Опубликовано в журнале:
РМЖ Неврология №28, 2011

Боль в спине: мишени для патогенетической терапии

Профессор Кукушкин М.Л.
НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва

Согласно результатам Европейского эпидемиологического исследования [15] наиболее частой причиной хронической неонкологической боли являются боли в суставах (45%) и в нижней части спины (24%). В Российской Федерации боль в нижней части спины (БНС) распространена столь же широко и в 27,5% случаях является причиной обращения амбулаторных больных трудоспособного возраста в поликлинику [9,13].

В зависимости от причин возникновения боли в спине подразделяют на специфические и неспецифические [2,10,11,14]. Основной причиной неспецифических болей в спине в большинстве случаев считают дегенеративно–дистрофические изменения позвоночника (межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов с последующим вовлечением в процесс связок, мышц, сухожилий и фасций) [1,11,12]. К факторам риска развития неспецифических болей в спине относятся трудоспособный возраст (период интенсивной рабочей нагрузки на позвоночник), избыточный вес, профессиональные факторы (тяжелая физическая работа, неподвижная статическая нагрузка на позвоночник, вибрации, монотонный физический труд), аномалии развития скелета (асимметрия тела, спондилолиз, люмбализация) [3,11]. Как правило, неспецифические боли в спине носят доброкачественный характер и связаны с «механической» причиной – результат перегрузочного воздействия на связки, мышцы, межпозвонковые диски и суставы позвоночника. В МКБ–10 неспецифические боли внизу спины соответствует шифру М54.5 – «боль внизу спины».

Специфические боли в спине являются следствием каких–либо заболеваний, поэтому при диагностике больных с жалобами на боли в спине необходимо в первую очередь исключать серьезные патологические состояния, такие как компрессия конского хвоста, заболевания внутренних органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника, брюшной аорты, мочеполовых органов и др.), воспалительные инфекционные и неинфекционные заболевания позвоночника, метастазы в позвоночник при онкологических процессах, компрессионные переломы позвонков при остеопорозе и др. Частота возникновения специфических болей в спине не превышает 8–10%, компрессионная радикулопатия пояснично–крестцовых корешков отмечается не более чем в 3–5% случаев, однако выявление именно симптомов специфической боли необходимо проводить в первую очередь при диагностическом исследовании [10,11].

При болях в спине правильно проведенное клиническое обследование позволяет в большинстве случаев четко разделить больных со специфической и неспецифической болью. Целью первичного осмотра пациента с болью в спине является выявление или исключение возможной серьезной специфической патологии. К «симптомам угрозы», указывающим на возможность возникновения специфической боли в спине, относятся [10,13]:

• начало стойкой боли в спине в возрасте до 15 и после 50 лет;
• немеханический характер боли (боли не уменьшаются в покое, в положении лежа, в определенных позах);
• связь боли с травмой;
• постепенное усиление болей;
• наличие онкологии в анамнезе;
• возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела;
• жалобы на длительную скованность по утрам;
• симптомы поражения спинного мозга (параличи, тазовые нарушения, расстройства чувствительности);
• изменения в анализах мочи, крови.

Наличие лихорадки, локальной болезненности в паравертебральной области характерны для инфекционного поражения позвоночника. Его риск повышен у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, страдающих ВИЧ–инфекцией, туберкулезом, инфекционными заболеваниями мочевыводящих путей.
Сохранение боли в покое и ночью, беспричинное снижение массы тела, наличие онкозаболевания в анамнезе, а также возраст пациента старше 50 лет могут свидетельствовать о наличии первичной или метастатической опухоли позвоночника.

Компрессионный перелом позвоночника можно заподозрить при наличии травмы позвоночника, а также у лиц с остеопорозом вследствие возрастных нарушений кальциевого обмена или приема глюкокортикоидов.

Наличие выраженной скованности в спине, особенно по утрам, постепенное появление болей, усиление боли ночью может свидетельствовать о ревматическом заболевании.

Если пациент жалуется на наличие слабости в ногах, нарушение мочеиспускания и у него отмечаются снижение чувствительности в аногенитальной области и тазовые нарушения, следует заподозрить компрессию конского хвоста.

