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, преждевременное отхождение околоплодных вод, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование плода. В послеродовом периоде нарушения в балансе микрофлоры влаглища могут стать причиной серьезных инфекционных осложнений у родильниц метроэндометрита, перитонита, сепсиса. Кроме того, микроорганизмы родовых путей рожениц являются одним из главных факторов колонизации организма новорожденных (2). Вышесказанное определяет актуальность, научную и практическую значимость настоящей работы.

Целью данного исследования явилось изучение распространенности инфекционных заболеваний влагалища у беременных в различные сроки гестации и использование тержинана для их лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии в период 1995-1998 гг. было проведено клинико-лабораторное обследование 198 беременных женщин в возрасте от 19 до 39 лет (в среднем 27,5±1,9 лет), у которых в каждом триместре беременности и на 3-6-е сутки после родов изучали микробиоценоз влагалища. Женщин обследовали по разработанному нами единому алгоритму, который включал несколько отдельных самостоятельных направлений. Диагностика и дифференциальная диагностика БВ, УГК, трихомониаза и других СТЗ выполнялась в соответствии с раннее опубликованными методическими рекомендациями (2). Сочетанное использование методов существенно повысило частоту лабораторного подтверждения клинического диагноза, что впоследствии обеспечило эффективность этиотропного и патогенетического лечения.

Из проспективных наблюдений были исключены 77 беременных по следующим признакам: самопроизвольный выкидыш; аллергические реакции на применяемые препараты; системная или влагалищная антибактериальная терапия менее чем за 2 недели до исследования; применение антисептиков, а также влагалищных орошений или спринцеваний; выявление Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomalis, гepпетической инфекции и других. Все пациентки были информированы об особенностях проведения клинических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведенного клинико-микробиологического изучения микрофлоры влагалища в течение всей беременности и в послеродовом периоде установлено, что только у 34 (28,1%) из 121 женщины на протяжении всего периода обследования определялся нормоценоз. Во всех других наблюдениях (87 женщин - 71,9%) в различные сроки гестации или после родов выявлены нарушения биоценоза влагалища: БВ у 48 (39,7%), УГК у 39 (32,2%) пациенток (табл.1). Необходимо отметить, что у 12 (9,9%) беременных в течение гестационного периода встречался как БВ, так и УГК.

В 1 триместре нормоценоз диагностирован у 67 (55,4%), БВ - у 35 (28,9%), а УГК у 19 (15,7%) беременных (табл.2)

Во II триместре нормоценоз обнаружен у 95 (78,5%) женщин. БВ первично выявлен у 8 (6,6%) беременных, а у 4 (3,3%) возник рецидив после лечения, проведенного в I триместре. УГК первично диагностирован у 12 (9,9%) обследуемых, а у 2 (1,7%) наступил рецидив.

Таблица 1

ТИПЫ БИОЦЕНОЗА У БЕРЕМЕННЫХ
тип биоценоза	число наблюдений	абс. (%)
1-2 нормоценоз или промежуточный тип	34	28,1
3 бактериальный вагиноз	48	39,7
4 кандиозный вагинит	39	32,2
всего:	121	100,0

Таблица 2

ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ
	н	n(%)	БВ	n(%)	УГК	n(%)
I	67	55,4	35	28,9	19	15,7
II	95	78,5	12	9,9	14	11,6
III	101	83,5	9	7,4	11	9,1
пп	113	93,4	8	6,7	0	0

Примечание: Н - нормоценоз; I, II, III - триместры беременности, ПП - послеродовый период.

B Ill триместре нормоценоз выявлен у 101 (83,5%) женщины. БВ первично диагностирован у 3 (2,4%), рецидив после лечения наступил у 6 (5,0%) беременных. УГК первично выявлен у 8 (6,6%), рецидив наступил у 3 (2,5%) обследованных. После родов нормоценоз диагностирован у 113 (93,4%) женщин. БВ первично выявлен у 2 (1,7%), рецидив наступил у 6 (5%) пациенток. УГК не обнаружен ни в одном случае.

