Применение препаратов магния при сердечно-сосудистых заболеваниях у детей и подростков

Коровина Н.А., доктор медицинских наук, профессор
Творогова Т.М., кандидат медицинских наук, доцент
Гаврюшова Л.П., кандидат медицинских наук, доцент
РМАПО, Москва

Магний, участвуя в обеспечении важнейших биохимических и физиологических процессов в организме, влияя на энергетический, пластический, электролитный обмены, в настоящее время рассматривается как один из важнейших внутриклеточных макроэлементов. Являясь универсальным регулирующим фактором, магний оказывает нормализующее влияние на функциональное состояние практически всех органов и систем в организме (Таблица 1).

Таблица 1. Основные функции и клинические эффекты магния в организме [1]

Системы	Функции и клинические эффекты магния
Сердечно-сосудистая	контролирует нормальное функционирование кардиомиоцитов, обеспечивает цикл систола-диастола гипотензивный эффект за счет депрессии центральных механизмов регуляции АД, подавления прессорных рефлексов, частичной блокады нервных импульсов, уменьшения выделения катехоламинов, альдостерона, понижения чувствительности сосудов к прессорным агентам и прямого вазодилятирующего действия препятствует потере К, оказывает антиаритмическое действие
Свертывающая	снижает агрегацию тромбоцитов, подавляет другие Са-зависимые реакции в каскадах коагуляции крови
Нервная	оказывает седативный эффект регулирует нейрональную память, реализующуюся через N-метил-D-аспартат чувствительные рецепторы повышает устойчивость организма к стрессу нормализует электрическую активность клеток ЦНС
Мышечная	обеспечивает нормальную нервно-мышечную возбудимость и мышечную сократимость непосредственное расслабление мышечных волокон
Костная	структурный компонент костей и зубной эмали регулирует метаболизм Са, профилактирует развитие остеопороза
Желудочно-кишечный тракт	оказывает антиспастическое действие на желудок, улучшает перистальтику и запирательную функцию кардиального отверстия пищевода, ускоряет обмен веществ нейтрализует кислотность, стимулирует перистальтику желудка воздействует на кишечные пептиды, повышает экскрецию желчи, усиливает перистальтику кишечника и устраняет запоры функционального генеза
Бронхолегочная	Mg тормозит высвобождение гистамина из тучных клеток (мембрано-стабилизирующий эффект), что купирует бронхообструкцию
Мочевыделительная система	диуретический эффект за счет усиления кровоснабжения почек тормозит активность ренин-агнгиотензиновой системы снижает экскрецию оксалатов и мочевой кислоты, препятствует процессу камнеобразования
Эндокринная система и обменные нарушения	участвует в регуляции обмена Са: стимулирует синтез паратгормона, влияет на чувствительность органов - мишеней к действию витамина Д является природным гиполипидемическим агентом за счет повышения синтеза в крови липопротеидов высокой плотности стимулирует секрецию инсулина и повышает чувствительность рецепторов к нему

В физиологических условиях магний, поступает в организм с пищей и водой. Всасывание магния осуществляется на протяжении всего кишечника, но основная его часть абсорбируется в 12-персной кишке. Известно, что из продуктов питания усваивается лишь до 35% магния. Всасывание Mg может увеличиваться в присутствии витамина В6 и некоторых органических кислот (молочной, оротовой и аспарагиновой).

Абсорбция магния в желудочно-кишечном тракте уменьшается при наличии в рационе питания большого количества белка и жира, так как с ними магний образует нерастворимые или труднорастворимые соединения. Всасывание Mg уменьшается при избытке кальция и фосфатов.

Общее содержание магния в организме взрослого человека составляет около 25 г. Процентное содержание Mg в различных органах и тканях приведено на Рис.1.

Рис. 1. Распределение магния в организме [2].

В крови 60-75% магния находится в ионизированной форме.

Магниевый баланс регулируется почками. Они могут реабсорбировать до 99% магния, профильтровавшегося через гломерулярную мембрану. За сутки с мочой выделяется до 100 мг магния. Потери магния с мочой возрастают под влиянием катехоламинов и кортикостероидных гормонов, что объясняет механизм возникновения дефицита Mg при стрессах. При пониженном поступлении магния с пищей экскреция его почками снижается, а при избыточном – повышается.