При осмотре пациента важно обращать внимание на наличие высыпаний на кожных покровах, изменение позы, осанки, походки, объема движений в позвоночнике, тазобедренных суставах, на степень напряжения и болезненность мышц, локализацию миофасциальных триггерных точек. При этом наличие слабо выраженной ортопедической симптоматики при сильных болях может служить признаком серьезной сопутствующей патологии. Неврологическое обследование позволяет выявить повреждение корешков и структур спинного мозга.

Современные рекомендации по алгоритму диагностики пациента с болью в спине сводятся к следующим позициям [13]:

• Опрос и осмотр больного должны быть направлены на выявление «симптомов угрозы», отражающих наличие серьезного, порой опасного для жизни заболевания.
• При выявлении «симптомов угрозы» необходимо целенаправленное клинико–инструментальное обследование для подтверждения диагноза. При подтверждении диагноза осуществляют лечение основного заболевания. При отсутствии данных за наличие какой–либо специфической патологии, имеющуюся у пациента боль в спине, классифицируют как неспецифическую.
• При отсутствии «симптомов угрозы» во время первичного осмотра больной классифицируется как имеющий неспецифическую боль в спине.

Согласно международным стандартам при отсутствии у пациента с болью в спине «симптомов угрозы» или корешковой боли, нет необходимости проводить лабораторно–инструментальное обследование, включая рентгенографию позвоночника или КТ и МРТ исследования [13]. Важно помнить, что методы визуализации с высокой частотой выявляют дегенеративно–дистрофические изменения в позвоночнике даже у больных без боли в спине. Так, по данным МРТ поясничного отдела позвоночника асимптоматические грыжи межпозвонковых дисков выявляются у лиц до 40 лет в 30–40% случаев, а у лиц старше 60 лет – в 100% [11].

Клиническая картина боли в спине чаще всего представлена сочетанием скелетно–мышечной и радикулярной боли.

Мышечно–тонический (рефлекторный) болевой синдром является следствием ноцицептивной импульсации, возникающей в пораженных дисках, связках и суставах позвоночника при статической или динамической перегрузке. Это приводит к рефлекторному напряжению мышц, которые сами становятся источником боли. При этом обнаруживаются участки кожной и мышечной гипералгезии, мышечное напряжение, увеличение болезненности в области остистых отростков, ограничение движения в соответствующем сегменте позвоночника. При наклонах в передне–заднем или боковом направлениях болевые ощущения могут усиливаться. Облегчение боли отмечается в положении лежа на боку с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах. При возникновении миофасциального болевого синдрома в мышце обнаруживаются болезненные уплотнения (триггерные зоны), давление на которые вызывает локальную и отраженную боль. Пальпируемая мышца в этих случаях ощущается спазмированной в виде тугого тяжа.

Патогенез развития МФБС во многом связан с сенситизацией мышечных ноцицепторов. Ноцицепторы, локализованные в мышцах, в большинстве своем полимодальны и отвечают на механические, температурные и химические стимулы. Они могут быть активированы продуктами метаболизма (молочная кислота, АТФ) при сокращении мышц [5] или тканевыми и плазменными альгогенами (простагландины, цитокины, биогенные амины, нейрокинины и др.) при повреждении мышц. После возбуждения ноцицепторов из терминалей С–афферентов в ткани секретируются нейрокинины – субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин ген родственный пептид, которые способствуют развитию асептического нейрогенного воспаления в иннервируемых ими мышцах и сенситизации (повышения возбудимости) ноцицепторов [7]. При сенситизации ноцицепторов нервное волокно становится более чувствительным к повреждающим стимулам, что клинически проявляется развитием мышечной гипералгезии (появление участков с повышенной болевой чувствительностью). Сенситизированные ноцицепторы становятся источником усиленной афферентной ноцицептивной импульсации, вследствие которой происходит повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга (рис. 1) [7].

Рис. 1. Ноцицептивное действие Мильгаммы

Повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС неминуемо вызывает рефлекторную активацию мотонейронов в соответствующих сегментах спинного мозга и сокращение мышц. Длительное напряжение мышц через механизмы нейрогенного воспаления способствует появлению локусов болезненных мышечных уплотнений, что еще больше усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в структуры ЦНС, и как следствие этого – сенситизируется большее количество центральных ноцицептивных нейронов. Этот порочный круг играет важную роль в пролонгировании боли и развитии миофасциального болевого синдрома [5].

