Опубликовано в журнале:
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, ТОМ 16, № 12, 2008

Лечение тоннельных невропатий рук у больных сахарным диабетом

Ж.А. Афонина¹, профессор И.А. Строков², профессор А.С. Аметов¹ Э.А. Войчик^3
1РМАПО
²ММА имени И.М. Сеченова,
³Отделение эндокринологии ЦКБ "РЖД", Москва

Приблизительно у 50% больных сахарным диабетом (СД) наблюдается диабетическая полиневропатия (ДПН). Доля тоннельных невропатий (ТН) составляет 1/3-1/5 от доли ДПН, однако если причиной болевого синдрома в ногах чаще является ДПН, то неприятные субъективные ощущения в руках, в том числе болевые, по мнению ряда исследователей, вызваны тоннельными поражениями нервов верхних конечностей [8,9]. Среди больных СД распространенность кубитальной и карпальной тоннельных невропатий достигает 40%, что в несколько раз выше, чем в общей популяции [9,10]. Рассматривается несколько механизмов развития тоннельных поражений нервов у диабетических пациентов. Одним из них является фиброзирование соединительной ткани в результате воздействия конечных продуктов гликолиза, что создает условия для травматизации нерва в анатомически узком канале [4,9]. Другой механизм связан с нарушением аксонального транспорта в нервном волокне, что приводит к биохимическим изменениям аксона. В такой ситуации даже слабая степень компрессии периферического нерва становится критической и возникают симптомы денервации. Диагностика ТН рук у больных СД затруднена из-за частого сочетания тоннельного и полиневропатического поражения нервов [5]. В большинстве случаев использование электромиографии (ЭМГ) и диагностических тестов, а также тщательный анализ специфических жалоб пациента, позволяет выделить локальные нарушения, связанные с компрессией нерва на уровне запястья или локтя, возникающие на фоне диабетического генерализованного поражения нервов рук у пациентов с ДПН [12]. Лечебные мероприятия для больных тоннельными невропатиями определяются стадией болезни, выраженностью клинических проявлений, преобладающими патогенетическими факторами и локализацией тоннельного синдрома. Лечение на первом этапе направлено на обеспечение максимального покоя для зоны патогенного тоннеля и использование анталгических поз, положений и укладок [2]. Эффективными, по мнению многих авторов, являются внутриканальные блокады в область тоннельного поражения нерва различных препаратов, обеспечивающих химическую декомпрессию нерва или химический невролиз. Для внутриканального введения используются: гидрокортизон, дексаметазон, триамцинолом, лидаза, платифиллин, витамины группы "В" [2]. Существует позитивный опыт введения в карпальный канал инсулина у пациентов с СД [11]. Однако действие блокад в первую очередь проявляется при наличии признаков раздражения нерва и нередко выраженных симптомах выпадения.Патогенетическая терапия включает применение дегидратирующих препаратов, лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию в периферических сосудах, препаратов для усиления регенерации нервных волокон и улучшения проведения возбуждения в нервно-мышечных синапсах [2]. Из нефармакологических методов лечения можно использовать различные методы рефлексотерапии, отдельные приемы мануальной терапии и чрескожной стимуляции [3]. Если в течение 2-3 месяцев комплексное консервативное лечение не дает эффекта, обсуждается вопрос о нейрохирургическом оперативном вмешательстве. Цель операции -освободить от сдавления нерв и сосуды, расширив соответствующее ложе (тоннель). Согласно современным представлениям, причиной развития метаболических нарушений в клетках центральной и периферической нервной систем, а также в эндотелии является, помимо гипергликемии, оксидативный стресс [7]. В последние годы в качестве патогенетической терапии диабетической невропатии наиболее широко используется α-липоевая (тиоктовая) кислота, обладающая выраженным антиоксидантным действием. Исследования показали, что α-липоевая кислота уменьшает выраженность симптомов ДПН, уменьшает неврологический дефицит и улучшает некоторые электрофизиологические параметры [6,13].

