Опубликовано в журнале:
«Эффективная Фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология.», 2011, № 4, с. 2-6

Обоснование выбора нейротропных комплексов Мильгамма и Мильгамма композитум при лечении нейросенсорной тугоухости

Д.м.н., проф. В.В. ВИШНЯКОВ, к.м.н. А.М. КОРНИЕНКО, к.м.н. Р.А. КОРНИЕНКО
МГМСУ, кафедра ЛОР-болезней

Причины нейросенсорной тугоухости, такие как перенесенные вирусные инфекции, стрессы, сахарный диабет, применение антибиотиков, нарушают баланс витаминов в организме человека, что приводит к развитию различной патологии или усугублению степени тяжести многих заболеваний. Для восполнения недостатка витаминов в лечении нейросенсорной тугоухости используют комплексные препараты, содержащие витамины Вр В6 и В12. Одними из наиболее эффективных нейротропных комплексов считаются препараты Мильгамма и Мильгамма композитум («Вёрваг Фарма», Германия).

В формировании нейросенсорной тугоухости многочисленными клиническими наблюдениями и научными исследованиями доказана роль инфекционных заболеваний (грипп и ОР-ВИ, инфекционный паротит, сифилис), сосудистых расстройств (гипертоническая болезнь, вертебро-базилярная дисциркуляция, церебральный атеросклероз), стрессовых ситуаций, механической, акустической и баротравм, ототоксического воздействия промышленных, бытовых веществ и ряда лекарственных препаратов (антибиотики аминогликозидного ряда, некоторые противомалярийные и мочегонные средства, салицилаты) [ 1 ]. Однако при всем многообразии этиологических факторов существенную патогенетическую роль в развитии нейросенсорной тугоухости играют регистрируемые уже на ранней стадии гемодинамические нарушения в вертебробазилярном бассейне. Возникающие ангионевротические изменения в вертебро-базилярной системе приводят к нарушению доставки кислорода, ферментов, гормонов и других веществ, необходимых для метаболизма нейроэпителия, в первую очередь изменения его липидного обмена. Метаболические нарушения ведут к дистрофически-дегенеративным изменениям нервной ткани, нарушению функции периферических соматических и вегетативных нейронов с развитием кохлеарной невропатии. В связи с этим основными факторами, определяющими эффективность лечения нейросенсорной тугоухости, являются регуляция гемодинамики в вертебробазилярном бассейне и нормализация метаболических процессов во внутреннем ухе. При этом такое лечение должно быть своевременным и комплексным, то есть включать в себя средства, избирательно действующие на каждое звено патогенеза: умеренную дегидратацию для снижения внутрилабиринтного давления, глюкокортикоиды для улучшения условий кровообращения внутреннего уха, препараты микроциркуляторного воздействия для устранения венозного застоя, спазмолитические и детоксикационные средства, антигистаминные препараты, метаболиты центральной нервной системы, седативную терапию для снятия эмоционального напряжения, антихолинэстеразные средства для улучшения проведения импульса по нервному волокну, антигипоксанты для повышения резистентности тканей к кислородному голоданию, а следовательно, снижения пагубного влияния гипоксии на нервные клетки [2]. Учитывая полиэтиологичность нейросенсорной тугоухости, стоит заметить, что все доказанные причины, такие как перенесенные вирусные инфекции, стрессы, сахарный диабет, применение антибиотиков, приводят к нарушению баланса витаминов в организме человека, которое в настоящее время рассматривается специалистами как фактор, способствующий развитию различной патологии или усугубляющий степень тяжести многих заболеваний, в том числе и ЛОР-органов. Потребность в витаминах и минеральных веществах также значительно возрастает при особых физиологических состояниях организма: во время беременности, в период лактации, в период интенсивного роста ребенка, под влиянием некоторых климатических условий, способствующих длительному переохлаждению или перегреванию организма, при интенсивной физической нагрузке, в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды, при болезнях желудочно-кишечного тракта, печени и почек, при некоторых эндокринных заболеваниях, функциональной недостаточности коры надпочечников. Восполнить дефицит витаминов и минералов можно назначением диеты с соответствующим содержанием овощей, фруктов или продуктов животного происхождения. Но, по мнению Е.В. Ших [3], даже самый сбалансированный и разнообразный рацион дефицитен по большинству витаминов на 20-30%. Это объясняется тем, что содержание витаминов в пищевом рационе может меняться в зависимости от сорта и вида продуктов, способов и сроков их хранения, характера технологической обработки пищи. Для того чтобы полностью обеспечить организм нужными витаминами, необходимо либо включать в пищу продукты, дополнительно обогащенные витаминами, либо принимать витаминные комплексы в дозах, восполняющих недостаточное поступление витаминов с пищей [4]. Недостаточная витаминная и минеральная обеспеченность не только отягощает течение основного заболевания, но и снижает эффективность комплекса терапевтических мероприятий [5]. В связи с этим одной из составляющих комплексного лечения нейросенсорной тугоухости должны стать препараты, способные улучшить обменные и усилить регенеративные процессы в нейроэпителии, а также замедлить развитие нейропатии. Для этого традиционно используются нейротропные витамины группы В, прежде всего Bi; B6 и В , которые многие годы применяются в комплексном лечении заболеваний периферической нервной системы.