Радикулярные боли характеризуются наличием острых простреливающих, реже – жгучих болей, парестезий и других сенсорных нарушений, иррадиирующих в дистальную зону дерматома и сочетающихся со снижением чувствительности в зоне иннервации соответствующего корешка (реже – с двигательными нарушениями в зоне пораженного корешка).

В большинстве случаев компрессионные радикулопатии возникают при острой протрузии диска в центральный канал или в результате дегенеративных изменений позвоночника (снижение высоты межпозвонкового диска, повреждение фасеточных суставов с окружающими их мышцами и связками, спондилолистез, гипертрофия желтой связки и др.). Как правило, радикулярные боли сочетаются с рефлекторным мышечно–тоническим болевым синдромом. Чаще поражаются пятый поясничный (L5) и первый крестцовый (S1) корешки. Характерен положительный симптом Ласега с ограничением угла подъема до 30–50°.

Ключевую роль в развитии корешковой боли могут играть отек, ишемия и асептическое воспаление нервных корешков и окружающих тканей, которые возникают вследствие выделения провоспалительных субстратов, высвобождаемых из пульпозного ядра диска в эпидуральное пространство [11]. Роль воспаления в патогенезе радикулопатии доказана в экспериментальных работах, согласно которым нанесение содержимого пульпозного ядра на корешки приводило к развитию в них выраженной воспалительной реакции. В веществе межпозвоночных дисков обнаружено содержание фосфолипазы А₂, лейкотриена В₄, тромбоксана В₂, цитокинов, включая фактор некроза опухоли–альфа, способствующих развитию выраженной воспалительной реакции. В этих условиях могут существенно изменяться морфофункциональные свойства нервных волокон, повышаться возбудимость ноцицепторов, расширяться диапазон стимулов, способных их активировать, возникать перекрестное возбуждение в нейронах спинномозговых узлов. Появление такого активного генератора ноцицептивных импульсов в воспаленных тканях и нейрональных структурах неминуемо приводит к сенситизации спинальных и супраспинальных ноцицептивных нейронов. Болевой синдром при компрессионной радикулопатии имеет смешанный характер и включает в себя симптомы ноцицептивной и невропатической боли.

Лечение пациентов с неспецифической болью в спине и компрессионной радикулопатией в первую очередь должно быть направлено на регресс болевой симптоматики, способствующей восстановлению активности пациента и снижению риска хронизации боли [10,11,13]. В острый период необходимо ограничить физические нагрузки, следует избегать подъема тяжестей, длительного пребывания в сидячем положении. Хотя постельный режим комфортен и снижает выраженность болевых ощущений, нет необходимости в соблюдении постельного режима. Необходимо убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, более того – она полезна, так как в условиях ранней двигательной активности улучшается трофика тканей и быстрее наступает выздоровление. Согласно рекомендациям, основанным на результатах многочисленных рандомизированных контролируемых исследований, эффективными при лечении неспецифической боли в спине являются:

• сохранение физической активности (хороший уровень доказательности); польза от сохранения постельного режима не доказана;
• использование нестероидных противовоспалительных препаратов (хороший уровень доказательности);
• использование центральных миорелаксантов (хороший уровень доказательности).

Острая болевая симптоматика у пациентов с болями в спине, как правило, купируется нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), которые обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Их анальгетические и противовоспалительные свойства обусловлены ослаблением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности ферментов циклооксигеназы – ЦОГ–₁ и ЦОГ–₂ как в периферических тканях, так и в структурах ЦНС. Среди неселективных НПВП используется диклофенак натрия, ацеклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен, блокирующие обе изоформы циклооксигеназы. Из селективных ингибиторов ЦОГ–2 назначают целекоксиб, мелоксикам. Практически все НПВП, имеющиеся на фармакологическом рынке (включая относительно новые препараты – ацеклофенак, декскетопрофен и лорноксикам), апробированы при боли в спине и показали хороший обезболивающий эффект [6]. Нет данных, свидетельствующих об анальгетических преимуществах какого–либо представителя группы НПВП при боли в спине. НПВП при острой неспецифической боли в спине обычно назначают на 10–14 дней. Поэтому выбор конкретного НПВП зависит от возраста пациента, индивидуальной переносимости препарата, спектра сопутствующих заболеваний, а также длительности действия препарата. К класс–специфическим осложнениям, напрямую связанным с основным механизмом действия НПВП, относятся: поражение слизистой желудочно–кишечного тракта, нарушение агрегации тромбоцитов и функции почек, негативное влияние на гемодинамику [6].