По данным Института питания РАМН потребность в магнии взрослого человека составляет 300-400 мг в сутки. При этом в молодом возрасте, у лиц, занимающихся физическим трудом, у спортсменов, беременных и кормящих женщин, потребность в Mg может возрастать, (дополнительно на 150 мг в сутки). Рекомендуемые среднесуточные нормы потребления Mg приведены в таблице 2.

Таблица 2. Рекомендуемые среднесуточные нормы потребления магния [3]

Группа населения	Норма потребления магния (мг)
Дети до 12 мес.	55-70
От 1 до3 лет	150
От 4 до 6 лет	200
От 7 до 10 лет	250
От 11 до 17 лет	300
Мужчины	350
Женщины	300
Беременные и кормящие женщины	450

Содержание магния в продуктах питания приведено в таблице 3.

Таблица 3. Содержание магния в продуктах питания, мг на 100 г продукта [4]

Продукт Mg Крупа гречневая ядрица 200    Крупа геркулесовая 129 Крупа овсяная 119 Крупа пшеничная 88 Крупа рисовая 48 Хлеб пшеничный зерновой 74 Хлеб ржаной 47 Молоко сухое цельное 119 Молоко сухое обезжиренное    160 Молоко сгущенное 34

Продукт Mg Сыр 50 Рыбные изделия 116    Арбуз 224 Горох 90 Шпинат 83 Капуста брюссельская    42 Салат 40 Морковь 38 Изюм 42 Фундук 191

Распространенность дефицита магния в популяции составляет от 16 до 42% [5].

Основные причины дефицита магния в организме:

• снижение потребления (диетические ограничения, термическая обработка продуктов, избыток углеводов и жиров в рационе);
• повышенная потребность (стресс, физическое перенапряжение, гиподинамия, периоды роста, беременность и лактация, после вирусных и бактериальных заболеваний);
• нарушение абсорбции магния в кишечнике, связанное с заболеваниями желудочно-кишечного тракта;
• повышенное выведение почками при заболеваниях мочевой системы;
• эндокринная патология (гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, гиперальдостеронизм, диабет);
• терапия лекарственными препаратами (глюкокортикостероидами, цитостатиками, аминогликозидами).

Дефицит магния не имеет патогномоничных клинических признаков. Однако полисимптомность этого состояния позволяет на основании клинической картины с большой долей вероятности заподозрить дефицит магния у больного.

Клинические проявления дефицита магния в организме:

• сердечно-сосудистые: ангиоспазм, артериальная гипертензия, дистрофия миокарда, тахикардия, аритмии, увеличение интервала QT, склонность к тромбозам, развитие атеросклероза, патологическое течение беременности (токсикозы и гестозы);
• неврологические: синдром хронической усталости, вегетативная дисфункция, снижение внимания, депрессия, страх, тревога, головокружение, мигрень, нарушения сна, парестезии, тетания;
• висцеральные (кроме сердечно-сосудистых): бронхоспазм, ларингоспазм, гиперкинетические поносы, спастические запоры, пилороспазм, тошнота, рвота, дискинезия желчевыводящих путей и холелитиаз, диффузные абдоминальные боли, образование камней в почках;
• мышечные: судороги скелетных мышц, увеличение сократимости матки (выкидыши, преждевременные роды).

Для оценки содержания магния в организме используют различные методики:

• внутриклеточное определение содержания магния в эритроцитах и мононуклеарах;
• исследование уровня магния в волосах;
• определение экскреции магния с мочой (нагрузочная проба);
• оценка концентрации магния в плазме крови (Норма – 0,8-1,1 ммоль/литр).

Наиболее распространено определение концентрации магния в плазме крови, однако его клиническое значение ограничено. Поскольку Mg⁺⁺ - внутриклеточный ион, его концентрация в сыворотке малоинформативна для оценки его общего количества в организме и диагностики наличия или отсутствия магниевого дефицита. Только наличие гипомагниемии свидетельствует о дефиците Mg⁺⁺. При скрытом (внутриклеточном) дефиците этот показатель остается в пределах нормы [5].

