Диагностика и лечение железодефицитных состояний у женщин в различные периоды жизни

В.Н. Серов, C.A. Шаповаленко, Г.А. Флакс

Распространенность анемий зависит от пола, возраста, эколого-производственных и климато-географических условий. Наиболее часто среди анемий встречаются железодефицитные анемии (ЖДА), составляющие у женщин 30–90%, у мужчин до 80%; латентный дефицит железа встречается у 19,5–30% женщин, а факторы развития анемии регистрируются у 50–80% пациенток. По данным ВОЗ во всем мире ЖДА страдает свыше 700 млн. человек [1].

Явное малокровие среди практически здоровых лиц с риском развития железодефицитного состояния (ЖДС) регистрируется у 12,3%, а скрытое малокровие у 46,2% женщин различных возрастных групп. Спонтанное купирование латентного дефицита железа (ЛДЖ) в течение двух лет происходит у 13,4%, в 60% случаев ЛДЖ сохраняется, а в 26,6% трансформируется в ЖДА. Достоверно чаще ЖДС развивается у женщин с нарушением менструального цикла, в период беременности и лактации, в перименопаузальном периоде.

Частота анемий у беременных колеблется от 15 до 56% в зависимости от места жительства и социально-экономического положения, почти 90% анемий приходится на долю ЖДА, заболеваемость которой, по данным Минздравсоцразвития России, за последние 10 лет увеличилась более чем в 6 раз [2]. Беременность и менопауза создают условия для нарушения метаболизма и гомеостаза организма; важную роль в механизме развития осложнений со стороны внутренних органов играют изменения процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ), снижение антиоксидантной активности и иммунного статуса при ЖДС [3, 4]. Железодефицитное состояние оказывает неблагоприятное воздействие на все системы и органы, в том числе и на сердечно-сосудистую систему.

Чаще всего для коррекции дефицита железа назначают ферропрепараты для орального применения – при этом достигается соизмеримая с парентеральным введением скорость восстановления гемоглобина с меньшим числом побочных симптомов [5]. Основные требования к терапевтическим препаратам: препарат должен быть хорошо изучен, содержать достаточное количество железа в сочетании с антиоксидантами, всасывание должно осуществляться в верхних отделах тонкого кишечника [6].

В настоящей работе изучалось влияние препарата Ферро-Фольгамма (Вёрваг Фарма, Германия) на состояние здоровья беременных и женщин перименопаузального периода. Препарат является мультифакторным гемопоэтиком, который обеспечивает стимуляцию структурного синтеза гемоглобина и повышение продукции эритроцитов ростом красного костного мозга. Препарат обладает избирательно-стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина.

Материал и методы

В условиях дневного стационара проведено лечение ЖДС препаратом Ферро-Фольгамма в двух группах женщин: 1-я группа состояла из 72 женщин перименопаузального периода, страдавших гипертонической болезнью (ГБ) и бронхиальной астмой (БА), 2-я группа состояла из 71 пациентки во второй половине беременности. В одной капсуле препарата содержится уникальная комбинация необходимых веществ, включающая 100 мг сульфата безводного железа (соответствует 37 мг железа), 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианокобаламина, 100 мг аскорбиновой кислоты. В обеих группах препарат назначался на протяжении 3 мес по 1 капсуле 3 раза в день внутрь, после еды, с небольшим количеством воды.

Препарат Ферро-Фольгамма содержит умеренное количество железа (не вреден для желудка), содержит вещества, необходимые для формирования элементов крови, предотвращает появление избыточной концентрации железа в желудке, не содержит искусственных красителей, жира и дрожжей, особо показан вегетарианцам, поскольку витамин В12 полностью отсутствует в растительной пище. Витамин В12 необходим для образования гемоглобина, эритроцитов, метаболизма белков, жиров, углеводов, производства энергии. Фолиевая кислота – важнейший фактор в предотвращении аномалий развития плода, требуется для синтеза ДНК и РНК, метаболизма белков и образования красных кровяных клеток. Абсорбционный коэффициент значительно усиливается за счет присутствия аскорбиновой кислоты. Скорость всасывания лекарственных субстанций не зависит от pН и двигательной активности желудочно-кишечного тракта и позволяет поддерживать стабильную концентрацию в крови железа и витаминов, предотвращает опасность передозировки.

Исследование феррокинетических показателей проводилось на анализаторе “Коне Ультра” с применением стандартных реактивов.

