Опубликовано в журнале:
«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ», 2009, № 10, с. 30-35Комплекс витаминов группы В (мильгамма) в лечении дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии
Д.м.н., проф. О.С. Левин, И.А. Мосейкин
Российская медицинская академия последипломного образования, МоскваVitamin В complex (milgamma) in the treatment of vertebrogenic lumbosacral radiculopathy
O.S. Levin, IA. Moseikin
Проведено открытое контролируемое исследование эффективности комплекса витаминов группы В (мильгамма) у 38 пациентов с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией с умеренной или выраженной болью и длительностью обострения не менее 1 мес. Пациенты были разделены на 2 группы: в основной группе (19 больных) мильгамма была назначена в комбинации с диклофенаком, в контрольной (19 больных) проводилась терапия только диклофенаком. Эффективность лечения оценивалась на 10-й и 24-й дни по клиническим шкалам, а также через 3 и 6 мес — по результатам телефонного интервью. В течение всего исследования по данным визуальной аналоговой шкалы отмечалась тенденция к более высокой эффективности комбинации мильгаммы и диклофенака по отношению к монотерапии диклофенаком, однако уровня статистической достоверности это различие достигло лишь к24-му дню. С помощью шкалы невропатической боли показано, что только на фоне комбинированной терапии достоверно уменьшились такие характеристики боли, как интенсивность и острота, улучшилась переносимость боли. Значительный и умеренный эффект на фоне введения мильгаммы отмечен у 66% пациентов, в контрольной группе — у 34% (р<0,05). Спустя 3 мес болевой синдром отсутствовал или был минимальным у 63% больных основной группы и у 50% пациентов в контрольной группе (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что комплекс витаминов группы В может потенцировать обезболивающий эффект нестероидных противовоспалительных средств и способствовать более быстрому и стойкому регрессу болевого синдрома.
Ключевые слова: боль в спине, раликулопатия, витамины группы В, мильгамма, мильгамма композитум.
An open controlled study of efficacy of the vitamin В complex (milgamma) has been performed in 38 patients with vertebrogenic lumbosacral radiculopathy suffered from moderate or severe pain during 1 month or longer. Patients have been randomized into 2 equal groups: in the main group milgamma has been prescribed in the combination with diclofenac; patients of the control group have received diclofenac only. Treatment efficacy has been assessed by clinical scales in the 10th and 24th days, and by the results of telephone interview after 3 and 6 months. A trend to higher efficacy of the treatment of the main group compared to that of the control group assessed with the Visual Analogue Scale was observed during all the study but the difference reached the level of statistical significance only to the 24th day. The assessment of qualitative characteristics of pain with the Neuropathic Pain Scale revealed decreasing of intensive, acute and sensitive pain only in patients of the main group. The moderate or substantial improvement was noted in 66% patients received the combination therapy and only in 34% patients received diclofenac. At the 3rd l months, between-group differences were still significant (the pain was absent or minimal in 63% patients of the main group and 34% of the control one). The results revealed the potentiation of analgesic effect of diclofenac by the vitamin В complex. Using of milgamma in combination with NSAIDS leads to the rapid and long-standing regress of pain syndrome in patients with lumbosacral radiculopathy.
Key words: low back pain, radiculopathy, vitamins B, milgamma, milgamma compositum.
Боль в спине возникает у 80—90% людей на том или ином этапе их жизни и служит одной из самых частых причин нетрудоспособности, представляя собой крупнейшую медико-социальную проблему. Пояснично-крестцовая радикулопатия — один из наиболее тяжелых вариантов вертеброгенных болевых синдромов, который характеризуется особенно интенсивной и стойкой изматывающей болью, обычно сопровождающейся резким ограничением подвижности и длительной нетрудоспособностью [1]. Пояснично-крестцовая радикулопатия возникает примерно у 3—5% лиц в популяции, причем пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст от 40 до 50 лет, а у женщин — от 50 до 60 лет. В то время как у 90% пациентов с острой болью в спине (при включении всех вариантов) она самостоятельно проходит в течение 6 нед, не менее чем у 30% пациентов с радикулопатией она сохраняется дольше этого срока. Хотя на долю радикулопатии приходится около 5% случаев боли в спине, именно она является частой причиной стойкой утраты трудоспособности [1, 3, 5, 6].
