Иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики гриппа у работников транспортного предприятия

О.Ю. Атьков¹, Е.И. Бурцева², А.Н. Слепушкин², Е.С. Шевченко²
1 - ОАО "РЖД"
2 - ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН

Актуальность борьбы с гриппом обусловлена, в первую очередь, комплексом медицинских проблем - высокой частотой осложнений и инвалидизации - не только у детей и пожилых, но и у здоровых лиц работоспособного возраста. Кроме того, в настоящее время рассчитаны колоссальные экономические потери вследствие затрат на лечение и реабилитацию, а также в связи с нетрудоспособностью и снижением производительности труда, потерями прибыли.

Возникновение ежегодных эпидемий обусловлено несколькими факторами. Подъем заболеваемости гриппом начинается в холодное время года, когда уровень иммунитета, возникшего к весне предыдущего сезона, снижается, а длительность пребывания людей в закрытых помещениях увеличивается. С другой стороны, переохлаждение снижает защитные силы организма человека, что было доказано еще Луи Пастером, Ф.Г. Эпштейном [4] и др. Источником инфекции является больной человек. Путь распространения - воздушно-капельный. Это объясняет столь быстрое распространение вируса вообще и в пределах помещения, в организованных коллективах в особенности.

Вирус постепенно меняется, в то время как уровень перекрестного иммунитета (антитела к антигенно-родственным штаммам) может оказаться недостаточным для эффективной борьбы организма с обновленным вирусом.

Развитие мировой транспортной системы способствовало ускорению распространения вируса. Свидетельство тому - быстрое распространение гриппа во время пандемий начала XX века, что связано с концентрацией большого количества людей на транспортных объектах, потенциальной высокой опасностью их заражения, резким расширением границ очага инфекции по территориям. Именно поэтому работники транспортных предприятий относятся к группе повышенного риска заболевания гриппом, а проведение им иммунизации может рассматриваться как одна из важных профилактических мер.

Ежегодно эпидемия гриппа наносит значительный экономический ущерб как государству в целом, так и отдельному предприятию и каждому заболевшему человеку.

Затраты, связанные с эпидемией гриппа, включают:

• прямые медицинские затраты, направленные на медицинское обслуживание (зарплата медперсонала, стоимость диагностики, лечения и госпитализации) и составляющие лишь 20-30% общих затрат;
• непрямые затраты, которые возникают в результате нетрудоспособности или снижения производительности труда: потеря дневной выработки (стоимость ежедневно производимых работником товаров или услуг) сотрудника, расходы, связанные с невыполнением обязательств, упущенная выгода, потеря положения на рынке [1, 9].

Согласно российским исследованиям, нетрудоспособность для неосложненного случая гриппа составляет 6 рабочих дней, для осложненного - 9 дней [2]. Средние затраты, связанные с эпидемией гриппа, к примеру, в 1986 году в США превышали 1 млрд. долларов США. В настоящее время эти затраты оцениваются в 3-5 млрд. долларов [8].

Для России в 1997 г. общий экономический ущерб по стране был оценен в сумму 10 млрд. руб. По данным Минздравсоцразвития России в 2004 г. зарегистрировано более 27,3 млн. человек, переболевших гриппом и ОРВИ. При этом экономический ущерб от этих инфекций в целом по стране составил 82,6 млрд. рублей.

Школы и рабочие места на предприятиях- идеальные условия распространения гриппа. Рост числа случаев непосещения школ часто является первым признаком эпидемии гриппа, так как риск заболеть у школьников выше из-за меньшей напряженности иммунитета и более высокой общей контактности. Позже начинается рост нетрудоспособности среди взрослых. Заболевание гриппом работающих людей приводит к снижению производительности, падению эффективности производства, вследствие нетрудоспособности и дезорганизации.

При любых подсчетах стоимость вакцинации (вакцин и услуг по вакцинации) меньше стоимости лечения в сумме с затратами, возникающими в связи с невыходом на работу [1].

Известно, что у здоровых взрослых эффективность вакцинации в отношении предотвращения заболеваемости составляет 70-90% [1, 6]; в отношении предотвращения госпитализации с диагнозом "пневмония" - 32-39% [5].

Лица, страдающие хроническими заболеваниями и работающие в условиях вредных и опасных производственных факторов, относятся к группе высокого риска заражения и развития осложнений вследствие имеющихся нарушений иммунной системы. Кроме того, присоединение других потенциальных факторов риска, например, злоупотребление алкоголем и курение, может усугубить состояние иммунокомпрометированности. В этой связи, определение иммунологической эффективности вакцинопрофилактики гриппа в данной популяционной когорте является весьма актуальным.