Средний возраст пациенток 1-й группы составил 49,2 года. Беременность и роды в анамнезе были у 67 женщин (93,1%). Нарушения менструальной функции отмечены у 60 пациенток (83,3%), обильные, длительные кровотечения в перименопаузальном периоде – у 42 пациенток (58,3%). Продолжительность ЖДС составляла: 6–12 мес у 45 (65,5%), 12–18 мес у 27 пациенток (37,5%). Заболевания желудка и кишечника отмечались у 16 пациенток (22,2%), патология печени – у 9 (12,5%), почек – у 15 (20,8%) (рис. 1).

Рис. 1. Клиническая характеристика пациенток 1-й группы. 1 – беременность и роды, 2 – нарушение менструальной функции, 3 – меноррагии, 4 – продолжительность ЖДС 6–12 мес, 5 – продолжительность ЖДС 12–18 мес, 6 – заболевания ЖКТ, 7 – заболевания печени, 8 – заболевания почек.

Средний возраст пациенток 2-й группы составил 22,7 года, нарушение менструальной функции отмечено у 17 пациенток (23,9%), продолжительность анемии составляла 5–21 нед у 71 пациентки (100%), патология печени наблюдалась у 7 (9,9%), почек – у 12 (16,9%), заболевания желудка и кишечника – у 19 пациенток (26,8%). Первобеременных было 14 (19,7%), а женщин, имевших в анамнезе беременность, роды, патологическую кровопотерю, – 57 (80,3%) (рис. 2).

Рис. 2. Клиническая характеристика пациенток 2-й группы. 1 – нарушение менструального цикла, 2 – продолжительность анемии 5–21 нед, 3 – заболевания печени, 4 – заболевания почек, 5 – заболевания ЖКТ, 6 – патологическая кровопотеря в анамнезе, 7 – первая беременность.

Женщины как 1-й, так и 2-й групп в анамнезе указывали на слабость, недомогание, раздражительность, забывчивость, головокружение, одышку, снижение уровня работоспособности, сухость кожи и слизистых, мышечную слабость, боли в области сердца, ломкость ногтей.

Недостаток железа у 56 женщин (77,8%) перименопаузального периода, кроме перечисленных признаков, приводил к значительным трофическим изменениям волос (истончению и выпадению), появлению седины, извращению вкуса, появлению признаков инконтиненции мочи различной степени тяжести, отчетливой синеве склер.

Длительное применение препаратов, содержащих эстрогены, у женщин перименопаузального периода приводило к снижению количества эритроцитов, уменьшению показателей гемоглобина, гематокрита и вязкости крови, увеличению объема циркулирующей плазмы.

У 48 женщин (66,7%) 1-й группы наблюдались симптомы поражения сердечно-сосудистой системы, а у 24 пациенток (33,3%) регистрировалась бронхолегочная патология, которая коррелировала с проявлениями климактерического синдрома, потенцируя и пролонгируя тяжесть состояния.

При этом отмечалось усиление одышки, учащение приступов БА (до 3–4 в сутки), повышение артериального давления (150/100–160/105 мм рт. ст.), увеличение частоты, продолжительности и тяжести гипертонических кризов. Снижение содержания гемоглобина вызывало компенсаторное усиление работы сердца: повышение ударного объема до 105 мл, минутного объема до 9,6 л/мин, ударного индекса до 65 мл/м², общего периферического сопротивления до 1800 дин с см^–5, частоты сердечных сокращений до 92–96 уд/мин. У 47 женщин (66,2%) 2-й группы беременность сопровождалась гестозом легкой и средней тяжести, частота сердечных сокращений составила 82 уд/мин, ударный объем – 106 мл, минутный объем – 8,01 л/мин, ударный индекс – 53,8 мл/м², общее периферическое сопротивление – 957 дин с см^–5. Диагностика ЖДС во время перименопаузы и беременности проводилась по уровню гемоглобина. В качестве критериев принимались: концентрация гемоглобина на уровне 110 г/л, цветной показатель <0,85, гематокрит ≤33%, средний эритроцитарный объем <80 мкм³, содержание ретикулоцитов 1,2%, содержание сывороточного железа <12,5 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина железом 18%, ферритин сыворотки <16 мкг/л.

Наиболее выраженно симптомы анемии проявлялись у обследованных женщин при гемоглобине менее 90 г/л.

До начала лечения у 37 женщин (51,4%) 1-й группы ЖДС характеризовалось не только изменением гема, но и нарушением белкового обмена. Гипопротеинемия отмечалась у 26 пациенток (36,1%) 1-й группы и у 22 пациенток (31%) 2-й группы, гипоальбуминемия – у 34 (47,2%) и 35 (49,3%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно.

В обеих группах на фоне ЖДС отмечалось снижение показателей гуморального иммунитета. Мы наблюдали достоверное (р < 0,05) снижение показателей гуморального фактора иммунитета по сравнению с показателями женщин с физиологическим течением беременности и небеременных пациенток.