Основной причиной пояснично-крестцовой радикулопатии является грыжа межпозвонкового диска, реже она вызвана сдавлением корешка в области латерального кармана, межпозвонкового отверстия при спондилезе вследствие формирования остеофитов, гипертрофии суставных фасеток, связок или иных причин [6, 29]. Хотя при грыже диска в инициации боли решающую роль могут играть механические факторы, стойкое поддержание болевого синдрома может быть связано не столько с компрессией корешка, сколько с вторичными токсическими, дизиммунными и дисметабодическими процессами, которые запускаются внедрением диска в эпидуральное пространство и воздействием материала, высвобождаемого из пульпозного ядра [31]. По данным клинико-нейровизуализационных сопоставлений, интенсивность боли не коррелирует со степенью протрузии диска или механической деформацией корешка [29]. Как показывают экспериментальные данные, ключевую роль в развитии корешковой боли могут играть воспалительные изменения в компремированном корешке и спинномозговом ганглии, связанные с выделением фосфолипазы А2, оксида азота, простагландина Е. Итогом являются ирритация, интра- и экстраневральный отек, изменение нейрофизиологических характеристик корешка или блокада проведения по нему [30].
Клинически пояснично-крестцовая радикулопатия характеризуется стойкой или пароксизмальной интенсивной болью, иррадиирующей в дистальную зону дерматома, выраженным мышечно-тоническим синдромом, нарушением чувствительности в соответствующем дерматоме, снижением или выпадением сухожильных рефлексов, замыкающихся через соответствующий сегмент спинного мозга, гипотонией и слабостью мышц, иннервируемых данным корешком [3, 5, 6].
Основой консервативной терапии радикулопатии, как и других вариантов боли в спине, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [10]. Хотя в нашей стране у больных с вертеброгенными болевыми синдромами почти облигатно применяются препараты, содержащие витамины Вр В6 и В12, доказательную базу подобной клинической практики нельзя пока признать достаточной. Экспериментальные данные свидетельствуют о возможном противоболевом эффекте витаминов В, однако результаты клинических испытаний витаминов В при вертеброгенных болевых синдромах противоречивы. В одних исследованиях получен несомненный положительный результат, выражающийся в более быстром купировании боли и усилении эффекта параллельно применяемых НПВС [2, 11, 12, 22, 23]. Однако других достоверных подтверждений эффективности витаминов группы В не получено [13]. Одним из факторов, объясняющих противоречивость результатов, является гетерогенность групп пролеченных больных: в исследования, как правило, включались пациенты с разными вариантами боли в спине. Другим недостатком проведенных исследований является их кратковременность, оставляющая нерешенным вопрос о том, способно ли применение витаминов влиять на исход радикулопатии.
В связи с этим мы провели исследование эффективности комплекса витаминов группы В (препараты мильгамма и мильгамма композитум, «Вёрваг Фарма», Германия) у относительно гомогенной группы пациентов с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией. Данная группа пациентов была выбрана исходя из наличия невропатического компонента боли, при котором витамины группы В, как свидетельствуют экспериментальные данные, могут быть особенно эффективными [8, 19]. Исследование носило проспективный характер и позволяло оценить как краткосрочный, так и долгосрочный эффекты препарата.
Материал и методы
В исследование были включены 38 пациентов — 21 мужчина и 17 женщин в среднем возрасте 42,5+10,1 года. Все больные были разделены на 2 группы, в 1-й из которых (основная группа, 19 больных) была назначена мильгамма в комбинации с НПВС (диклофенаком), а во 2-й (контрольная группа, 19 больных) проводилась лишь терапия диклофенаком. Между группами не было достоверных различий по возрасту, полу, длительности заболевания, длительности обострения, интенсивности болевого синдрома, оцениваемой по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Диагноз радикулопатии устанавливался при наличии корешкового болевого синдрома (иррадиация боли в дистальную часть дерматома), а также при наличии как минимум одного симптома «выпадения»: снижение соответствующего сухожильного рефлекса, снижение поверхностной или вибрационной чувствительности в зоне дерматома или слабость мышц, иннервируемых данным корешком. Наличие грыжи диска соответствующей локализации устанавливалось при помощи КТ или МРТ пояснично-крестцового отдела.