Комбинация НПВП и миорелаксантов у пациентов с неспецифической болью в спине более эффективна, чем монотерапия этими препаратами [11]. Эта комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП за счет снижения продолжительности использования последних. Миорелаксанты, ликвидируя мышечный спазм, прерывают порочный круг: боль > мышечный спазм > боль. Доказано, что миорелаксанты, устраняя мышечное напряжение и улучшая подвижность позвоночника, способствуют регрессу боли и восстановлению двигательной активности пациента. В клинической практике при лечении неспецифической боли в спине используются в первую очередь толперизон и тизанидин.

Консервативное лечение больных с компрессионной радикулопатией наряду с использованием НПВП включает применение вазоактивных препаратов с целью уменьшения отека и улучшения микроциркуляции. C учетом роли невропатического механизма в формировании болевого синдрома показано применение антиконвульсантов. Имеются данные об успешном применении габапентина у пациентов с компрессионной радикулопатией. Эффективным методом лечения пояснично–крестцовой радикулопатии в стационарных условиях считают лечебные эпидуральные блокады с кортикостероидами для быстрого купирования болевого синдрома. При этом использование блокад на 75% повышает эффективность общепринятой терапии [11].

В комплексную терапию компрессионной радикулопатии нередко включают витамины группы В (В₁, В₆, В₁₂). Особое место занимает липофильная форма витамина В₁– бенфотиамин, которая обеспечивает высокий уровень поступления тиамина в клетки.

К настоящему времени опубликовано много исследований, отражающих эффективность использования витаминов группы В у пациентов с острыми болями в спине [16,19–21,23]. Во многих работах подчеркивается, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В₁, В₆ и В₁₂ обладает аналгезирующим эффектом. Обезболивающее действие витаминов групп В связывают с торможением ноцицептивных нейронов в дорзальных рогах спинного мозга и в ядрах таламуса за счет стимуляции норадренергических и серотонинергических антиноцицептивных систем [17,18,26]. Существуют также прямые подтверждения торможения гипервозбудимости ноцицептивных нейронов витамином В₁ в дорзальных ганглиях посредством снижения Na–тока через тетродотоксин устойчивые натриевые каналы [24,25].

Эффективность нейротропных комплексов витаминов группы В (препараты Мильгамма и Мильгамма композитум – Верваг Фарма©, Германия) в купировании боли продемонстрирована у пациентов с дискогенной пояснично–крестцовой радикулопатией [4,8]. Авторы сравнивали группу больных, получавших одновременно диклофенак в сочетании с препаратами Мильгамма, с группой пациентов, лечение которых осуществлялось только диклофенаком. В первые 10 дней Мильгамма вводилась внутримышечно ежедневно по 1 ампуле, содержащей 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина. Далее назначалась Мильгамма композитум по 1 драже (1 драже содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина) внутрь 3 раза в сутки в течение 14 дней.

Снижение интенсивности болевого синдрома было статистически значимым и наиболее быстрым в группе больных, последовательно получавших Мильгамму и Мильгамму композитум [8] (рис. 2). Таким образом, включение в состав комплексной терапии радикулопатии Мильгаммы ускоряет регресс болевого синдрома за счет антиноцицептивного действия начиная со 2–го дня терапии. Наиболее выраженное анальгетическое действие достигается на 10–й день терапии.

Рис. 1. Регресс болевого синдрома на фоне 10–дневного курса Мильгаммы [8]

Полученные результаты подтвердили эффективность и безопасность нейротропных комплексов Мильгамма и Мильгамма композитум, которые могут быть использованы не только для повышения эффективности обезболивания при терапии дискогенной радикулопатии, но и уменьшения дозы назначаемых НПВП.