С целью объективизации полученных результатов пациентки не менее 7 дней до взятия крови на исследование не принимали препараты железа.

Проводимые допплерометрические исследования показали, что у 54 пациенток (75%) 1-й группы регистрировалось повышение систолодиастолического коэффициента, во 2-й группе у 21 пациентки (29,6%) во II и III триместрах беременности регистрировали нарушения кровотока в маточной артерии, сосудах пуповины.

Радиоиммунологические исследования выявили снижение концентрации плацентарного лактогена, кортизола.

Показатели кровотока яичниковой артерии у беременных (2-я группа) зависели от наличия экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, степени ЖДС и имели показатели достоверно более низкие, чем у пациенток с физиологическим течением беременности (p < 0,05).

Кровоток маточной артерии у 25 женщин (53,6%) 2-й группы был достоверно ниже (р < 0,05), чем у пациенток с физиологическим течением беременности.

У 16 пациенток (22,5%) 2-й группы с признаками ЖДС до лечения регистрировался синдром задержки развития плода 1-й и 2-й степени, признаки фетоплацентарной недостаточности у 25 женщин (35,2%).

Результаты

При лечении ЖДС, помимо применения препаратов железа, рекомендовалось обеспечить полноценное питание, содержащее достаточное количество железа и белка в мясных, рыбных, растительных и молочных продуктах.

В процессе лечения гематологические показатели изменялись через 3–4 нед, поэтому не было необходимости назначать частые исследования крови.

Эффективность лечения контролировали на основании исследования уровня трансферрина и ферритина, гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов.

Изменения контролируемых показателей у женщин 1-й и 2-й групп после проведенной терапии (через 3–6 мес) представлены в табл. 1, 2.

Проведенное лечение препаратом Ферро-Фольгамма приводило к приросту гемоглобина к концу первого месяца на 12,05 ± 0,16 г/л у женщин 1-й группы и на 10,2 ± 0,15 г/л у беременных пациенток 2-й группы (p < 0,05).

Таблица 1. Показатели трансферрина и ферритина у женщин перименопаузального периода (p < 0,05)

Показатели	Сроки лечения
	до лечения	через 3 мес лечения	через 6 мес лечения
Коэффициент насыщения трансферрина железом, %	23,62 ± 2,2	38,62 ± 3,0	40,39 ± 3,1
Сывороточный ферритин, мкг/л	13,67 ± 1,1	27,05 ± 2,4	33,03 ± 2,1
Сывороточное железо, мкмоль/л	9,9 ± 0,28	15,4 ± 0,37	16,9 ± 0,40

Таблица 2. Показатели трансферрина и ферритина у беременных женщин (p < 0,05)

Показатели	Сроки лечения
	до лечения	через 3 мес лечения	через 6 мес лечения
Коэффициент насыщения трансферрина железом, %	18,44 ± 1,05	27,74 ± 2,01	29,4 ± 2,31
Сывороточный ферритин, мкг/л	15,37 ± 1,01	26,89 ± 2,0	28,92 ± 2,1
Сывороточное железо, мкмоль/л	9,7 ± 0,22	14,9 ± 0,31	16,2 ± 0,39

Динамика иммунологических показателей представлена в табл. 3.

Показатели ПОЛ и активность антиоксидантных ферментов до и после лечения в исследуемых группах представлены в табл. 4, 5.

Таблица 3. Иммунологические показатели в исследуемых группах до и после лечения

Иммуноглобулины	До лечения		После лечения
	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа
IgA, г/л	1,2 ± 0,11	1,3 ± 0,08	1,65 ± 0,09	1,9 ± 0,12
IgM, г/л	0,9 ± 0,10	1,1 ± 0,10	1,2 ± 0,08	2,3 ± 0,10
IgG, г/л	9,8 ± 0,12	6,6 ± 0,14	11,7 ± 0,13	11,4 ± 0,11

Таблица 4. Показатели ПОЛ и активность антиоксидантных ферментов в исследуемых группах до лечения

Показатели	1-я группа	2-я группа	р
МДА-0, нмоль/мл×10	6,82 ± 0,37	7,25 ± 0,33	<0,05
МДА-5, нмоль/мл×10	16,04 ± 0,69	15,20 ± 0,40	<0,05
МДА-10, нмоль/мл×10	13,24 ± 0,74	14,37 ± 0,44	>0,05
МДА-15, нмоль/мл×10	14,35 ± 0,52	15,20 ± 0,41	>0,05
СОД, ед. акт/г Hb	465,32 ± 31,21	426,55 ± 30,34	>0,05
ГП, мкМ/г Hb/мин	6,40 ± 0,31	5,47 ± 0,30	<0,05
ГР, мкМ/г Hb/мин	5,70 ± 0,36	5,06 ± 0,32	>0,05
ГТ, мкМ/г Hb/мин	4,54 ± 0,23	3,03 ± 0,15	>0,05

Обозначения: МДА – малоновый диальдегид, СОД – супероксиддисмутаза, ГП – глутатионпероксидаза, ГР – глутатионредуктаза, ГТ – глутамилтрансфераза, Hb – гемоглобин.