В исследование включались пациенты с умеренной или выраженной болью (оценка по ВАШ не менее 4 баллов) с длительностью обострения не менее 1 мес, у которых витамины группы В не применялись не менее 2 мес. Критериями исключения были наличие опухолевого, инфекционно-воспалительного или иного заболевания позвоночника, требующего специального лечения, выраженная деформация позвоночника, компрессия спинного мозга, другие сопутствующие неврологические заболевания, психиатрические заболевания, серьезные или нестабильные соматические заболевания (тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, легких или почек, декомпенсированный сахарный диабет, онкологические заболевания).
В 1-й (основной) группе мильгамма (в 1 ампуле содержится 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидо-каина) назначалась в течение 10 дней внутримышечно по 1 ампуле ежедневно, далее назначалась мильгамма композитум (1 драже содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина) по 1 драже внутрь 3 раза в день в течение 14 дней. Одновременно пациентам был назначен диклофенак, который в первые 10 дней вводился внутримышечно в фиксированной дозе 75 мг в сутки, а далее назначался внутрь по потребности. Во 2-й (контрольной) группе лечение ограничивалось применением диклофенака, который в первые 10 дней также вводился внутримышечно в фиксированной дозе 75 мг в сутки, а далее назначался внутрь по потребности. Физиотерапевтические методы, рефлексотерапия, массаж или мануальная терапия в первые 24 дня исследования не проводились.
Для оценки эффективности проводимого лечения применялись следующие специальные шкалы. Шкала боли в спине (ШБС), устроенная по принципу ВАШ, предусматривала оценку больным следующих симптомов: спонтанной боли в спине, в ногах, боли при движении в спине и ногах, ограничение подвижности при наклоне вперед и при разгибании, ограничение способности сидеть, стоять, ограничение способности передвижения и повседневной активности; больной оценивал выраженность каждого из этих симптомов, отметив ее точкой на отрезке в 100 мм, при этом 0 на этом отрезке соответствовал отсутствию нарушений, а противоположный конец — максимально возможной выраженности симптома; общая оценка по этой шкале определялась суммированием длины 10 отрезков (в мм) и могла колебаться от 0 до 1000 [4]. Шкала вертебрального синдрома (ШВС), представляющая собой модификацию шкалы G. Waddel [28], предусматривала оценку по 4-балльной системе (от 0 до 3) 10 показателей: угол сгибания и разгибания поясничного отдела, угол бокового наклона вправо и влево, угол подъема выпрямленной правой и левой ноги, напряжение паравертебральных мышц и выраженность сколиоза, способности удерживать на весу обе выпрямленные ноги, усаживание в постели из положения лежа; суммарная оценка колебалась от 0 до 30 баллов. По шкале невропатической боли (NPS — neuropathic pain scale), оценивали выраженность 10 характеристик болевого синдрома: интенсивность, острота, жгучесть, тупость, холодящий и зудящий характер, чувствительность кожи в зоне боли, переносимость боли, интенсивность поверхностной и глубинной боли [16, 18].
Оценка состояния больных проводилась в момент включения в исследование, на 10-й и 24-й дни (с помощью указанных выше шкал), а также через 3 и 6 мес (по результатам телефонного опроса). Для телефонного опроса применялся специально разработанный опросник, включавший следующие пункты: выраженность болевого синдрома в пояснице (отсутствует, легкий, умеренный, выраженный, нестерпимый), выраженность болевого синдрома в ноге (отсутствует, легкий, умеренный, выраженный, нестерпимый), степень ограничения подвижности (нормальная, легко ограничена, умеренно ограничена, резко ограничена, неподвижен), состояние трудоспособности (число дней нетрудоспособности за истекшие 3 и 6 мес), проведенное дополнительное лечение.
Статистическая обработка осуществлялась с помощью стандартного программного пакета Statistica 6 с использованием дискриптивных методов и модели ANOVA. Оценка изменения показателей в сравнении с исходным уровнем и контрольной группой, проводились с помощью t-теста (уровень достоверности р < 0,05).