Для оценки эффективности различных видов терапии ТН у больных СД проведено исследование в трех группах пациентов с СД, у которых при обследовании был установлен диагноз карпального или кубитального тоннельного синдрома. Больные находились на обследовании и лечении в отделении эндокринологии центральной клинической больницы ОАО "РЖД". Первая группа больных получала лечение аппликациями димексида и новокаина на область тоннеля. Пациенты в течение 14 дней накладывали марлевые повязки со смесью димексида и 2% новокаина (в соотношении 1:1) в течение 40-60 минут на область тоннеля. Димексид обладает противовоспалительными и противоотечными свойствами, достаточно быстро проникает через кожу и слизистые, усиливая действие других лекарственных веществ. Пациентам второй группы проводили внутриканальные блокады дексаметазона фосфата и новокаина. В область канала вводилось 4 мг дексаметазона фосфата сразу после инъекции 1 мл 0,5% раствора новокаина. Блокады проводили через два дня, на курс лечения проводили 4-5 блокад. У большинства пациентов отмечалось незначительное повышение глюкозы в крови, которое регрессировало в течение 10-24 часов. Больные третьей группы получали внутривенное капельное введение 600 мг препарата α-липоевой кислоты (препарат "Тиогамма" фармацевтической компании "Верваг Фарма", Германия) в течение 10 дней в условиях стационара. Пациенты трех групп были сопоставимы по возрасту, росту, полу, типу и длительности СД (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика групп лечения больных СД и ТН

Группы	Всего чел./рук	Средний возраст (лет)	Пол м/ж	Гликемический контроль (чел.)			КТС (чел./рук)	Куб.ТС (чел./рук)
				удовл.	относит. удовл.	неудовл.
I	16/29	53,1±11,7 (27-75)	3/13	1	4	11	11/20	8/15
II	16/29	50,3±13,5 (19-64)	2/14	2	4	10	12/22	9/17
III	18/36	48,8±14,6 (19-67)	5/13	2	7	7	12/24	13/24

У больных СД, включенных в исследование, был удовлетворительный уровень гликозилированного гемоглобина (HbA_1c - 6,0-7,0% у пациентов СД 2 типа и HbA_1c -6,0-6,5% у пациентов СД 1 типа) или относительно удовлетворительный (HbA_1c - 6,6-7,0% у пациентов СД 2 типа и НЬА_1c - 7,1-7,5% у пациентов СД 1 типа) [1].

Всем больным проводилось стандартное клинико-неврологическое обследование с оценкой позитивной (ощущения боли, онемения, парестезий) и негативной невропатической симптоматики (тестирование силы мышц, состояния чувствительности различных модальностей и рефлексов), а также стимуляционная электромиография (ЭМГ), при которой оценивались показатели дистальной латенции (ДЛ), амплитуды М- и S-ответов, скорости проведения возбуждения (СПВ) по моторным и сенсорным волокнам срединного и локтевого нервов и проводился расчет резидуальной латенции моторных волокон (РЛ). Эффективность лечения оценивали на основании динамики позитивной и негативной невропатической симптоматики до и после окончания курса лечения и по результатам ЭМГ обследования до и после по окончании курса терапии.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 7 SP2 (продукт компании StatSoft). При подсчете средней величины М и среднего квадратичного отклонения s применялась программа описательной статистики. Оценка динамики болевого синдрома, поверхностной чувствительности и сухожильных рефлексов на фоне лечения проводилась с помощью Т-критерия Вилкоксона. Для сравнительной характеристики эффективности воздействия разных методов терапии был использован критерий Крускала-Уоллиса для множественных сравнений и критерий Данна для установления различий между выборками.

Оценка эффективности лечения во всех группах больных основывалась на анализе клинических данных и результатов ЭМГ обследования: 1 - значительное улучшение, что сопровождалось купированием или существенным уменьшением субъективных ощущений; восстановлением чувствительности или сужением зоны чувствительных нарушений; уменьшением степени выраженности нарушений при ЭМГ диагностических тестах; 2 - незначительное улучшение, что предусматривало уменьшение выраженности и частоты болевого синдрома без положительной динамики объективных показателей чувствительной и двигательной сфер и незначительным улучшением ЭМГ показателей; 3 -отсутствие эффекта по данным клинического осмотра и ЭМГ обследования; 4 - отрицательной динамикой, что проявлялось усилением субъективных ощущений и усугублением ЭМГ изменений.

