Программа прогнозирования и профилактики перинатальной патологии при урогенитальной инфекции у супружеских пар

Башмакова Н.В., Заварзина Л.П.
Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, г. Екатеринбург

Инфекционные заболевания урогенитального тракта супружеских пар, находящихся в репродуктивном возрасте представляет серьезную медико-социальную проблему. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении урогенитальных инфекций, частота их имеет стойкую тенденцию к увеличению. Кроме того, инфекционная патология занимает одно из первых мест в структуре факторов, являющихся причиной широкого спектра перинатальных осложнений.

С целью изучения влияния урогенитальных инфекций на течение гестационного процесса, выработки критериев прогноза формирования осложнений беременности и исследования роли мужского фактора в поддержании инфекционного фона беременной женщинами нами проведено динамическое наблюдение за течением беременности у 114 пациенток групп высокого риска по наличию урогенитальной инфекции. Все обследуемые были разделены на три группы, отличающиеся методами санации урогенитальной системы, проводимыми им при беременности:

1-я группа - 50 супружеских пар, лечение инфекции у которых проводилось традиционными антибиотиками (эритромицин, нистатин и др.). Второй этап лечения направлен на реабилитацию микробиоценоза кишечника и влагалища путем применения эубиотиков.

2-я группа - 42 супружеские нары, лечение инфекции у которых в I триместре проводилось по схеме (схема 1), начиная со 2 триместра в данной группе нами применен комплекс лечения, состоящий из 3-х этапов (схема 2). Первый этап направлен на стимуляцию собственных защитных сил макроорганизма, с этой целью нами применен отечeственный иммуномодулятор НЕОВИР, активность которого обусловлена способностью индуцировать выработку в организме эндогенных интерферонов альфа, которые опосредованно стимулируют Т-клеточное звено иммунитета (в большей степени выработку Т-киллеров), а следовательно, избранный нами препарат без вреда для организма беременной и внутриутробного плода за счет активации внутренних резервов способствует повышению эффективности предпринимаемой борьбы с инфекцией.

Для санации бактериально-кандидозной инфекции с I триместра беременности был применен многокомпонентный комбинированный местный препарат, воздействующий на широкий спектр микробных ассоциаций - ТЕРЖИНАН (ФИК Медикаль-Восток-Франция). Препарат ТЕРЖИНАН применялся в виде вагинальных таблеток в течение 10 дней (в случае дрожжевого кольпита - 20 дней). Курс лечения при беременности повторялся по показаниям.

3-я группа - 22 беременные женщины, урогенитальная инфекция у которых пролечена традиционными антибиотиками без этанов иммуномодуляции, реабилитации биоценоза и санации половых партнеров.

Обследование, проведенное в I триместре беременности, выявило наличие той или иной урогенитальной инфекции у 80,7% (табл. 1).

Обращает на себя внимание высокая частота формирования полимикробных ассоциаций (табл. 2).

Спектр осложнений первого триместра беременности выглядел следующим образом (табл. 3).

В ходе проведения вышеописанных методов лечения регистрировалась следующая трансформация микробного фона (табл. 4 и 5 ). Анализ полученных данных показывает, что поэтапная санация урогенитального тракта в супружеских парах 2-й группы привела к значительному снижению микробного обсеменения на выраженном оживлении нормофлоры влагалища.

Динамическое исследование на протяжении беременности таких показателей, как содержание секреторного IgA в цервикальной слизи и ее лизоцимная активность, свидетельствуют о том, что они являются достоверными и быстрореагирующими параметрами, отражающими не только состояние локальных систем защиты организма от инфекции и эффективность проводимого лечения, но и коррелирующими с состоянием фетоплацентарного комплекса. При математической обработке этих показателей возможно раннее прогнозирование внутриутробного инфицирования плода и формирования ХФПН (табл. 6).

Осложнения беременности, сформировавшиеся к моменту родоразрешения, в зависимости от проводимых методов лечения, представлены в табл. 7. Нагляднее процентное соотношение форм ХФПН представлено на рисунке (график 1).