Результаты
Первый этап исследования (24 дня) завершили 36 (95%) пациентов: 2 больных (1 из основной и 1 из контрольной группы) были выведены в связи с необходимостью назначить другие средства лечения, которые могли повлиять на оценку эффективности изучаемого препарата. Продолженную фазу исследования (до конца 6-го месяца) завершили 30 (79%) пациентов (16 (84%) в основной группе и 14 (73%) в контрольной группе.
Динамика состояния пациентов по ШБС представлена в табл. 1.
Таблица 1. Динамика показателей шкалы ШБС на фоне лечения мильгаммой и диклофенаком (1-я группа) в сравнении с монотерапией диклофенаком (2-я группа), M±δ
Пункт ШБС До лечения До лечения До лечения 1 -я группа 2-я группа 1 -я группа 2-я группа 1 -я группа 2-я группа Спонтанная боль в спине, мм 69,3±19,7 71,7±20,5 43,2±22,1* 49,5±21,1* 32,5±22,1* 42,7±19,2* Спонтанная боль в ногах, мм 82,1 ± 18,0 84,4±17,7 51,6±21,3*# 57,8±17,9* 35,2±18,2*# 44,7±20,1* Боль в спине при движении, мм 75,8±23,5 77,3±21,2 49,1±22,5* 51,5±20,9* 31,1±20,5* 37,1±19,3* Боль в ногах при движении, мм 83,2±16,9 85,1±17,2 44,3±24,1* 48,0±23,5* 33,1±20,3* 39,6±18,5* Ограничение подвижности при наклоне вперед, мм 71,1±25,1 72,6±22,7 48,6±23,0* 53,3±22,9* 37,9±23,6* 46,9±20,4* Ограничение подвижности при разгибании, мм 63,2±24,7 65,1±22,9 34,1±23,7* 39,6±21,3* 25,8±19,3* 29,9±21,5* Ограничение способности стоять, мм 69,8±25,6 72,7±23,1 47,3±22,1* 53,6±19,9* 35,3±18,4* 44,4±15,6* Ограничение способности сидеть, мм 75,9±23,3 76,6±22,5 42,6±21,0* 48,1 ± 19,8* 40,9±17,8* 48,7±20,7* Ограничение способности к передвижению, мм 72,8±23,4 72,9±19,9 50,2±21,5* 56,8±19,7* 35,2±21,6*# 44,7±20,1* Ограничение повседневной активности, мм 76,4±21,1 77,7±22,9 56,2±22,0 59,8±20,7 36,9±20,2*# 47,1±24,6* Суммарная оценка, мм 739,6±213,9 748,6±209,3 481,7±128,7* 517,2±135,1* 381,3±129,7*# 429,9±118,6*
Примечание. Здесь и в табл. 2—4: * — различия с исходным уровнем статистически достоверны (р<0,05); # — различия с группой сравнения статистически достоверны (р<0,05).К 10-му дню суммарная оценка по ШБС в основной группе снизилась в среднем на 35%, в контрольной группе — на 30%, к 24-му дню суммарная оценка по ШБС снизилась на 49% в основной группе, а в контрольной группе — на 43%. Хотя в течение всего исследования отмечалась тенденция к более высокой эффективности комбинации мильгаммы и диклофенака по отношению к монотерапии диклофенаком, различие по этому показателю между первой и второй группой к концу 10-го дня были недостоверными и достигли порога статистической достоверности к 24-му дню. В сравнении с контрольной группой, пациенты которой получали только диклофенак, на фоне комбинированнои терапии, включавшей мильгамму, отмечено более значительное снижение по следующим пунктам шкалы ШБС: спонтанная боль в ногах (на 10-й и 24-й дни), ограничение способности к передвижению и повседневной активности (на 24-й день).
Оценка симптомов невропатической боли с помощью шкалы NPS показала, что только на фоне комбинированной терапии, включавшей мильгамму, по сравнению с исходным уровнем достоверно уменьшились такие характеристики боли, как интенсивность, острота, переносимость (табл. 2). Статистически достоверные различия с контрольной группой отмечены только по остроте боли.