Литература
1. Алексеев В. В. Диагностика и лечение острых поясничных болей //Consilium Medicum.– 2009.– Т. 11.– №2.– С.42–46.
2. Боль: руководство для врачей и студентов /Под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно.– М.: МЕДпресс–информ, 2009.– 304 с.
3. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. //Болевые синдромы в неврологической практике /Под ред. А.М. Вейна.– М.: МЕДпресс–информ, 2001.– С. 217–283.
4. Данилов А.Б. Применение витаминов группы «В» при болях в спине: новые анальгетики? //Русский медицинский журнал.– 2008.– Т 16 (спецвыпуск).– С.35–39
5. Иваничев Г.А. Миофасциальная боль. Казань.– 2007 – 392 С.
6. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б., Кукушкин М.Л., Дроздов В.Н., Исаков В.А., Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. (Клинические рекомендации). М.: ИМА–ПРЕСС.– 2009.– 168 с
7. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина.– 2004.– 144 с.
8. Левин О.С., Мосейкин И.А. Комплекс витаминов группы В (Мильгамма) в лечении дискогенной пояснично–крестцовой радикулопатии //Журнал неврологии и психиатрии.– 2009.– № 10.– С. 30–35
9. Матросов Д.Н., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Эпидемиология болей в нижней части спины в амбулаторной практике //Боль – 2009. –№4 (25). – С. 23–28
10. Павленко С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико–диагностическая классификация, современные направления вдиагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи.– Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ,– 2007.– 172 с.
11. Подчуфарова Е.В. Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЕОТАРМедиа. – 2010 –– 368 c.
12. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. Казань, «Медицина».– 2006 – 518 c.
13. Эpдес Ш. Ф., Дубинина Т. В., Галушко Е. А. Боли в нижней части спины в общеклинической пpактике //Терапевтический архив.– 2008. – №5. – С. 59–61
14. Эрдес Ш.Ф. и соавт. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики, М.: КомплектСервис.– 2008.– 70 c.
15. Breivik H, Collett B, Ventafridda V., Cohen R, Gallacher D Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. //European Journal of Pain.–2006.– V.10.– P. 287–333
16. Bruggemann G, Koehler CO, Koch EM. Results of a double–blind study of diclofenac + vitamin В₁, В₆, В₁₂ versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. //Klin Wochenschr.– 1990.–, 68(2).– P.116–20.
17. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R., Dolabella S.S., Martinelli C., Coelho M.M. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice //Eur J Pharmacol.– 2001.– 421.– P.157–164
18. Jurna I, Carlsson KH, Komen W, Bonke D. Acute effects of vitamin В₆ and fixed combinations of vitamin В₁, В₆ and В₁₂ on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose–response relationship and combinations with morphine and paracetamol //Klin Wochenschr.– 1990.– 19.–68(2).– P. 129–35
19. Kuhlwein A,Meyer HJ, Koehler CO. Reduced diclofenac administration by B vitamins: results of a randomized double–blind study with reduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenac plus B vitamins) in acute lumbar vertebral syndromes //Klin Wochenschr.– 1990.– 19.–68(2).– P.107–115
20. Mauro GL, Martorana U, Cataldo P, Brancato G, Letizia G. Vitamin В₁₂ in low back pain: a randomised, double–blind, placebo–controlled study //Eur Rev Med Pharmacol Sci.– 2000.– 4(3).– P.53–58
21. Mibielli MA, Geller M, Cohen JC, Goldberg SG, Cohen MT, Nunes CP, Oliveira LB, da Fonseca AS. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study //Curr Med Res Opin.– 2009.– 25(11).– P.2589–2599
22. Sanchez–Ramirez G.M., Caram–Salas N.L., Rocha–Gonzalez H.I., Vidal–Cantu G.C., Medina–Santillan R., Reyes–Garcia G., Granados–Soto V. Benfotiamine relieves inflammatory and neuropathic pain in rats //Eur J Pharmacol.– 2006.– 530.– P.48–53
23. Vetter G, Bruggemann G, Lettko M, Schwieger G, Asbach H, Biermann W, Blasius K, Brinkmann R, Bruns H, Dorn E et al. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized double–blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinal diseases with degenerative changes. //Z Rheumatol. 1988.– 47(5).– P.351–362
24. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L., Zeng Y.M., Song X.J. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combination inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury //Pain.– 2005.– 114.– P.266–277
25. Xue–Song Song, Zhi–Jiang Huang, Xue–Jun Song Thiamine Suppresses Thermal Hyperalgesia, Inhibits Hyperexcitability, and Lessens Alterations of Sodium Currents in Injured, Dorsal Root Ganglion Neurons in Rats //Anesthesiology.– 2009.– 110.– P.387–400
26. Zimmerman M., Bartoszyk G.D., Bonke D., Jurna I., Wild A. Antinociceptive properties of pyridoxine. Neurophysiological and behavioral findings //Ann N Y Acad Sci.– 1990.– 585.– P. 219–230