ВУЛЬВОВАГИНИТЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СМЕШАННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ТЕРЖИНАН

Москва, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, директор - академик РАМН, проф. Кулаков В.И.

Прилепская В.Н.

Вульвовагиниты относятся к одним из наиболее частых заболеваний нижнего отдела половых путей, встречаются у женщин различного возраста и наиболее часто в последнее время, что связано с целым рядом причин, определяющим особенности инфекционных процессов в современных условиях (табл. 1).

Таблица 1

Особенности инфекционных процессов 1. Возрастание роли условно-патогенных возбудителей. 2. Развитие лекарственной устойчивости к большинству антибиотиков. 3. Изменение иммунологической реактивности. 4. Распространенность самолечения. 5. Злоупотребление алкоголем, курением и др.

Известно, что в норме условно-патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, грибы и др.) могут находиться в небольшом количестве во влагалище, не вызывая клинических признаков воспаления, и только при определенных условиях (изменение рН влагалищной микрофлоры, снижение его защитных сил, влияние травматических и экологических факторов, нарушение гигиены и др.) становятся патогенными.

В последние годы в связи с чрезвычайно широким, а порой и бесконтрольным применением антибиотиков во всех областях медицины, в том числе и в гинекологии, развилась лекарственная устойчивость ко многим из них, что создает большие сложности в лечении пациенток с воспалительными процессами.

Авитаминоз, недостаточное и неправильное питание, частые психические стрессы, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, применение активных системных препаратов приводят к изменению иммунологической реактивности организма, препятствуя его мобилизации на борьбу с инфекцией.

Распространенность самолечения является одной из издержек цивилизации, не только дискредитирующей многие эффективные и научно обоснованные методы, но и снижающей возможности правильного подбора терапии в связи с изменением реакции организма на тот или иной препарат и, в частности, изменения микробиоциноза влагалища.

В настоящее время вульвовагиниты редко вызываются одним возбудителем. По данным В.И. Удовиченко и соавт. (1997), - это, как правило, вульвовагиниты смешанной бактериально-грибково-трихомонадной этиологии (табл. 2).

Таблица 2

80% женщин обращаются в женскую консультацию с различными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, имеющих смешанную бактериально-грибково- трихомонадную этиологию. Удовиченко В.И. с соавт., 1997

Это же подтверждается результатами обследования большого числа женщин учеными из института им. Л.Пастера (Франция, 1993) (табл.3).

Таблица 3

Обследовано 6603 женщины с жалобами на выделения из половых путей. Выявлены: - Candida albicans - 25% - Gardnerella vaginalis - 1 7,4% - Trichomonas vaginalis - 8,2% - Neisseria gonorrhoeae - 3,2% - Банальная инфекция - 35,2% - Нормальная флора - 10%

Как видно из таблицы, чаще всего выявляется так называемая банальная инфекция (35,2%), грибы рода Candida (25%), гарднереллы или сочетания различных микроорганизмов.

Заболевания, имеющие смешанную этиологию, обладают рецидивирующим течением и требуют, как правило, назначения нескольких лекарственных средств, при этом микроорганизмы конкурируют друг с другом (табл. 4).

Таблица 4

Особенность течения смешанных вагинальных инфекций определяется характером взаимодействия между различными возбудителями, приводящими к угнетению или стимуляции одного вида микроорганизма другим. Адаскевич В.П., 1996

Следует отметить, что вульвовагиниты очень часто встречаются у девочек, девушек и в период постменопаузы. В частности, вульвовагиниты - наиболее частая причина обращения родителей девочек к детскому гинекологу, что связано как с анатомическими факторами (близость ануса к влагалищу), так и с особенностями слизистой влагалища (тонкая слизистая), щелочной реакцией влагалищного секрета и недостатками в гигиене. Следует отметить также роль аллергического фактора (табл. 5).

Таблица 5

Вульвовагиниты у девочек, девушек и женщин в постменопаузе - преимущественно бактериального происхождения, нередко с наличием аллергического компонента.

В постменопаузе слизистая влагалища также истончена, изменена влагалищная микрофлора и значительно снижены защитные свойства влагалищно-шеечной экосистемы в связи с дефицитом эстрогенов и общими инволютивными изменениями в организме и тканях влагалища, шейки матки и вульвы.