Таблица 2. Динамика симптомов невропатической боли по шкале NPS (в баллах), М±δ
Пункт До лечения До лечения До лечения 1 -я группа 2-я группа 1 -я группа 2-я группа 1 -я группа 2-я группа Интенсивность боли 7,9±1,6 8,0±1,7 4,7±1,4 5,8±1,3 3,6±1,5* 4,7±1,4 Острота боли 6,5±1,6 6,7±1,7 4,1 ± 1,5 4,6±1,6 3,4±1,3*# 4,0±1,5 Жгучесть боли 4,9±1,6 4,8±1,4 3,3±1,4 3,9±1,6 2,5±1,4 3,0±1,5 Тупость боли 5,3±1,8 5,4±2,0 4,2±1,7 4,6±2,1 3,0±1,5 3,6±1,3 Холодящий характер боли 1,4±1,2 1,3±1,1 1,2±1,3 1,4±1,1 0,8±1,1 1,1 ± 1,2 Чувствительность кожи 2,9±2,2 3,0±2,3 1,8±1,6 2,2±1,8 1,3±1,3 1,8±1,5 Зудящий характер боли 1,4±1,3 1,3±1,2 1,1 ± 1,1 1,2±0,9 0,8±0,6 1,0±1,0 Переносимость боли 8,7±3,4 8,6±2,5 5,7±2,4* 6,3±2,9 4,1±2,0* 5,0±1,8 Интенсивность поверхностной боли 6,8±2,5 6,7±2,4 4,9±2,4 5,5±1,9 2,9±1,6 3,8±1,7 Интенсивность глубинной боли 7,5±2,3 7,6±2,0 5,9±1,9 6,5±1,8 4,4±1,5 5,7±1,6 К концу 1-й фазы исследования в обеих группах по ШВС отмечено достоверное снижение суммарной оценки в сравнении с исходным уровнем (табл. 3). Вместе с тем, на фоне комбинированной терапии, включавшей мильгамму, отмечено более значительное увеличение угла подъема выпрямленной ноги, а также способности удерживать на весу обе ноги. По суммарной оценке и остальным пунктам ШВС достоверных различий между группами не обнаружено.
Таблица 3. Динамика выраженности вертебрального синдрома по ШВС (в баллах), M±δ
Пункт До лечения До лечения До лечения 1 -я группа 2-я группа 1 -я группа 2-я группа 1 -я группа 2-я группа Угол сгибания поясничного отдела 2,5±1,2 2,5±1,3 1,7±1,1 1,9±1,0 1,4±0,9* 1,8±0,8* Угол разгибания поясничного отдела 2,0±1,2 2,1±1,0 1,3±1,1 1,7±1,1 1,0±0,7* 1,3±0,9* Угол бокового наклона вправо 2,3±1,2 2,4±1,1 1,9±1,2 2,0±0,9 1,5±0,8* 1,7±0,7* Угол бокового наклона влево 2,2±1,9 2,3±1,8 1,7±1,5 1,8±1,6 1,4±0,9* 1,6±1,0* Угол подъема правой выпрямленной ноги 2,7±0,7 2,6±0,8 2,3±1,0 2,5±0,9 1,5±0,7* 2,0±0,8* Угол подъема левой выпрямленной ноги 2,8±0,4 2,7±0,5 1,9±0,9 2,5±1,1 1,4±1,1* 2,1±0,7*# Напряжение паравертебральных мышц 2,6±0,5 2,5±0,6 2,1±0,9 2,4±0,7 1,7±0,7* 2,2±0,8* Выраженность сколиоза 2,3±0,8 2,2±1,0 1,9±1,2 2,0±0,9 1,6±1,1 1,9±1,2 Способность удерживать на весу обе выпрямленные ноги 2,5±0,7 2,4±0,8 1,7±1,3 2,0±0,9 1,3±0,7* 1,8±0,6*# Усаживание в постели из положения лежа 2,4±0,6 2,3±0,7 1,8±1,3 2,0±1,0* 1,2±0,8* 1,6±0,9* Суммарный балл 25,2±5,5 24,7±6,0 18,3±6,2 20,8±7,3 14,8±5,6* 17,9±6,3* По данным шкалы общего клинического впечатления на фоне применения комбинированной терапии, включающей мильгамму, на 10-й день исследования значительный эффект отмечен у 6 пациентов (25% пациентов, вступивших в исследование), удовлетворительный (умеренный — у 19 (41%), минимальное улучшение — у 8 (17%), отсутствие улучшения — у 7 (17%). В контрольной группе значительный эффект отмечен у 2 пациентов (10%), удовлетворительный — у 4 (24%), минимальное улучшение — у 9 (41%), отсутствие эффекта — у 5 (25%). На эффективность терапии не влияли возраст, исходная интенсивность и длительность боли, наличие симптомов выпадения, выраженность вертебрального синдрома.
