Консенсунс: Эндемический зоб у детей
Терминология, диагностика, лечение и профилактика1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
1.1. Зоб - увеличение объема щитовидной железы.
1.2. Эндемический зоб - диффузное увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции более, чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен дефицитом поступления в организм йода или другими зобогенными факторами.
1.3. Спорадический зоб - диффузное увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции у менее 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен врожденными или приобретенными дефектами синтеза гормонов щитовидной железы.
1.4. Физиологические дозы йода - количество йода в лекарственных препаратах и продуктах питания, обогащенных йодом, соответствующее суточной потребности в нем.
2. КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗМЕРОВ ЗОБА ПО ДАННЫМ ПАЛЬПАЦИИ
2.1. Традиционным методом определения размеров щитовидной железы является пальпация. С 1955 г. в России наиболее распространена классификация размеров щитовидной железы, предложенная Николаевым О.В. В настоящее время следует признать, что выделение пяти степеней размеров щитовидной железы является нецелесообразным при пальпаторной ее оценке в силу многих причин.
2.2. С 1994 года в мире по рекомендации ВОЗ используется более упрощенная и доступная врачам всех специальностей классификация размеров щитовидной железы, международный характер которой позволяет сравнивать данные из различных стран.
Степень 0 - зоба нет. Степень 1 - зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого. Степень 2 - зоб пальпируется и виден на глаз. 2.3. Рекомендуется использовать данную классификацию для оценки размеров щитовидной железы как в клинических целях, так и для проведения эпидемиологических исследований.
3. ОЦЕНКА РАЗМЕРОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Для точного определения размеров щитовидной железы показано проведение ее ультразвукового исследования.
3.2. Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) с коэффициентом поправки на эллипсоидность 0,479.
Объем = (ШП х ДП х ТП) + (ШЛ х ДЛ х ТЛ)) х 0,479
3.3. По международным нормативам при использовании УЗИ у взрослых лиц (старше 18 лет) зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 мл, у мужчин - 25 мл.
3.4. У детей наиболее целесообразно использование нормативов объема щитовидной железы, рассчитанных относительно площади поверхности тела:
Верхний предел нормальных значений (97 перцентиль) для объема щитовидных желез (в мл) в расчете на площадь поверхности тела у детей, проживающих в условиях нормального обеспечения йодом
(F. Delange et al. European Journal of Endocrinology, 1997, v. 136, pp. 180-187)
Площадь
поверхности
тела (м2)0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 Мальчики 4,7 5,3 6,0 7,0 8,0 9,3 10,7 12,2 14,0 15,8 Девочки 4,8 5,9 7,1 8,3 9,5 10,7 11,9 13,1 14,3 15,6 Площадь поверхности тела рассчитывается по номограмме или по формуле:
ППТ = В0,425 х Р0,725 х 71,84 х 10-4, где В - вес в кг, Р - рост в см
4. ЙОДДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
4.1. В настоящее время известен целый ряд заболеваний, обусловленных влиянием йодной недостаточности в различные периоды жизни:
в любом возрасте зоб, клинический или субклинический гипотиреоз у плода и новорожденного высокая перинатальная смертность, врожденные пороки развития, врожденный гипотиреоз, кретинизм у детей и подростков задержка умственного и физического развития и снижение работоспособности, плохая успеваемость высокая заболеваемость и склонность к хроническим заболеваниям нарушение полового развития у взрослых и пожилых людей снижение физической и интеллектуальной работоспособности акселерация атеросклероза у женщин детородного возраста бесплодие и невынашивание беременности, тяжелое течение беременности, анемия 4.2. Для удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления (ВОЗ, 1996 г):
5. ПРОФИЛАКТИКА ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА
- 50 мкг - для детей грудного возраста
- 90 мкг - для детей от 2 до 6 лет
- 120 мкг - для детей от 7 до 12 лет
- 150 мкг - подросткам от 12 лет и старше и взрослых
- 200 мкг - для беременных и кормящих женщин
5.1. Фактическое среднее потребление йода жителем России (по данным скрининга 1997 года) составляет 40-60 мкг в день, то есть является недостаточным.
5.2. Учитывая эпидемиологические данные, большинство регионов России имеют легкий или умеренный дефицит йода. В связи с этим каждый житель йоддефицитного региона должен получать ежедневно дополнительное количество йода:
Дети грудного возраста получают йод с молоком матери.
- 100 мкг - дети препубертатного возраста
- 200 мкг - подростки
- 150 мкг - взрослые
- 200 мкг - беременные и кормящие
5.3. Для преодоления дефицита йода используются следующие методы профилактики:
Массовая йодная профилактика - профилактика в масштабе популяции, осуществляемая путем внесения йода в наиболее распространенные продукты питания (соль, хлеб)
Групповая йодная профилактика - профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию йоддефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащий физиологические дозы йода.
Индивидуальная йодная профилактика - профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.
6. ЛЕЧЕНИЕ ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА
6.1. При наличии диффузного увеличения щитовидной железы по данным пальпации в соответствии с Классификацией ВОЗ (1994 г) и/или увеличения ее объема по отношению к площади поверхности тела, после исключения аутоиммунного тиреоидита устанавливается диагноз "эндемический зоб 1 или 2 степени".
6.2. Назначается прием препаратов йода в суточной дозе 200 мкг (например, "Калия йодид 200 Берлин-Хеми" по 1 таблетке в день) курсом не менее 6 месяцев.
6.3. В случае, если через 6 мес. отмечается значительное уменьшение или нормализация размеров щитовидной железы, рекомендуется продолжить прием препаратов йода в профилактической дозе (например, "Калия йодид 200 Берлин-Хеми" по 1/2-1 табл. в день) с целью предотвращения рецидива зоба.
6.4. Если на фоне приема препаратов йода в течение 6 месяцев не произошло нормализации размеров щитовидной железы, то показано применение левотироксина (например "L-Тироксина Берлин-Хеми") в дозах 2,6-3 мкг/кг массы тела в сутки или его комбинации с 100-150 мкг йода в день. Адекватная доза тироксина подбирается в соответствии с уровнем ТТГ. После нормализации размеров щитовидной железы по данным УЗИ, проводимого каждые 6 месяцев, рекомендуется переход на длительный прием профилактических доз йода.
Данный консенсус является согласованным мнением и подготовлен экспертной группой в составе:
проф. Касаткина Э.П., проф. Петеркова В.А., проф. Мартынова М.Ю., проф. Мельниченко Г.А., проф. Герасимов Г.А, д.м.н. Анциферов М.Б., др. Андрейченко А.П., к.м.н. Свириденко Н. Ю., к.м.н. Велданова М.В.
Номограмма для вычисления площади поверхности тела по высоте и весу
(по Графорду, Терри и Рурку - от FANCONI. G. u. WALGREN A.: Lehrbuch der Padiatrie, 3 Aufl. Basel, Schwabe, 1954).
Февраль 2002 г.
