Опубликовано в журнале:
Гинекология №3, том 13, 2011

Йодный дефицит: клиническое значение для беременных и кормящих женщин

Л.А.Щеплягина¹, Н.А.Курмачева^2
1ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии, иммунологии Минздравсоцразвития РФ, Москва;
²Областной центр планирования семьи и репродукции, Саратов

Резюме
Обзор публикаций по проблеме йодной профилактики у беременных, кормящих женщин и новорожденных детей. Успех любой программы профилактики зависит от приверженности женщины рекомендованной программе восполнения йодного дефицита.
Ключевые слова: йодная профилактика, беременность, лактация.

Iodine deficiency: clinical implications for pregnant and lactating women

L.A.Sthepljagina¹, N.A.Kurmacheva^2
1Federal Government Agency Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, MoH Russia, Moscow
²Regional Centre of Family Planning and Reproduction, Saratov

Summary
Review of publications covering iodine supplementation issues in pregnant women, nursing mothers and infants. Success of any prophylaxis program totally depends on patient’s compliance to recommend regimen of iodine supplementation.
Key words: Iodine deficiency, pregnancy, lactation.

Сведения об авторах
Щеплягина Лариса Александровна – д-р мед. наук, проф., зав. лаб. экологии и профилактической педиатрии ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития РФ.
Курмачева Наталья Александровна – д-р мед. наук, Областной центр планирования семьи и репродукции, Саратов.

Актуальность

Проблема йодного дефицита является глобальной. Это связано с большим числом вовлеченных в нее людей и распространенностью йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) во многих странах. В мире риску развития йодного дефицита подвержено 2 млрд человек, в том числе 740 млн имеют эндемический зоб, 43 млн страдают умственной отсталостью вследствие йодного дефицита.

Обусловленные йодным дефицитом болезни формируют широкий спектр медико-социальных проблем не только в развивающихся странах, но и в большинстве стран СНГ. Россия не является исключением.

Практически вся территория России относится к регионам с недостаточным содержанием йода в окружающей среде. При этом по данным Эндокринологического научного центра РАМН население нашей страны ежедневно потребляет в среднем 40–80 мкг йода в сутки, то есть существенно меньше нормы. Риск развития ЙДЗ в России имеет 98 млн человек.

Проблема ликвидации ЙДЗ чрезвычайно важна для нашей страны. Отсутствие эффективных профилактических программ привело к значительному нарастанию тяжести йодного дефицита среди различных групп населения, в том числе женщин репродуктивного возраста и детей.

Отсутствие планомерно реализуемой программы предупреждения дефицита йода у беременных, кормящих женщин и детей является одним из существенных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья населения в целом. Сложившаяся ситуация поддерживает высокий уровень осложнений в течение беременности, родов, повышает риск рождения детей с низкой массой тела, существенного увеличения в популяции лиц со снижением физического, интеллектуального развития, а также с другими нарушениями здоровья, отрицательно влияет на состояние здоровья новорожденных и детей раннего возраста.

Очевидно, что данные о негативном влиянии дефицита йода на состояние здоровья критических групп населения остаются предметом пристального внимания медицинских специалистов разного профиля. Однако для практических врачей доступно крайне мало конкретных, обобщенных результатов комплексных лонгитудинальных исследований здоровья матерей и их детей, проживающих в регионах зобной эндемии, в зависимости от проведения йодной профилактики.

Международная практика последних двух десятилетий продемонстрировала, что всеобщее йодирование пищевой соли является наиболее эффективным, надежным и экономически выгодным методом профилактики дефицита йода среди разных категорий населения.

Таблица 1. Эффективность йодной профилактики у беременных женщин (йодное обеспечение и тиреоидная функция) в условиях разных программ пренатального йодного обеспечения

Показатель, медиана (1 и 3-й квартили)	Не получали йодную профилактику (n=123)	Получали 100–150 мкг йодида калия (Йодомарин®) + ЙС* (n=120)	Получали 250 мкг йодида калия (Йодомарин®) (n=90)
Йодурия, мкг/л (Ме) (min-max)	33,0** (25,2; 54,0)	134,0 (111,8; 154,2)	164,4 (141,0; 190,3)
св. Т4, пмоль/л (Ме) (min-max)	11,2** (6,8; 14,2)	20,3 (16,5; 22,9)	20,6 (17,2; 23,1)
ТТГ, мЕд/л (Ме) (min-max)	1,2 (0,7; 2,0)	1,4 (0,9; 2,7)	1,1 (0,6; 1,3)

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: *ЙС – йодированная соль; **р≤0,001 относительно групп женщин, получавших гестационную йодную профилактику.