В ходе исследования отмечена высокая безопасность мильгаммы. Легкая диспепсия в виде тошноты и/или диареи, связанная с приемом диклофенака, была у 5 (10%) пациентов в контрольной группе и у 4 (5%) пациентов основной группы.
Как показало телефонное интервью, спустя 3 мес болевой синдром в пояснице и/или ноге отсутствовал или был минимальным у 10 пациентов 1-й группы (63% от числа завершивших 1-ю фазу исследования) и у 7 (50%) пациентов 2-й группы (/КО,05). У 3 (19%) пациентов 1-й группы и 5 (36%) больных 2-й группы сохранялись выраженный болевой синдром и ограничение двигательной активности (р<0,05). У 3 пациентов 1-й и 2 пациентов 2-й группы в связи со стойким интенсивным болевым синдромом проведено оперативное вмешательство. Опрос пациентов через 6 мес не выявил достоверных различий между группами ни по частоте, ни по средней интенсивности основных клинических проявлений радикулопатии (табл. 4).
Таблица 4. Отдаленные результаты лечения (по данным телефонного интервью) (М±δ)
Пункт опросника Спустя 3 мес Спустя 6 мес 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа Выраженность болевого синдрома в пояснице, баллы 0,9±1,2 1,1±1,2 0,6±0,9 0,8±1,0 Выраженность болевого синдрома в ноге, баллы 1,0±0,3* 1,4±0,8 0,7±0,7 0,8±0,9 Степень ограничения подвижности, баллы 1,0±1,0* 1,3±1,3 0,4±0,4 0,5±0,4 Число дней нетрудоспособности 13,8±10,0 19,9±9,7 9,8±8,1 11,7±8,8 Обсуждение
Полученные результаты подтверждают эффективность и безопасность препаратов мильгамма и мильгамма композитум и НПВС в лечении пояснично-крестцовой радикулопатии. Они свидетельствуют о том, что высокие дозы нейротропных витаминов в составе препаратов мильгамма и мильгамма композитум могут потенцировать обезболивающий эффект НПВС и способствовать более быстрому регрессу болевого синдрома. Эти результаты подтверждают данные других исследователей, согласно которым регресс боли в спине на фоне комбинации комплекса витаминов группы В и НПВС происходит быстрее, чем на фоне монотерапии НПВС [2, 11, 12, 21—23]. Особенностью нашего исследования явилось то, что, во-первых, мы показали эффективность комплекса витаминов группы В (на примере препарата мильгамма и мильгамма композитум) при такой тяжелой форме боли в спине, как вертеброгенная радикулопатия. Во-вторых, мы обнаружили, что мильгамма и мильгамма композитум эффективно воздействует на невропатический компонент боли при радикулопатии. В-третьих, показано, что добавление к 10-дневному курсу внутримышечного введения мильгаммы 14-дневного курса перорального приема препарата мильгамма композитум способствует более полному проявлению терапевтического потенциала препаратов. И, наконец, полученные данные свидетельствуют о том, что эффективность комбинированного курса лечения мильгаммой прослеживается не только в краткосрочной, но и в среднесрочной (3-месячной) перспективе, чему, по-видимому, также способствовало его продление за счет перорального приема драже мильгамма композитум. Вместе с тем, к концу 6-месячного наблюдения различия между группами, лечившимися и не лечившимися мильгаммой, утратили достоверность, что, по-видимому, объясняется тенденцией к спонтанному восстановлению, свойственной радикулопатии и имевшей место в обеих группах.