Обладая множеством клинических эффектов, магний широко используется в качестве лекарственного средства при различных заболеваниях и, прежде всего, при патологии сердечно-сосудистой системы.

В педиатрической практике при заболеваниях сердечно-сосудистой системы признано целесообразным назначение таких препаратов как магнерот, магнеВ6, аспаркам (панангин), цитрат магния (Натурал Калм), а также лечебной минеральной воды, обогащенной магнием (Донат Магния). В последней магний содержится в активной ионизированной форме (более 1000 мг/литр).

Нами исследовалась эффективность магниевой терапии у 35 детей и подростков с кардиоревматологическими заболеваниями.

В качестве источника магния назначалась лечебная минеральная вода «Донат Магния» из расчета 3 мл/кг массы тела (разовая доза) за 15-20 минут до еды, три раза в день. Продолжительность курса - три недели.

После курса лечения минеральной водой отмечалось достоверное (р < 0,05) снижение частоты клинических проявлений нейровегетативных нарушений у большинства обследованных больных. При этом наиболее существенной была динамика таких клинических проявлений, как кардиалгии, тахикардия, повышение АД, головные боли, головокружения, слабость, утомляемость, тревожность и раздражительность, улучшение качества сна.

Применение магниевой терапии сопровождалось гипотензивным эффектом практически у всех больных. Однако полная нормализация АД имела место в 62,5% случаев. В 33,3% (7 больных) отмечена лишь тенденция к снижению АД. Это были дети с АГ подросткового периода.

Полученные данные показали, что магний оказывает отчетливое гипотензивное действие при повышении АД, обусловленное преобладающими симпатикотоническими влияниями у детей с ВД. Последнее согласуется с мнением авторов о депрессорном влиянии магния на активность и выделение катехоламинов, частичной блокаде рецепторов, чувствительных к адреналину. Не исключается также влияние магния на центральные механизмы регуляции АД [9].

Наметившаяся положительная динамика АД при АГ свидетельствовала о целесообразности увеличения продолжительности курса терапии магнием до 4-5 недель. При необходимости назначения медикоментозных гипотензивных средств следует рекомендовать препараты магния в качестве компонента комбинированной терапии АГ у подростков.

Положительная динамика ЭКГ убедительно показала кардио-трофический, антиаритмический, вегетотропный и мембраностабилизирующий эффекты магниевой терапии.

В детской кардиологической практике нашли применение и продолжают внедряться целый ряд лекарственных препаратов, содержащих магний. Последние отличаются по содержанию магния, его комбинациям с различными биологически активными веществами и механизмам их комплексного воздействия. К ним относятся:

• - магниевая соль оротовой. Одна таблетка содержит 500 мг оротата магния ( 32,8 мг магния). Оротовая кислота стимулирует синтез АТФ. Так как 90% внутриклеточного магния связано с АТФ, то относительное повышение внутриклеточного депо АТФ посредством оротовой кислоты улучшает фиксацию магния в клетках.

  Рекомендуемые дозы препарата в зависимости от возраста [6]
  

  Возраст (лет)	Схема приема	Суточная доза магния (мг)
  1-4	1/4 табл. 2-3 раза в день	16,4-24,6
  5-7	1/2 табл. 2-3 раза в день	32,8-49,2
  8-10	1 табл. 2 раза в день	65,6
  старше 10	1 табл. 3 раза в день	98,4

• Магне В6. Выпускается в таблетках или в растворе для приема внутрь. Одна таблетка содержит 48 мг магния и 5 мг пиридоксина. Одна ампула раствора (10 мл) содержит в целом 100 мг магния и 10 мг пиридоксина. Детям с массой тела более 10 кг (после года) – 5-10 мг на кг массы (по магнию) в сутки, в 2-3 приема. Детям старше 12 лет – 3 таблетки в сутки, в 3 приема.

• Аспаркам (Панангин) – одна таблетка содержит 36,2 мг иона калия и 11,8 мг иона магния.