Витамин B1 (тиамин) участвует в энергетических процессах в нервных клетках [6], регенерации поврежденных нервных волокон [7], обладает антиоксидантной активностью [8]. Благодаря своей липофильной структуре одна из форм тиамина - бенфотиамин - легко проникает через гематолабиринтный барьер и улучшает энергетический обмен в нервных волокнах, а пиридоксин улучшает синаптическую передачу импульсов в вышележащие отделы слухового анализатора. Бенфотиамин обладает большей биодоступностью и отсутствием эффекта «насыщения», устойчив в кислой среде и не разрушается тиаминазами кишечника, что позволяет достичь максимального эффекта при его применении. Биологическая активность 40 мг бенфотиамина выше, чем 100 мг тиамина, а в результате приема бенфотиамина содержание тиамина в эритроцитах в 3 раза выше, чем при приеме водорастворимого тиамина [9].

Витамин В6 (пиридоксин) является кофактором более чем для 100 ферментов, а благодаря способности регулировать метаболизм аминокислот нормализует белковый обмен [10]. Кроме того, в последние годы доказано, что витамин В6 имеет антиоксидантное действие, участвует в синтезе катехоламинов, гистамина и гамма-аминомасляной кислоты, увеличивает внутриклеточные запасы магния, также играющего важную роль в обменных процессах нервной системы [11]. Витамин В12 (цианокобаламин) играет важную роль в делении клеток, кроветворении, регуляции обмена липидов и аминокислот. Он участвует в важнейших биохимических процессах миелинизации нервных волокон [12]. Данные витамины обладают широким спектром фармакодинамических свойств, участвуют в качестве коферментных форм в большинстве обменных процессов, способствуя нормализации функции слизистой оболочки, деятельности периферической и центральной нервной системы. Для лечения нейросенсорной тугоухости редко используют монопрепараты витаминов В1, В6 и В12, так как наиболее эффективным считается их комплексное применение. Одними из наиболее эффективных нейротропных комплексов считаются препараты Мильгамма и Мильгамма композитум («Вёрваг Фарма», Германия). Мильгамма представляет собой комбинацию синергично действующих нейротропных витаминов В , В6 и В . Каждая ампула препарата содержит по 100 мг тиамина гидрохлорида и пиридоксина гидрохлорида, 1000 мг цианокобаламина. Также в состав препарата Мильгамма включен местный анестетик лидокаин (20 мг), что позволяет сделать инъекции практически безболезненными. Драже Мильгамма композитум содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Последовательное назначение Мильгаммы и Мильгаммы композитум при различных заболеваниях нервной системы позволяет не только компенсировать существующий гипо- или авитаминоз, но и стимулировать естественные механизмы восстановления функции нервных тканей при невропатиях различного происхождения. В 2004 г. О.Е. Мануйлов и Л.А. Беззубенко провели амбулаторное лечение препаратом Мильгамма 40 пациентов с хронической нейросенсорной тугоухостью. При этом из обследования сознательно исключались пациенты с внезапной и острой тугоухостью, получавшие витаминотерапию в течение последних 6 месяцев, с непереносимостью витаминов группы В, хронической алкогольной интоксикацией, сахарным диабетом, психической, механической и акустической травмой, вестибулярными расстройствами, заболеваниями печени, почек, обмена веществ и больные, причиной тугоухости у которых была инфекция [13]. С 2005 по 2010 г. на клинической базе кафедры ЛОР-болезней МГМСУ в ГКБ № 70 проводилось стационарное лечение 100 пациентов с острой нейросенсорной тугоухостью и 200 пациентов с хронической нейросенсорной тугоухостью прогрессирующего течения (возраст от 50 до 65 лет). У 246 больных (82%) нейросенсорная тугоухость сопровождалась ушным шумом, а у 47 пациентов (16%) были отмечены вестибулярные нарушения легкой и средней степени. Всем больным проводили необходимый объем оториноларингологического обследования и клинико-функциональных исследований. Все больные были проконсультированы неврологом, при необходимости офтальмологом, кардиологом, эндокринологом. При показаниях проводили ультразвуковую допплерографию сосудов шеи и головного мозга, рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, компьютерную томографию околоносовых пазух, височных костей, головного мозга. Исследование слуха осуществлялось методом тональной аудиометрии. Аудиологически у 204 пациентов (68%) выявлена 2-я степень нейросенсорной тугоухости (20-40 дБ в диапазоне речевых частот), а у 96 (32%) - 3-я степень нейросенсорной тугоухости (40-60 дБ). В ходе догоспитального и госпитального обследований у 193 пациентов (64%) была определена гипертоническая болезнь 1-2-й стадии, а у 59 пациентов (20%) - сахарный диабет 2-го типа легкой и средней степени тяжести в фазе компенсации. По сложившимся стандартам лечения после устранения и нейтрализации причин, вызвавших заболевание, больным проводилось комплексное лечение, включавшее в себя применение растворов пентоксифиллина, пирацетама в соответствии с возрастными ограничениями, а также курс 10 внутримышечных инъекций препаратом Мильгамма. При вестибулярных нарушениях в дополнение к основному лечению назначали бетагистина гидрохлорид, а у больных с субъективным шумом в ушах проводили заушные подкожные блокады с растворами лидокаина и прозерина. После выписки из стационара больным рекомендовали продолжить лечение препаратом Мильгамма композитум по 1 драже 3 раза в день продолжительностью от 2 до 6 недель. Профилактические курсы Мильгаммы композитум рекомендовали проводить 2 раза в год сроком не более 4 недель. Во время лечения побочного действия препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум отмечено не было. Для анализа эффективности проведенного лечения использованы результаты терапии 50 больных с аналогичной по причинам и форме нейросенсорной тугоухостью, которым препараты Мильгамма и Мильгамма композитум не назначались. После проведенного лечения по данным аудиометрического исследования мы отметили улучшение слуха на 20-30 дБ у 168 пациентов (56%), на 10-20 дБ - у 123 (41%), а у 9 (3%) пациентов улучшения слуха не отмечено (рис. 1). В контрольной группе по данным аудиометрического исследования улучшение слуха на 20-30 дБ было выявлено у 22 пациентов (44%), на 10-20 дБ - у 28 (56%) пациентов (рис. 1). Через 6 месяцев после проведенного лечения у 286 больных, принимавших Мильгамму и Мильгамму композитум, мы осуществили контрольное аудиологическое исследование слуха, по результатам которого в сравнении с предварительными данными аудиометрии улучшение слуха отмечено у 65 пациентов (23%), слух сохранился на прежнем уровне у 214 (75%), а у 7 (2%) больных отмечено ухудшение слуха (рис. 2). В контрольной группе на соответствующем этапе аудиологический контроль проведен у 42 пациентов. Улучшение слуха отмечено у 6 пациентов (14,3%), сохранение слуха - у 32 пациентов (76,2%), ухудшение слуха - у 4 пациентов (9,5%). Динамика субъективного ушного шума отслеживалась по оценке самих пациентов и шумовой аудио-метрии. В результате лечения, проведенного в стационаре, уровень субъективного шума значительно снизился у 214 пациентов (87%), а у 32 пациентов (13%) - уменьшился. При контрольном исследовании спустя 6 месяцев жалоб у пациентов на субъективный шум в ушах не было. Отмеченные у больных при поступлении вестибулярные расстройства компенсировались к окончанию стационарного лечения. Таким образом, патогенетическая направленность действия и высокая эффективность нейротропных препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум позволяют рекомендовать их в комплексном лечении нейросенсорной тугоухости. ®