Таблица 2. Эффективность йодной профилактики у новорожденных (частота неонатальной гипертиреотропинемии и показатели медианы ТТГ-неонатал) в условиях разных программ пренатального йодного обеспечения

Показатели	Не получали йодную профилактику (n=123)	Получали 100–150 мкг йодида калия (Йодомарин®) + ЙС* (n=120)	Получали 250 мкг йодида калия (Йодомарин®) (n=90)
Частота ТТГ-неонатал >5 мЕд/л	52,8%**	10,8%	5,6%
ТТГ-неонатал, мЕд/л (Ме) (min-max)	5,6 (3,4; 12,9)**	3,6 (2,7; 4,2)	3,2 (2,6; 4,4)

Таблица 3. Показатели САР осложнений беременности и родов, патологических состояний новорожденных у женщин, получавших 100–150 мкг йодида калия + ЙС*

Осложнения беременности и родов	Не получали йодную профилактику (n=123)	Получали 100–150 мкг йодида калия (Йодомарин®) + ЙС (n=120)	САР, %	р
Гестоз, %	37,4	28,3	9	Нет данных
Анемия, %	65,0	37,5	27	10-5
Хроническая внутриутробная гипоксия плода, %	25,2	10,8	14	0,04
Аномалии родовой деятельности, %	51,2	38,3	13	0,045
Нарушения неонатальной адаптации, %	40,7	20,8	20	0,001
Перинатальная энцефалопатия %	78,0	58,3	20	0,001
Инфекционные заболевания, %	39,8	25,0	15	0,014

Таблица 4. Показатели САР осложнений беременности и родов, патологических состояний новорожденных у женщин, получавших 250 мкг йодида калия

Осложнения беременности и родов	Не получали йодную профилактику (n=123)	Получали 250 мкг йодида калия (Йодомарин®) (n=90)	САР, %	р
Гестоз, %	37,4	18,9	18	0,004
Анемия, %	65,0	32,2	33	10–5
Хроническая внутриутробная гипоксия плода, %	25,2	14,4	11	Нет данных
Аномалии родовой деятельности, %	51,2	24,4	27	0,0001
Нарушения неонатальной адаптации, %	40,7	17,8	23	0,0004
Перинатальная энцефалопатия, %	78,0	45,6	32	10–5
Инфекционные заболевания, %	39,8	26,7	13	0,047

Профилактика

Ряд вопросов массовой и индивидуальной профилактики до настоящего времени остается нерешенным. Прежде всего это касается беременных и кормящих женщин. Это связано с тем, что потребность в йоде в критические периоды жизни существенно повышается. Количество йода, которое будущая мать должна ежедневно получать на этих этапах, существенно зависит от того, сколько она получает его с пищей. Кроме того, ежедневные потери йода с грудным молоком существенно отличаются, что связано с количеством продуцируемого молока.

Опыт реализации устранения дефицита йода в десятках стран мира на всех континентах убедительно доказал, что обязательное йодирование соли является эффективным методом ликвидации дефицита йода. Вместе с тем известно, что не во всех странах в силу разных причин удалось устранить дефицит йода в питании.

Стратегия

В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложено конкретизировать стратегию профилактики и устранения дефицита йода среди групп населения, наиболее чувствительных к недостаточной обеспеченности этим микроэлементом. Это прежде всего касалось беременных, кормящих грудным молоком женщин и детей до 2-летнего возраста. Внимание к этим группам объясняется тем, что антенатальный период и возраст до 2 лет являются критическими для структурно-функционального созревания мозга и в перспективе определяют интеллектуальный уровень (IQ) населения страны.

В таких странах, как Россия, где систематически потребляют йодированную соль с пищей не более 30% населения, ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют ежедневный прием препаратов калия йодида беременным и кормящим женщинам с тем, чтобы ежедневное потребление йода составляло 250 мкг в сутки.

Программы

В публикациях последних лет о йодной профилактике в России представлены единичные работы, посвященные изучению конкретных программ йодной профилактики и ее качества у беременных, кормящих женщин и их новорожденных детей. В то же время применение препаратов йода у беременных в необосновано низких дозах является серьезной проблемой, о чем свидетельствует неснижающееся число женщин репродуктивного возраста с эндемическим зобом, осложненным течением беременности и родов, рост числа детей с повреждением центральной нервной системы (перинатальная энцефалопатия и др.).