Эффективность лечения в различных группах представлена в таблице 2 и на рисунке 1.

Рис. 1. Эффективность разных методов терапии в обследованных группах

Таблица 2. Эффективность разных методов терапии в обследованных группах

Эффективность	Число больных/ рук (%)
	Группа I (n=16/29)	Группа II (n=16/29)	Группа III (n=18/36)
Значительное улучшение	2/4 (13,8)	5/9 (31)	8/16 (44,4)
Незначительное улучшение	11/20 (69)	10/18 (62,1)	8/16 (44,4)
Отсутствие динамики	3/5 (17,2)	1/2 (6,9)	2/4 (11,1)
Отрицательная динамика	0	0	0

Таким образом, ни в одной из трех групп не отмечалось отрицательной динамики развития ТН на фоне проводимого лечения. В первой группе после терапии с помощью аппликаций димексида и новокаина у двоих больных наблюдались значительные улучшения, причем оба пациента имели двустороннюю карпальную ТН (КТН). У 11 больных отмечено уменьшение боли и парестезий в руках, причем у 7 из них купировалась или уменьшилась боль в области соответствующего сустава, чаще локтевого, однако при неврологическом обследовании улучшений выявлено не было. У 3 пациентов не наблюдалось изменений в субъективных ощущениях и при неврологическом обследовании, причем двое из них имели кубитальную ТН (КубТН) и один - КубТН и КТН. Во второй группе после лечебных блокад с местным анестетиком и кортикостероидами значительные улучшения были выявлены у 5 пациентов. Уменьшение неврологической симптоматики без изменения данных объективного обследования зафиксированы у 11 больных. Отсутствие эффекта отмечалось у одной пациентки с двусторонней КТН с признаками атрофии мышц возвышения большого пальца и слабостью в кистях. В третьей группе после внутривенного капельного введения препарата α-липоевой кислоты ("Тиогамма") у 8 пациентов наряду с уменьшением болевого синдрома наблюдалось улучшение в неврологическом статусе и улучшение ЭМГ показателей. У 8 пациентов динамика ограничивалась уменьшением неврологической симптоматики. Двое больных из этой группы не наблюдали эффекта от проводимой терапии, причем оба пациента имели позитивную невропатическую симптоматику в руках более 10 лет.

При оценке динамики позитивной невропатической симптоматики в руках учитывались обе конечности. Онемение, проявляющееся неприятными ощущениями "одеревенения" пальцев и кистей рук, являлось наиболее часто встречающимся симптомом. При оценке выраженности онемения в руках было выявлено, что на фоне лечения с помощью аппликаций димексида в I группе выраженность онемения в кистях и пальцах рук несколько уменьшилась, но не исчезла полностью ни у одного пациента; во II группе на фоне лечебных блокад онемение прошло у одного пациента (6,25%), в то время как в III группе на фоне лечения препаратом "Тиогамма" полный регресс онемения наблюдался у 9 пациентов (50%). Анализируя динамику частоты возникновения онемения, было выявлено, что в наименьшей степени регрессу подвергалось постоянное онемение. Следует учитывать, что у пациентов с выраженным полиневропатическим поражением рук постоянное онемение наиболее вероятно связано с ДПН, а не с ТН. Во всех группах выявлено достоверное снижение частоты онемения (p<0,05), однако наиболее значимо снижение проявлялось на фоне лечения препаратами α-липоевой кислоты. Это свидетельствует о том, что патогенетическая терапия α-липоевой кислотой, направленная на улучшение функционального состояния периферического нерва у больных СД, более эффективна в данной группе больных, чем аппликации с димексидом и терапия блокадами с дексаметазоном, которые направлены преимущественно на уменьшение отека и воспаления. Таким образом, у диабетических пациентов с преобладающими жалобами на онемение в руках наиболее патогенетически обоснованной является терапия препаратами α-липоевой кислоты.