На основании сравнительного анализа состава микрофлоры влагалища у беременных с нормоценозом или промежуточным типом было установлено, что в период гестации достоверно снижается количество как аэробных грамположительных палочек (коринебактерий), кокков (стафилококков, стрептококков, энтерококков) и грамотрицательных палочек (энтеробактерий), так и анаэробных грамположительных палочек (пропионибактерий), кокков (пептострептококков) и грамотрицательных палочек (бактероидов). Уменьшается количество видов микроорганизмов в 1 мл содержимого влагалища. И наоборот, количество лактобактерий и бифидобактерий в 1 мл достоверно (р<0,05) возрастает. Вместе с тем, уже в первые дни после нормальных родов в составе влагалищной микрофлоры происходят значительные изменения. Увеличивается как количество, так и видовой состав перечисленных выше групп микроорганизмов, а количество лакто- и бифидобактерий снижается.

Оценка микробного состава при БВ позволяет сделать вывод, что у беременных этой группы наиболее часто и в самых больших количествах высеваются БВ-ассоциированные анаэробные микроорганизмы (бактероиды и пептострептококки) при значительно сниженных средних количествах лактобактерий и бифидобактерий. В после родовом периоде грибы рода Candida не выявлены ни у одной из родильниц.

При анализе микробного состава влагалища в течение беременности установлено, что среднее количество грибов рода Candida было максимальным во II триместре. Среди аэробов сохранялась тенденция к уменьшению как числа видов, так и средних количеств грамположительных кокков (стафилококков, стрептококков, энтерококков) и грамотрицательных палочек (энтеробактерий). Среднее количество коринебактерий было максимальным во II триместре, но не было достоверно выше, чем в 1 и III триместрах. Уровень лактобактерий и бифидобактерий в течение всего гестационного периода существенно не изменился, а их среднее количество было максимальным в III триместре. Количество пептострептококков в течение беременности достоверно уменьшилось, бактероидов и пропионибактерий не изменилось.

В период гестации, родов и послеродового периода у женщин с дисбиотическими заболеваниями влагалища выявлены различные осложнения. Угроза прерывания беременности в 4,7 раза чаще возникала при БВ (р<0,01) и в 3,8 раза - при УГК (р<0,01). Следует также отметить, что у 32 (26,5%) пациенток с БВ и УГК угроза прерывания беременности имела рецидивирующий характер: при БВ у 21 (17,4%), а при УГК у 11 (9,1%). У женщин с БВ многоводие встречалось в 14,6% случаев, тогда как у пациенток с нормоценозом оно не выявлено ни в одном случае (р<0,01). В родах у женщин с БВ в 4,5 раз чаще отмечалось несвоевременное отхождение околоплодных вод (р<0,001), у рожениц с УГК - в 3,5 раза (р<0,01) по сравнению с пациентками 1-й группы.

Таким образом, становится совершенно очевидным, что микрофлора влагалища в период беременности претерпевает существенные изменения. Естественно, это требует ее коррекции. В настоящее время существует множество препаратов, их комбинаций и схем лечения. В данном исследовании мы изучили возможность и эффективность использования комбинированного препарата тержинан для лечения БВ и УГК у беременных в III триместре. Тержинан относится к комбинированным препаратам местного действия для лечения таких инфекционных заболеваний влагалища, как БВ, неспецифический, кандидозный, трихомонадный или смешанный вагинит, а также как средство профилактики инфекций перед гинекологическими операциями, родами, абортом, другими инвазивными манипуляциями. Действие препарата обусловлено свойствами входящих в его состав компонентов.