До настоящего времени врачи в регионах не имеют современных рекомендаций для фармакологической коррекции недостаточного потребления йода беременными и кормящими женщинами. Есть опыт назначения женщинам, потребляющим йодированную соль, препаратов йода в дозе 200 мкг в сутки (в составе калия йодида). К настоящему времени опубликованы результаты использования более высоких доз йода – 300 мкг в сутки (в составе калия йодида).

В научной медицинской литературе представлены также данные о применении у беременных только 200 мкг йода в сутки. Отмечено, что такая ежедневная доза нормализует функцию щитовидной железы (увеличение щитовидной железы к концу беременности регистрировалось менее чем у 15% женщин; значимого повышения тиреотропного гормона не выявлено). Эти результаты авторами работы рассматривались как критерии эффективности йодной профилактики у беременных с применением этой дозы препарата.

Есть публикации, в которых доказано, что прием 150–200 мкг йода в сутки (в составе калия йодида) эффективен для профилактики гестационного зоба. Отмечается, что на фоне приема 200 мкг йода в сутки, по сравнению с женщинами, систематически употребляющими йодированную соль (массовая йодная профилактика), регистрировали существенно меньше новорожденных с неонатальной гипертиреотропинемией.

В ряде зарубежных исследований установлено, что ежедневное потребление беременными 100 мкг йода сопровождается нормализацией йодурии и морфофункционального состояния щитовидной железы матери и ребенка. Это связано прежде всего с тем, что население многих европейских стран постоянно использует в питании йодированную соль.

Эффективность

С учетом изложенного представляет практический интерес сравнение двух программ йодной профилактики для пар «мать–ребенок». Важной особенностью этого исследования была систематическая работа с беременными и кормящими с целью формирования у этих женщин убежденности в необходимости систематической йодной профилактики во время гестации и лактации. В качестве препарата для оценки эффективности йодной профилактики выбран Йодомарин^® (Германия) как препарат йода, положительно зарекомендовавший себя в РФ (по данным ЦМИ Фармэксперт за 2011 г., Йодомарин^® является наиболее часто применяемым препаратом йода на территории РФ).

Всего под наблюдением было 3 группы: в 1-ю включены женщины, которые постоянно потребляли йодированную соль с учетом существующей нормы и ежедневно принимали калия йодид в дозе 100–150 мкг йода (1-я программа). Во 2-ю группу вошли женщины, которые не потребляли йодированную соль, при этом ежедневно принимали 250 мкг йода (2-я программа); 3-ю группу составили женщины, которые не получали йодной профилактики на протяжении беременности и лактации (группа сравнения).

В динамике оценивали показатели, прямо и/или опосредованно связанные с уровнем обеспеченности женщины йодом (показатели св. Т4 и ТТГ у матери; ТТГ у новорожденного и число новорожденных детей с уровнем ТТГ более 5 мЕд/л; частота и структура осложнений беременности и родов, нарушение состояния плода и здоровья новорожденного). Все клинические и лабораторные данные обрабатывали с учетом требований доказательной медицины. Рассчитывали один из информативных показателей, свидетельствующий об эффективности вмешательства – снижение абсолютного риска (САР).

Обсуждение и выводы

Сопоставление полученных результатов свидетельствует о том, что одним из ключевых факторов, положительно влияющих на эффективность йодной профилактики среди критических групп населения, является приверженность женщины выбранной программе профилактики.

Первая программа, которая предусматривает использование йодированной соли с учетом существующих рекомендаций и дополнительный прием 100–150 мкг йода в сутки (табл. 1–3), положительно влияет на йодную обеспеченность матери.

Вторая программа профилактики обеспечивает женщину необходимым количеством йода. Она рекомендуется в случае, когда невозможно гарантировать систематическое потребление йодированной соли с учетом существующих норм. При таком подходе результат достигается путем ежедневного приема препаратов 250 мкг йода (табл. 1, 2, 4). При анализе данных проведенного исследования очевидно, что 250 мкг йода в целом лучше восполняют дефицит йода, чем прием 100–150 мкг йода + йодированная соль. По-видимому, это связано с тем, что беременные и кормящие женщины по-разному выполняют рекомендации по ограничению соли, что не позволяет своевременно компенсировать недостаточное получение йода с пищей. Таким образом, ежедневный прием лекарственного препарата, содержащего 200 мкг йода, способен обеспечить стабильное поступление в организм йода в количестве, соответствующем потребности матери и плода.