Рис. 1 Данные аудиометрического исследования через 4 недели терапии

Рис. 2 Данные аудиометрического исследования через 6 месяцев после терапии.

ЛИТЕРАТУРА
1. Морозова С.В. Нейросенсорная тугоухость: основные принципы диагностики лечения//РМЖ. 2001. № 15. С. 662-663.
2. Чистякова В.Р., КовшенковаЮ.Д. Возможности восстановления слуха в остром периоде нейросенсорной тугоухости в детском возрасте // Лечащий врач. 1999. № 4. С. 16-18.
3. Ших Е.В. Витаминный статус и его восстановление с помощью фармакологической коррекции витаминными препаратами: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2002. 36 с.
4. Спиричев В.Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества: справочник. М., 2004. 230 с.
5. Корниенко A.M., Корниенко Р.А. Применение витаминов и витаминно-минеральных комплексов в оториноларингологии // Российская оториноларингология. 2011. № 2 (51). С. 149-153.
6. Singleton С.К., Martin P.R. Molecular mechanisms of thiamine utilization // Curr. Mol. Med. 2001. Vol. 1. № 2. P. 197-207.
7. Ba A. Metabolic and structural role of thiamine in nervous tissues // Cell. Mol. Neurobiol. 2008. Vol. 28. № 7. P. 923-931.
8. Gibson G.E., Zhang H. Interactions of oxidative stress with thiamine homeostasis promote neurodegeneration // Neurochem. Int. 2002. Vol. 40. № 6. P. 493-504.
9. Loew D. Pharmacokinetics of thiamine derivatives especially of benfothiamine // Int. J. of Clin. Pharmacol, and Therap. 1996. Vol. 34. № 2. P. 47-50.
10. Луцкий И.С., Лютикова Л.В., Луцкий Е.И. Витамины группы В в неврологической практике // Международный неврологический журнал. 2008. № 2. С. 89-93.
11. Mooney S., Leuendorf J.E., Hendrickson С. et al. Vitamin B6: a long known compound of surprising complexity // Molecules. 2009. Vol. 14. № LP 329-351.
12. Markle H.V. Cobalamin // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 1996. Vol. 33. № 4. P. 247-356.
13. Мануйлов О.Е., Беззубенко Л.А. Применение препарата Мильгамма при лечении пациентов с хронической нейросенсорной тугоухостью // Вестник оториноларингологии. 2004. № 5. С. 47^18.