Следует напомнить о том, что в женском организме существуют достаточно сильные защитные механизмы, которые препятствуют при их нормальном состоянии внедрению микроорганизмов в подлежащие ткани, ограничивают и нередко ликвидируют воспалительный процесс (табл. 6).

Таблица 6
Защитные механизмы

-Нормальная кожа и слизистая; -конкурентное взаимодействие патогенных микроорганизмов с бактериями нормальной микрофлоры влагалища (фагоцитоз, иммунологическая реакция и др.); -рН влагалищного содержимого в пределах 4-4,5; -нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы, лимфоциты, моноциты и ДР. Снижение Т-клеточного звена иммунной системы ведет к дефекту защитных механизмов.

Основными клиническими проявлениями вульвовагинитов являются признаки воспаления: выделения из влагалища, гиперемия вульвы и влагалища, боли, зуд, при остром процессе могут появляться кровянистые выделения, особенно при половом контакте. При хронизации процесса главным симптомом являются выделения из половых путей различного характера.

Диагностика вульвовагинита предполагает гинекологическое исследование, бактериоскопическое и культуральное исследование, анализ мочи для исключения инфицирования мочевых путей.

Наиболее частой причиной вульвовагинитов у девочек и девушек являются условно-патогенные микроорганизмы и их сочетания.

Многие ученые полагают, что одним из факторов риска, обусловливающих рецидивы и обострения инфекционных процессов нижнего отдела половых путей, является бактериальный вагиноз, что связано с повышенной активностью анаэробной флоры: гарднерелл, бактероидов, пептострептококков и других микроорганизмов.

В настоящее время в лечении больных с вульвовагинитами достигнуты большие успехи в связи с синтезом различных лекарственных средств. При этом безусловно важное значение имеет выбор метода терапии, который определяется следующими основными факторами (табл. 7).

Таблица 7
Выбор лекарственного средства определяется

1. Клиническим течением заболевания. 2. Результатами микробиологического исследования (микроскопия мазков, и/или культуральное исследование). 3. Особенностями действия лекарственного средства, показаниями и противопоказаниями. 4. Возможностью (в первую очередь финансовой) приобретения препарата.

Как известно, существуют два основных пути введения препаратов: 1 - системный, когда препарат вводят per os, внутримышечно или внутривенно; 2 -локальный (внутривлагалищный, ректальный в виде кремов, мазей и т.д.).

В каждом конкретном случае врач должен решить, какие пути введения (или их сочетание) предпочтительны, что зависит от стадии процесса, общего состояния женщины, наличия или отсутствия экстрагенитальной патологии, противопоказаний к тому или другому виду лечения, результатов дополнительных методов исследования.

Наш клинический опыт свидетельствует о том, что при определенных знаниях клинициста не только гинекологии, но и основ клинической фармакологии, он всегда найдет правильный выбор на первом этапе лечения больной, когда еще нет возможности ориентироваться на результаты дополнительных методов исследования. В определенных ситуациях локальная терапия обладает теми или иными преимуществами (табл. 8).

Таблица 8
Преимущества локальной терапии

1. Отсутствие системного влияния на организм женщины. 2. Минимальный риск побочных реакций. 3. Простота и удобство применения. 4. Отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости). 5. Возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией. 6. Приемлемая стоимость.

Минимальный риск побочных реакций, как правило связанных с индивидуальной чувствительностью к препарату, возможность использования у больных с экстрагенитальной патологией, быстрое попадание в очаг воспаления, простота и удобство применения и ряд других преимуществ позволяет врачу уже на первых этапах лечения воздействовать на патологический процесс. При этом, как показывает отечественный и зарубежный опыт, в ведении больных с вульвовагинитом предпочтение следует отдавать так называемым комплексным или комбинированным препаратам, содержащим в своем составе несколько действующих на разных возбудителей компонентов.

В научно-поликлиническом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН ежегодно консультируются и проходят лечение более 60 тыс. пациенток, многие из которых предъявляют жалобы на патологические выделения из половых путей и страдают вульвовагинитами. В отделении функционирует стационар дневного пребывания, где производятся все малые хирургические операции. Нами накоплен большой опыт применения комплексного препарата Тержинан как для лечения, так и для профилактики при различных хирургических вмешательствах. Препарат выпускается в виде вагинальных таблеток. Состав 1 таблетки препарата представлен в таблице 9.