Показатели, характеризующие заключительный этап гестации, следующие: во 2-й группе в 4 раза реже роды начинались с преждевременного излития околоплодных вод; в 10 раз снижено число преждевременных родов и частота инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода.

Приведенные результаты свидетельствуют об эффективности комплексного подхода к проблеме лечения урогенитальных инфекций при беременности, обязательными этапами которого должны явиться неспецифическая стимуляция защитных сил организма, применение наиболее эффективных и наименее токсичных антибиотиков, реабилитация микробиоценоза кишечника и гениталий, а также санация полового партнера с целью предотвращения реинфицирования.

Схема 1. Лечение урогенитальных инфекций при беременности

I ТРИМЕСТР

1 этап:

• Иммуномодуляция - НЕОВИР 250 мг в/м через 48 часов N7
• Местное лечение:
  • При хламидиозе и уреаплазмозе не проводится
  • При кандидозном вульвовагините - ГИНО-ПЕКАРИЛ вагинальные глобули N7
  • При бактериально-кандидозной инфекции - ТЕРЖИНАН вагинальные таблетки N7

2 этап: Коррекция микробиоценоза:

• Энтерально: Кисломолочный бифидобактерин 200,0 ежедневно натощак (4 нед.) (линекс, пробионик, бифидок)
• Местно: Водный раствор лактобактерина - интравагинальные инстилляции N10-14 (при условии отсутствия кандидоза) (ацилакт, ацидофилюс)

Схема 2. Лечение урогенитальных инфекций при беременности

II, III ТРИМЕСТР

1 этап: Иммуномодуляция - НЕОВИР 250 мг в/м N7

2 этап:

• Системная антибактериальная терапия начинается со 2-й инъекции НЕОВИРА
• При хламидиозе и уреаплазмозе - РОВАМИЦИН 3 млн х 3 р. 10-14 дней; ЭРИТРОМИЦИН 0,5 х 4 р. 10-14 дней
• При кандидозе - НИСТАТИН 500 тыс. ЕД х 4 р. 14 дней; при упорном рецидивирующем течении - ДИФЛЮКАН 150 мг; местно - ГИНО-ПЕВАРИЛ N7
• При бактериальном вагинозе - ТЕРЖИНАН - вагинальные таблетки N10

3 этап: Реабилитация микробиоценоза:

• Энтерально: кисломолочный бифидобактерин 200,0 ежедневно натощак (4 нед.) (линекс, пробионик, бифидок)
• Местно: водный раствор лактобактерина - интравагинальные инстилляции N10-14 (ацилакт, ацидофилюс)

Контроль эффективности лечения - через 5-6 недель после окончания антибактериальной терапии

Таблица 1. Характер микрофлоры урогенитального тракта женщин в I триместре беременности

Возбудитель	Группы						Общее количество
	I		II		III
	n=45	%	n=36	%	n=15	%	n=96	%
Cl.trachomatis	22	48,9	18	50	4	26,7	44	45,8
Ur.urealytikum	9	20	7	19,4	4	26,7	20	20,8
Candida	9	20	10	27,8	2	13,3	21	21,9
St.epidermidis	13	28,9	17	47,2	8	53,3	38	39,6
Corinebacterium	7	15,6	3	8,3	1	6,7	11	11,5
Enterococcus	9	20	7	19,4	3	20	19	19,8
E.coli	-	-	1	2,8	-	-	1	1,0
St.saprophyticus	3	6,7	3	8,3	1	6,7	7	7,3
St.aureus	2	4,4	1	2,8	-	-	3	3,1
Gardnerella vag.	2	4,4	2	5,6	1	6,7	5	5,2
ВПГ	7	15,6	5	13,9	2	13,3	14	14,6
ЦМВ	6	13,3	5	13,9	1	6,7	7	7,3
Лактобактeрии	3	6,7	1	8,3	1	6,7	7	7,3