Таблица 5. Показатели ПОЛ и активность антиоксидантных ферментов в исследуемых группах после лечения

Показатели	1-я группа	2-я группа	р
МДА-0, нмоль/мл×10	5,32 ± 0,33	6,28 ± 0,31	>0,05
МДА-5, нмоль/мл×10	14,21 ± 0,49	12,21 ± 0,69	>0,05
МДА-10, нмоль/мл×10	11,13 ± 0,34	12,03 ± 0,54	>0,05
МДА-15, нмоль/мл×10	10,14 ± 0,48	11,22 ± 0,47	>0,05
СОД, ед. акт/г Hb	522,17 ± 31,82	543,18 ± 29,62	<0,05
ГП, мкМ/г Hb/мин	8,41 ± 0,30	7,11 ± 0,29	>0,05
ГР, мкМ/г Hb/мин	7,79 ± 0,26	7,81 ± 0,25	<0,05
ГТ, мкМ/г Hb/мин	5,66 ± 0,21	5,43 ± 0,22	<0,05

Обозначения см. в табл. 4.

После проведенной терапии у женщин исследуемых групп снижался уровень раздражительности, слабости, недомогания, улучшалась память, повышалась работоспособность. Наблюдалось улучшение состояния кожи, ногтей, снижалась отчетливая синева склер. Применение препарата Ферро-Фольгамма (Вёрваг Фарма, Германия) у 67 пациенток (93,1%) 1-й группы приводило к снижению вязкости крови, тяжести климактерических расстройств, приступов БА. Во 2-й группе женщин не отмечено гестозов средней и тяжелой степени тяжести. Проведенное лечение оказало благоприятное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы. У 67 женщин (93,1%) 1-й группы ударный объем сердца соответствовал 75 мл, минутный объем – 6,5 л/мин, общее периферическое сопротивление – 1102 дин с м^–5, частота сердечных сокращений – 82 уд/мин; во 2-й группе у 63 женщин (88,7%) ударный объем составил 91 мл, минутный объем – 6,4 л/мин, общее периферическое сопротивление – 1098 дин с м^–5, частота сердечных сокращений – 79 уд/мин.

Нормальные показатели кровотока в маточной и яичниковой артериях регистрировались у 68 женщин (94,4%) 1-й группы и 63 женщин (88,7%) 2-й группы.

Применение препарата Ферро-Фольгамма оказало благоприятное воздействие на организм женщин, позволило добиться полной клинической и гематологической ремиссии у 68 женщин (94,4%) перименопаузального периода и 68 беременных (95,8%), получавших препарат.

Наиболее рациональным мы считаем проведение повторного курса лечения препаратом Ферро-Фольгамма (Вёрваг Фарма, Германия) у женщин перименопаузального периода через 6 мес и у родильниц в послеродовом периоде в течение 3–6 мес.

В своей практике при применении препарата Ферро-Фольгамма мы не наблюдали случаев непереносимости и отрицательного влияния на организмы беременной и плода. Достоинство этого препарата заключается, по нашему мнению, в оптимальной дозе легкоусвояемого железа. Меньшая доза железа малоэффективна, а большая может вызвать осложнения, так как ионы железа, являясь прооксидантами, увеличивают перекисное воздействие на мембраны клеток, усиливая отрицательный эффект гипоксии.

Нормализация показателей красной крови при лечении препаратами железа наступает не сразу, однако общее состояние больных улучшается через 3–4 нед лечения.

Таким образом, для профилактики и лечения ЖДС, возникающих во время беременности и у женщин в перименопаузальном периоде, можно успешно и безопасно применять препарат Ферро-Фольгамма (Вёрваг Фарма, Германия).

Список литературы

1. ВОЗ. Официальный ежегодный отчет. Женева, 2002.
2. Серов В.Н. и др. // Рус. мед. журн. 2005. Т. 13. № 17. С. 1143.
3. Шехтман М.М. // Гинекология. 2000. № 6. Т. 2. С. 164.
4. Pakarinen P. et al. // Seminars in Reproductive Medicine. 2001. V. 19. № 4. P. 365.
5. Bucala R. // J. Leukoc. Biol. 2004. V. 75. № 3. P. 398
6. Sibai B. et al. // Lancet. 2005. V. 365. P. 785.