Грипп - в ожидании пандемии?

В.К. Таточенко
Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва

Какими гриппозными вакцинами располагает Россия?
В России используются как инактивированные, так и аттенуированные живые вакцины для взрослых и детей (старше 3 лет). Живые вакцины вводятся лицам старше 3 лет интраназально, инактивированные цельновирионные - парентерально (вакцина инактивированная элюатно-центрифужная жидкая), интраназально (Грифор) или подкожно и интраназально (Грипповак). Более очищенными, по сравнению с цельновирионными, являются расщепленные (сплит-вакцины) и субъединичные вакцины. Они предпочтительны, поскольку дают минимум побочных реакций. Производимая в России субъединичная вакцина Гриппол отличается меньшим содержанием гриппозных антигенов, ее иммуногенность достигается за счет включения в ее состав иммуностимулятора полиоксидония. Уже много лет с успехом используется сплит-вакцина Ваксигрип компании санофи пастер, с 1998 г. стали применяться сплит-вакцины Флюарикс (ГлаксоСмитКляйн) и Бегривак (Кайрон Беринг), лицензированы также субъединичные вакцины Агриппал (Кайрон Беринг) и Инфлювак (Солвей Фарма).

Каков составе гриппозных вакцин, рекомендуемых на осень 2005 г.?
Как и в предыдущие годы, ВОЗ проводит изучение вирусов гриппа, циркулирующих в мире, на основании чего выбираются актуальные штаммы вирусов гриппа А1, А2 и В, которые с наибольшей вероятностью будут обуславливать основную массу заболеваний гриппом в текущем году. Именно эти штаммы используются всеми производителями гриппозных вакцин для наступающего "гриппозного" сезона. На 2005-2006 гг. для Северного полушария рекомендовано включить в состав вакцин вирусы, подобные A/New Caledonia/20/99(H1N1), A/California/7/2004(H3N2) [впервые включен в состав вакцины] и B/Shanghai/361/2002.

В последние годы озабоченность вызывают случаи птичьего гриппа H5N1, вызвавшие заболевание человека. Каков прогноз возможности пандемии, вызванной этим или родственным штаммом вируса?
До сих пор вирус H5N1, заражая человека от птиц, не приобрел способности передаваться от человека к человеку, так что в "чистом виде" этот вирус не рассматривается как возможная причина пандемии. Это, однако, не означает, что он не представляет никакой угрозы. Известно, что в организме птиц, свиней, а возможно и других животных происходит гибридизация разных штаммов вируса гриппа при их одновременном туда попадании. Причем такая возможность не исключена и для ситуации, когда в организме человека одновременно окажется вирус птичьего и человеческого типа: вероятность гибридизации в этом случае оценивается как 1:1200 инфекций. Если это произойдет, то вполне возможно появление нового гибридного штамма вируса гриппа, способного вызывать тяжелое заболевание и передаваться от человека к человеку. Появление вируса, аналогичного вирусу "испанки" 1918 г., при современной интенсивности транспортных связей способно привести к заражению 2 млрд. человек с числом летальных случаев, которое оценивается разными авторами от 2-7 до 40 млн. человек.

Есть ли наработки, позволяющие надеяться на создание вакцины, включающей актуальные антигены вируса птичьего гриппа?
Да, такие наработки есть, хотя задача оказалась далеко не самой простой. Дело в том, что вирус H5N1 не размножается на куриных эмбрионах, как другие штаммы вируса гриппа, так что изготовить из него вакцину обычным способом не удается. Выход из положения найден на пути "обратной генетики", когда в куриный эмбрион вводят не сам вирус, а ряд его генов, соответствующим образом модифицированных, которые в составе "нового вируса", образуемого генами других штаммов вируса, размножаются в курином эмбрионе и используются для приготовления вакцины. Таким образом были созданы вакцины против вируса гриппа H5N1, однако в лучшем случае мощность вакцинных производств позволит создать около 1 млрд. доз, что достаточно для вакцинации лишь около 15% населения мира. Надежда здесь на интенсификацию вакцинного производства - использование вместо куриных эмбрионов культуры клеток почек собаки.

Известно несколько химиотерапевтических средств, активных в отношении вируса гриппа; какое из них может помочь в лечении птичьего гриппа?
Из всех противогриппозных химиопрепаратов активность вируса птичьего гриппа H5N1 подавляет лишь ингибитор нейраминидазы оселтамивир - Тамифлю, при раннем приеме он укорачивает длительность лихорадки на 24-36 час. и обладает профилактическим действием. Он выпускается в капсулах по 75 мг и в виде суспензии 12 мг/мл, доза для взрослых и детей с 12 лет - 75 мг 1 раз в день 5 дней (в США дозы для детей 1-12 лет: весом до 15 кг - 30 мг 2 раза в день, 15-23 кг - 45 мг 2 раза в день, 23-40 кг - 60 мг 2 раза в день). В настоящее время ряд стран (США, Япония) производят накопление Тамифлю на случай эпидемии, что, видимо, будет ограничивать его применение при относительно небольшом производстве (фирма Рош (Швейцария) выпускает 7 млн доз Тамифлю в год).

Грипп нам грозит ежегодно. Следует ли из этого, что и прививаться следует ежегодно?
Это сложный вопрос, поскольку в литературе нет данных об эффективности, например, прививок, проводимых 5 лет подряд в сравнении с одно- или двукратной прививками. Есть, однако, данные о том, что двукратная вакцинация (т.е. по 1 прививке два года подряд) намного эффективнее, чем только 1 прививка. С учетом смены штаммов вируса гриппа логично предположить, что ежегодная прививка расширяет иммунологический спектр, усиливая в то же время иммунные реакции на сходные антигены. С учетом минимальной реактогенности вакцин оптимальным представляется ежегодная рутинная вакцинация против гриппа. В конце концов, мы же не рассуждаем, стоит ли ежедневно чистить зубы или же для профилактики кариеса достаточно чистить зубы 2 или 4 раза в неделю.

Во всех странах прививки против гриппа проводятся больным с хронической патологией; есть ли данные о возможном отрицательном их влиянии на течение хронических болезней?
Трудно найти хроническое заболевание, на течении которого грипп не оказал бы неблагоприятного влияния. У больных бронхиальной астмой грипп утяжеляет ее течение, у лиц с хроническими легочными заболеваниями он закономерно осложняется пневмонией. Грипп у детей с неврологической патологией сопровождается тяжелыми расстройствами дыхания, нередко являющимися причиной летального исхода, у больных с поражением сердца он часто вызывает декомпенсацию. Грипп часто вызывает гипогликемическую кому у больных диабетом, у реципиентов трансплантата почки грипп вызывает его отторжение. С учетом этих данных возможные реакции на гриппозные вакцины представляются малозначимыми, даже если после вакцинации повышается температура или усиливаются обструктивные изменения, тем более, что это наблюдается редко. Сопоставление опасности гриппа и вакцинации против гриппа очень наглядно у лиц с рассеянным склерозом: обострение рассеянного склероза в течение 6 недель после перенесенного гриппа наблюдалось в 33% случаев, тогда как после противогриппозной вакцинации - только в 5%.