В ранее проведенных исследованиях было показано, что у большинства пациентов с дискогенной радикулопатией консервативная терапия позволяет добиться существенного ослабления и регресса болевого синдрома, и лишь в сравнительно небольшой части случаев неосложненной дискогенной радикулопатии, характеризующихся особенно интенсивным стойким болевым синдромом, резким ограничением подвижности, резистентностью к консервативной терапии показано оперативное вмешательство. В недавно опубликованном исследовании [25, 26] было четко показано, что, хотя раннее оперативное лечение приводило к более быстрому ослаблению боли, спустя полгода, год и 2 года оно не имело каких-либо преимуществ перед консервативной терапией и не снижало риск хронизации боли. Тем не менее оптимальная консервативная терапия дискогенной радикулопатии остается предметом дискуссии [10, 28]. Традиционно применявшаяся и до сих пор популярная тракция поясничного отдела оказалась неэффективной в контролируемых исследованиях [10]. Эпидуральные блокады с кортикостероидами, хотя и могут способствовать ослаблению боли, оказывают лишь кратковременный эффект [7]. Оказалась несостоятельной и практика длительного постельного режима.
При радикулопатии, как и при других вариантах боли в спине, более быстрое возвращение к повседневной активности предупреждает хронизацию боли [28]. Основой консервативной терапии остаются НПВС, миорелаксанты и некоторые немедикаментозные вмешательства, главным образом воздействующие на ноцицептивный компонент боли, в том числе массаж, лечебная гимнастика, воздействие на миофасциальный синдром и т.д. [10]. Тем не менее эффективность подобной терапии ограничена и в значительном числе случаев она не позволяет быстро купировать свойственный радикулопатии интенсивный болевой синдром. Это заставляет искать дополнительные возможности усилить обезболивающий эффект, прежде всего за счет методов, действующих на невропатический компонент боли [8, 17]. К сожалению, до сих пор нет убедительных доказательств эффективности при дискогенной радикулопатии препаратов, обычно применяемых для лечения невропатической боли (прежде всего антиконвульсантов и антидепрессантов), хотя практический опыт показывает, что они, особенно при раннем начале применения, могут быть полезны.
Витамины группы В в виде комбинированных препаратов мильгамма и мильгамма композитум, как показывает проведенное нами исследование, могут быть одной из важных возможностей воздействия на невропатический компонент боли и повышения эффективности консервативной терапии радикулопатии. Механизм действия витаминов В остается не до конца ясным. В частности, показано, что витамин B1 самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12, способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов и таламуса [14, 15, 19]. Экспериментально обнаружено также, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина — главных антиноцицептивных нейромедиаторов. Кроме того, за счет повышения синтеза протеинов под действием витаминов группы В могут создаваться условия для более успешной регенерации нервных волокон. Выдвинуто также предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [26].
Антиноцицептивный и противовоспалительный эффекты витаминов группы В подтверждены экспериментально на моделях химически и термически индуцируемой боли [14, 20, 29]. На лабораторных моделях боли показано, что витамины группы В способны потенцировать эффекты анальгетиков, что снижает необходимую для адекватного обезболивания дозы и длительность введения НПВС, снизив таким образом риск побочных явлений [9, 14, 29]. Необходимы дополнительные исследования для выяснения роли каждого из витаминов группы В в обезболивающем эффекте [24].
ЛИТЕРАТУРА
1. Веселовскый В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига 1991; 30-145.
2. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? Рус меджурн 2008; 16: (спец выпуск) 35—39.
3. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Consilium-medicum 2004; 6: 547—554.
4. Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению боли в спине. М 2006; 62.
5. Подчуфарова Е.В. Боль в пояснично-крестцовой области: диагностика и лечение. Рус меджурн 2004; 10: 581—584.
6. Попелянский Я.Ю., Штулъман Д.Р. Боли в шее, спине и конечностях. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. М: Медицина 2001; 293-316.
7. Armon C., Argoff C., Samuels J. et al. Use of epidural steroid injections to treat radicular lumbosacral pain. Neurology 2007; 68: 723—729.