Выявлены достоверные различия между I и III группами (p<0,05) в количестве наблюдений со значительным улучшением проявлений ТН, что может свидетельствовать о большей эффективности препаратов α-липоевой кислоты по сравнению с аппликациями димексида и новокаина в отношении не только субъективных ощущений, но и объективных неврологических показателей.

При оценке динамики интенсивности парестезий в руках достоверные положительные изменения были выявлены во всех группах (p<0,05). На фоне лечения с помощью аппликаций димексида в первой группе больных, ощущение покалывания в пальцах рук исчезло у 1 пациента (7,7%). Во второй группе на фоне лечебных блокад с дексаметазоном покалывание прошло у 4 пациентов (33,3%); а на фоне лечения тиоктовой кислотой в третьей группе покалывание в пальцах полностью регрессировало у 6 больных (46,2%). Выявлены достоверные различия в динамике интенсивности и частоты возникновения покалывания между I и III группами, что может указывать на большую эффективность воздействия на парестезии препаратов α-липоевой кислоты в сравнении с аппликациями димексида и новокаина.

При оценке динамики выраженности боли учитывался регресс невропатических (стреляющих и жгучих) и ноцицептивных (суставных) болей, достоверные улучшения были выявлены во всех группах (p<0,05). В I группе пациентов на фоне лечения аппликациями димексида и новокаина наблюдался значимый регресс ноцицептивных болей, которые полностью исчезли у 3 человек (30%), однако динамика невропатической боли не была достоверной. Во II группе после лечебных блокад отмечалась достоверная положительная динамика невропатической боли, которая полностью регрессировала у 6 пациентов (54,5%), а также отмечалось уменьшение суставных болей в области лучезапястного сустава у двух пациентов. На фоне лечения препаратами тиоктовой кислоты в III группе пациентов выраженность невропатической боли в руках, особенно жгучей боли, достоверно регрессировала, но не исчезла ни у одного пациента, динамики выраженности суставной боли не отмечалось. Отмечены достоверные различия регресса стреляющей невропатической боли между второй и третьей группами, что может указывать на большую эффективность лечебных блокад по сравнению с препаратами α-липоевой кислоты в отношении невропатической боли. Возможно, однако, что при более длительном лечении пациентов третьей группы динамика регресса боли могла быть более значимой. Анализируя частоту возникновения боли, достоверные улучшения выявлены во всех группах (p<0,05), однако постоянная ноцицептивная (суставная) боль подвергалась большему регрессу на фоне аппликаций димексида и новокаина по сравнению с лечением α-липоевой кислотой, что связано с анальгетическим и противовоспалительным действием димексида и новокаина в области соответствующего сустава.

При оценке динамики изменения ощущения неловкости в пальцах рук достоверные улучшения выявлены во всех группах (p<0,05). Ощущение неловкости в пальцах рук на фоне лечения аппликациями димексида и новокаина несколько уменьшилось у двух пациентов, но не исчезло, в то время как на фоне блокад с дексаметазоном оно полностью регрессировало у 4 больных (40%), как и на фоне терапии тиоктовой кислотой - 4 пациента (40%). Выявлены достоверные различия уменьшения неловкости в пальцах рук между первой и третьей группами, что может указывать на большую эффективность препаратов α-липоевой кислоты в сравнении с аппликациями димексида и новокаина. При анализе частоты возникновения неловкости достоверные изменения выявлены на фоне блокад с дексаметазоном и внутривенного капельного введения препаратов α-липоевой кислоты.

При оценке ощущения слабости и утомляемости мышц достоверных положительных изменений не было выявлено ни в одной группе. Однако тенденция к уменьшению мышечной симптоматики отмечена на фоне блокад с дексаметазоном и применении препарата "Тиогамма".