Учитывая тот факт, что вся территория РФ относится к регионам с умеренным дефицитом йода (средний уровень потребления йода составляет 40–80 мкг в сутки), для гарантированного поступления необходимого количества микроэлемента в организм беременной или кормящей женщины следует использовать лекарственный препарат с содержанием 200 мкг йода в 1 таблетке. Такой подход является оптимальным для обеспечения суточной нормы потребления йода беременной и кормящей женщиной в соответствии с рекомендациями ВОЗ (прием 200 мкг йода с лекарственным препаратом, около 50 мкг – с пищей).

Очевидно, что йодный дефицит негативно влияет на течение гестации, состояние плода и новорожденного ребенка. В то же время многочисленные исследования, в ходе которых достигалась необходимая обеспеченность беременной женщины йодом, свидетельствуют о том, что положительные результаты той или иной программы профилактики в значительной мере зависят от приверженности женщины рекомендованной ей программе восполнения йодного дефицита.

Список использованной литературы

1. Герасимов А.Г., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю., и др. Йоддефицитные заболевания в России (простое решение сложной проблемы). 2002. 167с.
2. Дедов И.И., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в РФ. Вестник РАМН, 2001; 6: 3–12.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Результаты мониторинга йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации (2002–2005 г.). М., 2005, 124 с.
4. Дейнеко О.Я. Состояние здоровья детей первого года жизни из йоддефицитного района: Автореф. ... дис. канд. мед. наук. Смоленск, 2003, 18 с.
5. Касаткина Э.П., Самсонова Л.Н., Евдокимова Ю.А.и др. Гестационная гипотироксинемия и когнитивные функции потомства. Проблемы эндокринол., 2005; 5: 26–40.
6. Курмачева Н.А.,ЩеплягинаЛ.А. Влияние йодного дефицита на течение беременности и родов. Материалы II Российского форума «Мать и дитя». М., 2000. С. 408–9.
7. Моругова Т.В., Степанова Е.М. Состояние тиреоидной системы у беременных женщин, проживающих в условиях йодного дефицита. Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. Материалы II Всероссийского тиреоидологического конгресса. М., 2002. С. 229.
8. Мурашко Л.Е., Фанченко Н.Д., Клименченко Н.И. и др. Профилактика йоддефицитных заболеваний при беременности. Материалы III Российского форума «Мать и дитя». М., 2001. С. 123–4.
9. Суплотова Л.А., Туровинина Е.Ф., Храмова Е.Б. Профилактика йодного дефицита у беременных женщин, проживающих в зоне йодной недостаточности. Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб, 2001. С. 389.
10. Трошина Е.А., Секинаева А.В., Абдулхабирова Ф.М. Современные нормативы потребления йода беременными и кормящими женщинами (на примере региональных исследований). Клин. и эксперимент. тиреоидология, 2010; 1 (6): 32–8.
11. Туровинина Е.Ф., Суплотова Л.А., Храмова Е.Б., Сметанина С.А. Использование результатов скрининга неонатального тиреотропного гормона как критерия эффективности йодной профилактики во время беременности. Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. Материалы II Всероссийского тиреоидологического конгресса. М., 2002. С. 234.
12. Фадеев В.В., Лесникова С.В., Мельниченко Г.А. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин в условиях легкого йодного дефицита. Проблемы эндокринологии, 2003; 6: 23–8.
13. Щеплягина Л.А., Нестеренко О.С., Курмачева Н.А. Тиреоидная патология: беременность и состояние здоровья детей. Рос. педиатрический журн. 2001; 2: 38–40.
14. Delange F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period. Int J Endocrinol Metab 2004; 2: 1–12.
15. Еscobar M, Escobar F, Obregon MJ. Maternal hypothyroxinemia and neurodevelopment: to screen or not to screen; to treat or not to treat. Hot Thyroidology 2002; 2: 532–8.
16. Glinoer D, Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal and Neonatal hypothyroxinemia on the progeny. Thyroid 2000; 10: 871–87.
17. Pearce EUS. Iodine nutrition: where do we stand? Thyroid 2008; 18: 1143–4.
18. WHO, ICCIDD and UNICEF. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers. Third edition. Geneva: WHO 2007; 108 p.
19. Zimmermann M. Iodine deficiency in pregnancy and the effects of maternal iodine supplementation on the offspring: a review. Am J Clin Nutr 2009; 2 (89): 668–72.