Таблица 2. Полимикробные ассоциации, выявляемые в первом триместре беременности

Микробные ассоциации	Группы
	I		II		III
	n=45	%	n=36	%	n=15	%
Общее количество ассоциаций	28	62,2	24	66,7	7	46,6
Хламидии+вирусы+кокки	10	22,2	2	5,6	1	6,7
Хламидии+кокки+Candida	9	20,0	13	36,1	2	13,3
Вирусы+кокки+Candida	3	6,7	6	16,7	2	13,3
Микоплазма+кокки+Candida	7	15,6	3	8,3	2	13,3

Таблица 3. Осложнения I-го триместра беременности, развивающейся на фоне урогенитальной инфекции

Осложнения	Группы
	I		II		III
	n=54	%	n=36	%	n=15	%
Угроза прерывания	26	57,8	19	52,8	13	86,7
ИЦН	1	2,2	2	5,6	1	6,7
Первичная ФПН	2	4,4	1	2,8	-	-
Предлежание хориона	2	4,4	1	2,8	-	-
Низкая плацентация	2	4,4	-	-	2	13,4
Регрессирующая беременность	-	-	-	-	1	6,7

Таблица 4. Характер микрофлоры урогенитального тракта женщин в 37-38 недель гестации, в зависимости от проведенного лечения

Возбудитель	Группы
	I		II		III
	n=31	%	n=34	%	n=11	%
Ch.trachomatis	8	25,8*	1	2,9**	4	36,7
Ur.urealyticum	4	12,9	-	-*	2	18,2
Candida	6	19,4	2	5,8**	7	63,6
St.epidermidis	8	25,8	1	2,9**	1	9,1*
Corynebacterium	-	*	1	2,9*	2	18,2
St.saprophyticus	1	3,2	1	2,9	-	-**
Enterococcus	4	12,9	5	14,7	2	18,2*
E.coli	-	-	1	2,9	-	-
Gardnerella.vag	2	6,4*	4	11,7	-	-*
ВПГ	4	12,9*	1	2,9**	1	9,1
ЦМВ	4	12,9	1	2,9**	1	9,1
Лактобактерии	9	29**	21	61,8**	-	-

Примечание:
* - достоверность различий с предыдущим этапом обследования при р<0,05
** - достоверность различий с предыдущим этапом обследования при р<0,01

Таблица 5. Состав полимикробных ассоциации, выявленных в 37-38 недель гестации, в зависимости от проводимого лечения

Микробные ассоциации	Группы
	I		II		III
	n=31	%	n=34	%	n=11	%
Общее количество ассоциаций	13	41,9	6	17,6**	5	45,5
Хламидии+вирусы+кокки	3	9,7*	-	-**	1	9,1
Хламидии+кокки	2	6,5	1	2,9	-	-
Хламидии+Candida	-	-	-	-	2	18,2
Кокки+Candida	3	9,7	4	11,8	1	9,1
Вирусы+кокки+Candida	3	9,7	-	-	1	9,1
Микоплазма+кокки+Candida	2	6,5**		-**	-	-

Примечание:
* - достоверность различий с предыдущим этапом обследования при р<0,05
** - достоверность различий с предыдущим этапом обследования при р<0,01

Таблица 6. Способ прогнозирования внутриутробного инфицирования плода

S = ML*K1 + SIgA*K2 + const

где:
ML - показатель лизоцимной активности цервикального канала
SIgA - количественный показатель секретируемого IgA в цервикальной слизи
K1, K2 - коэффициенты (K1=-0,11; K2=8,6; const=-1,86)

При S>1,0 вероятное внутриутробное инфицирование плода
При S>-0,9 отсутствует риск внутриутробного инфицирования плода
При -0,9<S<1,0 группа риска по внутриутробному инфицированию плода

График 1. Соотношение форм ХФПН в сроке доношенной беременности

I группа:
• компенсированная - 75%
• гипоксия внутриутробного плода - 25%

II группа:

• компенсированная - 74%
• гипоксия внутриутробного плода - 21%
• CЗРИ - 5%

III группа:

• компенсированная - 49%
• гипоксия внутриутробного плода - 13%
• CЗРИ - 38%