Таким образом, положительная динамика изменений субъективных ощущений была выявлена во всех исследуемых группах. Можно отметить большую эффективность воздействия препарата α-липоевой кислоты на интенсивность и частоту возникновения онемения и жжения по сравнению с двумя другими методами, и на ее преимущество в отношении неловкости в пальцах рук и покалывания в сравнении с аппликациями димексида и новокаина. На фоне инъекций дексаметазона и новокаина в область места компрессии нерва уменьшение ощущения неловкости и покалывания в пальцах рук было менее значимо, чем на фоне лечения препаратом "Тиогамма", в то же время регресс невропатической боли сильнее был выражен в случае применения блокад с дексаметазоном, а при сопутствующих ноцицептивных суставных болях эффективными оказались аппликации димексида и новокаина.

Достоверной динамики изменений сухожильных рефлексов не было выявлено ни в одной группе. Тенденция к увеличению сухожильных рефлексов была отмечена на фоне лечения препаратами α-липоевой кислоты и в меньшей степени на фоне блокад с дексаметазоном. Изменений суставно-мышечного чувства и состояния трофики мышц не наблюдалось ни в одной группе. Достоверной положительной динамики изменений тактильной, болевой, вибрационной и температурной чувствительности не было выявлено ни в одной группе, однако более значимая тенденция к улучшению чувствительности отмечалась в III группе, возможно, что при более длительном лечении препаратом тиоктовой кислоты она могла достигнуть степени достоверности.

В исследуемых группах проводилась ЭМГ до лечения и в течение одного месяца после терапии, у каждого пациента были обследованы обе руки. При исследовании моторного срединного нерва после лечения во всех группах было отмечено достоверное снижение ДЛ. В первой группе пациентов, пролеченных с помощью аппликаций димексида и новокаина, достоверных улучшений показателей амплитуды М-ответа, СПВ на предплечье и РЛ не наблюдалось. Во второй группе больных на фоне блокад с дексаметазоном отмечалось достоверное увеличение амплитуды М-ответа, в то время как изменения показателей СПВ на предплечье и РЛ не достигали уровня достоверности. В третьей группе больных на фоне внутривенного капельного введения α-липоевой кислоты выявлены значимые изменения показателей амплитуды М-ответа и РЛ и не обнаружено достоверной динамики СПВ на предплечье. При исследовании сенсорных волокон срединных нервов во всех группах отмечено достоверное снижение дистальной латенции и повышение СПВ на ладони, причем более выраженное улучшение отмечено во второй и третьей группах. Достоверного увеличения амплитуды S-ответа не отмечалось ни в одной группе.

При исследовании двигательных волокон локтевых нервов у пациентов, на фоне терапии аппликациями димексида и новокаина не наблюдалось значимого улучшения ни одного показателя. Во II и III группах было отмечено достоверное снижение ДЛ моторного локтевого нерва и повышение СПВ через кубитальный тоннель. Достоверного увеличения амплитуды М-ответа не было зафиксировано ни в одной группе, однако среди пациентов, лечившихся α-липоевой кислотой, тенденция к повышению амплитуды М-ответа была более выражена. Также не выявлено положительных изменений СПВ на плече ни в одной группе. Достоверное увеличение СПВ на предплечье было выявлено у пациентов второй группы после проведения блокад. В двух других группах значимых улучшений не зафиксировано.