• Цитрат магния (Натурал-Калм) – это водный раствор карбоната магния и лимонной кислоты. В организме цитрат магния нормализует кислотно-щелочное равновесие в условиях ацидоза при различных патологических состояниях и, прежде всего, гипоксии. Сказанное делает оправданным его применение при кардиоваскулярной патологии у детей. Кроме того, цитраты являются идеальными проводниками в клетки различных биологически активных веществ, они также способны нейтрализовывать токсины. Благодаря взаимовлиянию магния и цитрата, их клинические эффекты в организме усиливаются. В одной чайной ложке раствора препарата содержится 205 мг элементарного магния. Детям до 10 лет - по 1/4 чайной ложки 1-2 раза в день. Детям старше 10 лет до 1/2 - 1 чайной ложки (при отсутствии диареи).

• Весьма перспективным представляется применение в качестве антиагреганта Кардиомагнила – соединения ацетилсалициловой кислоты и гидроксида магния, где последний выполняет защитную роль, являясь невсасывающимся быстродействующим антацидом (в таблетке – ацетилсалициловой кислоты – 75 мг, гидроксида магния –15,2 мг). Гидроксид магния оказывает цитопротекторное действие и предотвращает возможное повреждение слизистой желудка ацетилсалициловой кислотой [10,11]. Препарат может применяться:
  • у подростков с АГ, имеющих избыточную массу тела, гиперлипидемию, склонность к гиперкоагуляции при отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям [12].
  • у детей с подострым и храническим течением коронариитов, причинами которых явились болезнь Кавасаки, инфекционной эндокардит, а также при системных васкулитах, когда требуется проведение длительной поддерживающей антиагрегантной терапии (из расчета 1-2 мг/кг).

Таким образом, обобщая литературные данные и результаты проведенных нами исследований по изучению эффективности магниевой терапии у детей и подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, препараты магния следует рекомендовать при:

1. Вегетативной дистонии по симпатикотоническому и смешанному вариантам;
2. Артериальной гипертензии подросткового периода;
3. Миокардиодистрофии (инфекционно-токсической кардиопатии);
4. Нарушениях сердечного ритма (экстрасистолии, синусовой тахикардии, приобретенном вторичном синдроме удлинения интервала QT);
5. При профилактике аритмий у пациентов, перенесших операцию на сердце [6].
6. Латентном дефиците Mg;
7. При приеме лекарственных препаратов, способствующих ускоренному выведению магния.

Литература

1. Применение лечебной минеральной воды «Донат Mg» при соматической патологии у детей. Руководство для врачей-педиаторов под ред. проф. Коровиной Н.А. М., 2004.
2. Терешенко Н.П. Роль магния в поддержании кислотно-щелочного равновесия. Тезисы доклада IY Российского конгресса педиатров, октябрь 2005 г.
3. Тутельян В.А., Спиричев В.Б.,Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронриенты в питании здорового и больного человека, справочное руководство по витаминам и минеральным веществам, М. «Колос», 2002, с.174-175.
4. Скальный А.В. Микроэлементы для вашего здоровья, М., Оникс 21 век, 2003, с. 81-85.
5. Городецкий В.В., Талибов О.Б. Препараты магния в медицинской практике, Малая энциклопедия магния, М., Медпрактика-М, 2004.
6. Altura B.M. Basic biochemistry and physiology of magnesiym; A brief reviem. Mag-nesium and Frace Elements 1991; 10: 167-171.
7. Kroll M.N. Elin R.J. Relationshions between magnesium and protein conceвntrations in serum. Clin. Chem. 1995; 31: 244-246.
8. Школьникова М.А. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов. - М.: ИД Медпрактика – М. – 2002. – 28с.
9. Davies A.O., Mares A., Pool J.L., Taylor A.A. Amer. J. Med. – 1987. – Vol. 82. №2. - р. 193-201.
10. Остроумова О.Д. Ацетилсалициловая кислота- препарат номер один для лечения сердечно-сосудистых заболеваний: основные показания к применению, клинические преимущества, эффективные дозы и пути повышения переносимости. РМЖ, 2004, т.11, №5, с. 275-281.
11. Баркаган З.С., Котовщикова Е.Ф. Сравнительный анализ основных и побочных эффектов различных форм ацетилсалициловой кислоты, 2004, 13 (3).
12. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста, М., 2005, с. 17-30.