Таблица 3

РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ БВ И УГК ТЕРЖИНАНОМ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
диагноз	число пациенток	полный эффект	частичный эффект	эффект отсутствует
БВ	13	9(69,2%)	3(23,1%)	1(7,7%)
УГК	12	7(58,3%)	2(16,7%)	3(25,0%)
всего	25	16(64,0%)	5(20,0%)	4(16,0%)

Тернидазол (производное имидазола) оказывает трихомонадоцидное действие, а также воздействует на строгие и факультативные анаэробы.

Сульфат неомицина относится к аминогликозидам широкого спектра действия, эффективен в отношении грамотрицательной микрофлоры и некоторых грамположительных кокков.

Нистатин является полиеновым противогрибковым антибиотиком и используется для лечения вагинитов, вызванных грибами рода Candida.

Кроме того, в состав тержинана входит преднизолон - глюкокортикоид, обладающий выраженным противовоспалительным действием.

Всего проведено клинико-лабораторное обследование и лечение данным препаратом 25 беременных женщин в возрасте от 21 до 33 лет. Из них у 13 диагностирован БВ и у 12 - УГК. Тержинан назначали по 1 вагинальной таблетке 1 раз в сутки в течение 10 дней при БВ и по одной таблетке 2 раза в день в течение 15-20 дней при УГК. Оценку эффективности лечебных мероприятий проводили с учетом динамики субъективных жалоб, клинической картины заболеваний и лабораторных критериев через 2 недели и через 3 месяца после окончания лечения. В табл.3 представлены результаты лечения.

Эффективность применения тержинана у беременных несколько ниже, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста (2), однако она также достаточно высокая. У 64% обследованных отмечен стойкий положительный эффект через 2 недели после окончания лечения. Еще у 20% отмечен частичный эффект, под которым мы подразумевали отсутствие субъективных жалоб и констатацию самими женщинами улучшений со стороны генитального тракта при частично сохраняющихся признаках БВ или УГК. То есть, в целом, положительная динамика наблюдалась у 84% беременных. В одном наблюдении после лечения БВ развился УГК. Этот случай расценен как отсутствие эффекта. Впоследствии применение у больной схемы лечения тержинаном УГК также оказалось неэффективным.

Следует отметить, что лечение инфекций влагалища при беременности представляет собой довольно трудную задачу в практическом акушерстве.

Имеются по крайней мере 2 проблемы:
I проблема - какие препараты (их разовые и курсовые дозы, способы введения) и при каком сроке гестации можно использовать у беременных;
II проблема - микрофлора влагалища у беременных, как показали наши исследования, очень неустойчива к различным эндогенным и экзогенным воздействиям. Механизмы ее регуляции (биохимические, биофизические) еще не до конца изучены, что приводит к неудачам терапии.

Тем не менее, применение тержинана оказалось достаточно эффективным и безопасным у беременных, что можно связать с его формулой и механизмом действия. Не наблюдались аллергические или побочные реакции, а также какие-либо аномалии со стороны новорожденных. Полученные данные свидетельствуют, что применение тержинана при лечении БВ способствует достаточно быстрому восстановлению влагалищного биотопа, что не уступает по своей эффективности оральному приему орнидазола, метронидазола или местному использованию 2% далацина - вагинального крема.

К сожалению, нам не удалось выполнить проспективное исследование его эффективности через 3 месяца после лечения, так как к тому периоду все женщины родили и на контрольный осмотр явилась только одна пациентка. Поэтому говорить о влиянии тержинана на микрофлору в послеродовом периоде пока довольно сложно. Однако очевидно, что данный препарат может более широко использоваться в акушерской практике, что позволит в ближайшее время получить больше данных, в том числе и о его влиянии на формирование микрофлоры новорожденных.

ЛИТЕРАТУРА
1. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Бондарев Н.Э. Диагностика и лечение сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике (Методическое пособие). -СПб, «Яблочко СО», 1996.- 47 с.
2. Кира Е.Ф. Тержинан в лечении бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза. /Журнал акушерства и женских болезней. - 1998. -вып.2. - с. 27-30.