Таким образом, при изучении динамики ЭМГ показателей состояния функции нерва в области карпального и кубитального тоннелей выявлены достоверные различия после проведенной терапии тремя методами. В случае КТН наиболее динамичным оказался показатель ДЛ срединного нерва, который стал достоверно ниже после проведенной терапии во всех группах, но наиболее значимо на фоне препаратов α-липоевой кислоты. Наиболее резистентными оказались показатели СПВ двигательных волокон, изменения которых не достигали уровня достоверности ни в одной из исследуемых групп, однако на фоне лечения препаратом тиоктовой кислоты достоверным было снижение РЛ, отражающей проводимость дистальных отделов двигательных нервов. Динамика амплитуды М-ответа была достоверно значимой во второй и третьей группах, а изменения РЛ достоверно изменились только на фоне лечения препаратом "Тиогамма". ДЛ сенсорных волокон срединного нерва достоверно уменьшилась во всех группах, однако на фоне аппликаций димексида в меньшей степени. Амплитуда S-ответа не подверглась значимому изменению ни в одной из групп, в то время как положительная динамика показателей СПВ на ладони была достоверной во всех группах. Данные подтверждают большую эффективность воздействия препарата α-липоевой кислоты на функцию проводимости срединного нерва при КТН, особенно при вовлечении в патологический процесс двигательных волокон, чуть менее эффективными являются блокады дексаметазона фосфата и новокаина в место компрессии нерва, и в меньшей степени улучшают проводимость нервных волокон при КТН аппликации димексида и новокаина. При КубТН терапия с помощью аппликаций димексида и новокаина достоверно не повлияла на изменение ЭМГ показателей, в то время как на фоне блокад с дексаметазоном и применения препарата α-липоевой кислоты наблюдались достоверные улучшения показателей ДЛ и СПВ, причем на фоне препарата "Тиогамма" достоверно увеличилась СПВ в области тоннеля, а на фоне блокад с дексаметазоном - в области тоннеля и предплечья. Полученные данные указывают на значимо большую эффективность воздействия блокад с дексаметазоном и новокаином и препарата α-липоевой кислоты на функцию проводимости локтевого нерва при кубитальной ТН по сравнению с аппликациями димексида и новокаина.

Наибольшую эффективность в отношении парестезий, жжения и неловкости в пальцах рук у больных СД, имеющих ТН, имеет препарат α-липоевой кислоты ("Тиогамма") в дозе 600 мг при внутривенном капельном введении в течение 10 дней. Для уменьшения невропатических болей целесообразно проведение блокад с короткодействующим кортикостероидом -дексаметазоном, а при ноющих суставных болях возможна комбинация с аппликациями димексида и новокаина на область тоннеля.

Литература
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимов М.А. Федеральная целевая программа "Сахарный диабет" // Методические рекомендации - Москва - 2002.
2. Герман Д.Г., Скоромец АА., Ирецкая М.В. Туннельные невропатии// Кишинев: Штиинца -1989 - C. 238.
3. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология) Руководство для врачей. 3-е издание// М., Медпресс-информ - 2003 - C. 277 - 281.
4. Соломина Н.В., Голубев В.В. c соавт. Тоннельные поражения нервов верхних конечностей // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии (сборник научных трудов) - 1999 - C. 84-85.
5. Строков И.А, Аметов А.С. с соавт. Клиника диабетической невропатии// Русский медицинский журнал -1998 - Т.6 - №12 - С. 797-801.
6. Строков И.А., Строков К.И., Солуянова Т.В. Эффективность инфузионной и таблетированной форм альфа-липоевой кислоты в лечении диабетической полиневропатии //Фарматека - 2006 - №9 - стр.53-57/
7. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complication // Nature - 2001 -Vol.414 - P.813-820.
8. Dellon A. L. Treatment of symptomatic diabetic neuropathy by surgical decompression of multiple peripheral nerves // Plast Reconst Surg - 1992 - Vol. 20 - P. 103-105.
9. Dyck P.J., Thomas P.K. Diabetic neuropathy//2nd ed., Philadelphia: W.B. Saunders - 1999 -P. 481-503.
10. Hawley R.J. Frequency of median mononeuropathy in patients with mild diabetes mellitus in the early diabetes intervention trial (EDIT) // Muscle & Nerve - 1996. - Vol. 19. - P. 1504-1505
11. Ozkul Y., Sabuncu T., Yazgan P. et al. Local insulin injection improves median nerve regeneration in NIDDM patients with carpal tunnel syndrome // Eur J Neurol - 2001 - Vol. 8 - № 4 - P. 329-334.
12. Ubogu E.E., Benatar M. Electrodiagnostic criteria for carpal tunnel syndrome in axonal polyneuropathy.// Muscle & Nerve - 2006 - Vol. 33 - № 6 - P. 747-752.
13. Ziegler D., Nowak H., Kempler P. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with antioxidant -lipoic acid: a meta-analysis // Diabetic Medicine - 2004 - Vol.21 - P.114-121.