8. Baron R., Binder A. How neuropathic is sciatica? The mixed pain concept. Orthopade 2004; 33: 568—575.
9. Bartoszyk G.D., Wild A. B-vitamins potentiate the antinociceptive effect of diclofenac in carrageenin-induced hyperalgesia in the rat tail pressure test. Neurosci Lett 1989; 101: 95—100.
10. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain. Amsterdam: Elswvier 2002; 224.
11. Bromm K, Herrmann W.M., Schulz H. Do the B—vitamins exhibit antinociceptive efficacy in men? Results of a placebo-controlled study. Neuropsy-chobiologyl995;31: 156-165.
12. Bruggemann G, Koehler CO., Koch E.M. Results of a double—blind study of diclofenac + vitamin Bp B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. Amulticenter study. Klin Wochenschr 1990; 19: 116-120.
13. Dordain G., Aumaitre O., Eschalier A., Decamps A. Vitamin B12, an analgesic vitamin? Critical examination of the literature. Acta Neurol Belg 1984; 84: 5-11.
14. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. etal. В vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol 2001; 421: 157-164.
15. Fu Q.-G., Carstens E., Stelzer В., Zimmermann M. В vitamins suppress spinal dorsal horn nociceptive neurons in the cat. Neurosci Lett 1988; 95: 192-197.
16. Galer B.S., Jensen M.R Development and preliminary validation of a pain measure specific to neuropathic pain: neuropathic pain scale. Neurology 1997;48:332-338.
17. Gorman D.J., Кат Р.А., Brisby И. et al. When is spinal pain «neuropathic»? Orthop Clin N Am 2004; 35: 73-84.
18. Jensen M.R, Dworkin R.H., Gammaitoni A.R. et al. Assessment of pain quality in chronic neuropathic and nociceptive pain clinical trials with neuropathic pain scale. J Pain 2005; 6: 98—106.
19. Jurna L, Carlsson КН., Komen W, Bonke D. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin Bp B6 and B12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose—response relationship and combinations with morphine and paracetamol. Klin Wochenschr 1990; 68: 129—135.
20. Jurna I. Analgesic and analgesia—potentiating action of В vitamins. Schmerzl998; 12: 136-141.
21. Khan T.A., Ahmad A., Haider I.Z. Treatment of acute lumbago; low dose diclofenac sodium with vitamin-B complex compared with diclofenac alone. Professional Med J 2008; 15: 440-444.
22. Kuhlwein A., Meyer H.J., Koehler CO. Reduced diclofenac administration by В vitamins: results of a randomized double—blind study with reduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenac plus В vitamins) in acute lumbar vertebral syndromes. Klin Wochenschr 1990; 19: 107-115.
23. Lettko M. Additive clinical efficacy of B-vitamins orally co-administered with NSAID diclofenac. In: B-Vitamins in Pain. H.U. Gerbershagen, M. Zimmermann (eds.). Frankfurt: PMI Verlag 1988; 50-54.
24. Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P. et al. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double—blind, placebo—controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2000; 4: 53-58.
25. Peul W.C, van den Hout W.B., Brand R. et al. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial. BMJ 2008; 336: 1355-1358.
26. Rocha-Gonzalez HI., Teran-Rosales F, Reyes-Garcia G et al. В vitamins increase the analgesic effect of diclofenac in the rat. Proc. West Pharmacol Soc 2004; 47: 84-87.
27. Vetter G, Bruggemann G, Letko M. et al. Verkurzung der Diclofenac-thera-pie gegen Diclofenac 50 mg plus B-vitamine, bei schmerzhaften wirbelsau-lenerkrankungenmitdegenerativenVeranderungen. Z Rheumatol 1988; 47: 351-362.
28. WaddelG. The back pain revolution. Edinburg. Churchill Livingstone 1998; 438.
29. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L. et al. Thiamine, pyridoxine, cyanocobala-min and their combination inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury. Pain 2005; 116: 168—169.
30. Zhang J.-M., Munir M. Radicular Low Back PainWhat Have We Learned from Recent Animal Research? Anesthesiology 2008; 108: 5—6.
| Февраль 2012 г. |