Таблица 9
Тержинан (вагинальные таблетки)

Тернидазол - 200 мг Неомицина сульфат - 100 мг Нистатин- 100 000 ЕД Преднизолон - 3 мг Экципиенты (лактоза, кукурузный крахмал, диоксид кремния, тальк, магния стеарат, натрия лаурил-сульфат, повидан).

Хотелось бы более подробно охарактеризовать его состав, в который входит тернидазол (табл. 10).

Таблица 10

Тернидозол (производное имидазола) активен в отношении трихомонад и гарднерелл.

Тернидазол благодаря своей химической структуре активно воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища (гарднереллы), трихомонады. В состав препарата также входит антибиотик неомицина сульфат (табл. 11).

Таблица 11

Неомицина сульфат - антибиотик из группы аминогликозидов. Активен в отношении грамположительных (стафилококки, пневмококки и др.) и грамотрицательных (кишечная палочка, протей и др.) микроорганизмов. В отношении стрептококков - мало активен.

Чрезвычайно важным является наличие в составе Тержинана анитимикотика нистатина (табл. 12).

Таблица 12

Нистатин - антибиотик полиеновой группы. Активен в отношении патогенных грибов, особенно грибов рода кандида и аспергилл.

Нистатин известен с конца 50-х начала 60-х годов как один из первых внедренных в клиническую практику антимикотических средств и не потерял актуальности до настоящего времени.

Таблица 13

Преднизолон - дегидрированный синтетический аналог гидрокортизона - эндогенного глюкокортикостероида. Содержание преднизолона: в Тержинане - 3 мг в преднизолоновой мази - 25 мг Для лечения локальных воспалительных процессов (исключая вирусные) может применяться только в микродозах в сочетании с антимикробными препаратами.

Добавление в состав Тержинана микродоз преднизолона, позволяет быстро купировать симптомы воспаления (см. табл. 13).

В связи с наличием вышеперечисленных компонентов, входящих в состав Тержинана, определены следующие возможности для его применения, в зависимости от выявленных возбудителей (табл. 14).

Таблица 14
Возможности применения Тержинана (в зависимости от выявленных возбудителей)

- Трихомонады - Грибы - Стафиллококки - Кишечная палочка - Гарднерелла - Протей

Показаниями для применения Тержинана являются вульвовагиниты смешанной этиологии, бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз. При трихомониазе в виду особенностей этой инфекции должно быть предусмотрено сочетание специфической, чаще всего пероральной, терапии и локальной, в частности использование Тержинина.

На основании большого клинического опыта и динамического наблюдения за больными нами суммированы и обобщены клинические аспекты применения препарата (табл. 15).

Назначается препарат интравагинально по 1 таблетке на протяжении 7- 10 дней до или после предполагаемого вмешательства на половых органах, аналогичная схема рекомендуется для лечения вульвовагинитов.

Препарат хорошо переносится больными, эффективен и высокоприемлем в отношении удобства применения. По нашим данным, клиническая эффективность препарата при вульвовагинитах составила 93,7%. Число рецидивов колеблется от 5 до 1 7%.

Таблица 15
Клинические аспекты применения препарата Тержинан

1. Перед малыми хирургическими операциями (абортами, гистероскопией, гисгеросальпингографией, до и после введения ВМС и т.д.). 2. При экстрагенитальных заболеваниях (заболевания ЖКТ, печени, почек, сахарный диабет и т.д.). 3. Отягощенный аллергический анамнез. 4. Пациенткам, принимавшим большие дозы антибиотиков. 5. Во II триместре беременности и в период кормления грудью. 6. Девушкам, а также женщинам в периоде постменопаузы. 7. При трихомонадо- и кандидоносительстве. 8. При заболевании партнера трихомониазом и кандидозом. 9. При выраженных клинических проявлениях вульвовагинита (зуд, жжение) для быстрого купирования симптомов с назначением в последующем этиотропной терапии. 10. При III и IV степени чистоты влагалищной флоры. 11. До и после хирургического лечения патологии шейки матки.

Таким образом, обобщённый опыт клинического применения одного из комбинированных вагинальных препаратовдля лечения инфекционной патологии нижнего отдела половых путей, в частности вульвовагинитов, в том числе и смешанной этиологии, позволяет сделать вывод об определенных его преимуществах: уменьшение фармакологической нагрузки на женский организм, снижение частоты осложнений и побочных реакций, связанных с системным методом введения.