В эпидсезоне 2000/2001 гг. проведено изучение иммуногенности вакцины Ваксигрип у работников предприятий с повышенным содержанием в атмосферном воздухе пыли, диоксида серы, диоксида азота, соединений никеля, хрома, олова, свинца, кобальта, которые являются приоритетными поллютантами [3]. Сравнительная оценка поствакцинального противогриппозного иммунитета у лиц, работающих в основных производственных цехах, и работников заводоуправления, жилищно-коммунального отдела, комбината питания не выявила статистически значимых различий в уровнях серологической защиты (1:40 и выше) и СГТ. Так сероконверсия к вирусам гриппа в сумме среди привитых в основных производственных цехах составила 94,3±2,7% против 94,5±3,4% в подразделениях обслуживания, где факторы производственной вредности отсутствуют (р>0,05). СГТ антител к вирусам гриппа А(Н1N1), А(Н3N2) и В составила, соответственно, 6,2±0,1; 5,9±0,1; 6,2±0,1 log2Х против 6,2±0,4; 6,0±0,4; 6,5±0,5 log2Х в группе сравнения (р>0,05).

Исследование было организовано среди работников ОАО "Российские железные дороги" в г. Ярославле в эпидемическом сезоне 2004-2005 гг. В исследование было включено 200 человек, 100 из которых были привиты вакциной Ваксигрип, 100 - составили группу контроля. От всех включенных в исследование лиц были взяты тройные пробы капиллярной крови: 1-я - до вакцинации (ноябрь-декабрь 2004 г), 2-я - через 3-4 недели после вакцинации (декабрь 2004 г. - январь 2005 г.) с целью определения иммуногенности вакцины и 3-я - после завершения эпидемического сезона (конец апреля 2005 г.) с целью выявления контакта с вирусами гриппа в течение эпидсезона. В сыворотки был добавлен 0,1% азид натрия для хранения при температуре +40С.

Перед титрованием тройных проб в реакции торможения гемагглютинирующей активности (РТГА) сыворотки были обработаны ферментом - нейраминидазой нехолерного вибриона (производства Японии) для удаления неспецифических ингибиторов. В реакцию были включены антигены вирусов гриппа, подобные антигеннам штаммов, входившим в состав гриппозной вакцины (А/Новая Каледония/20/99 (H1N1), А/Кумамото/102/99 (H3N2) и В/Шанхай/361/02), а также эритроциты человека 0(I) группы крови (0,75% взвесь).

Иммуногенность вакцины оценивали по: числу (%) диагностических приростов титров антител у серонегативных лиц (исходные титры 1:10 и ниже) и в целом по группе; динамике числа лиц с защитными титрами антител в РТГА (1:40 и выше), расчетам показателей средних геометрических титров (СГТ) антител и их доверительных интервалов.

Эффективность вакцинации оценивали путем сравнения показателей инфицированности вирусами гриппа (разница в титрах в 4 и более раза между 2 и 3 пробами сывороток крови) с расчетом индекса эффективности и коэффициента эффективности. Кроме этого оценивали коэффициент эпидемиологической эффективности по сравнению заболеваемости гриппоподобными инфекциями в группах привитых и непривитых.

Достоверность разницы показателей, полученных в опытных и контрольных группах, подтверждали расчетом коэффициента Стьюдента по общепринятой методике. Кроме того, во всех группах наблюдения был проведен корреляционный анализ данных учета клинических диагнозов ОРВИ с лабораторно подтвержденными случаями перенесенной гриппозной инфекции.

Вначале мы проанализировали данные профессиональной принадлежности групп наблюдения работников ОАО "РЖД" в г. Ярославле. Группа, привитых Ваксигрипом, была представлена такими специалистами, как инженер, программист, экономист, бухгалтер, технолог, электроник; в контрольной группе - инженер, технолог, техник, программист. Обобщая полученные результаты важно отметить, что группы привитых против гриппа и непривитых лиц были представлены равнозначными выборками, что позволяет корректно проводить сравнительный анализ полученных результатов изучения иммуногенности и эффективности вакцины Ваксигрип. Наиболее высокая активность вакцины, по результатам титрования тройных сывороток, была отмечена в отношении вакцинных вирусов гриппа А: у серонегативных лиц проценты сероконверсий к штамму A(H1N1) составили 90,0% и штамму A(H3N2) - 87,0%. К вакцинному вирусу гриппа В сероконверсии регистрировали у 55,0% привитых. В целом по группе показатели значительно не отличались, что является характерным для иммунного ответа на вакцинацию инактивированными препаратами. В то же время, в контрольной группе было выявлено только 3 случая сероконверсий к штамму вируса гриппа A(H3N2) и 1 случай к штамму вируса гриппа В (4,0 и 1,0% соответственно).

Кратность приростов СГТ антител между 1 и 2 пробами сывороток у привитых к вакцинным штаммам составила: A(H1N1) - 2,3 раза; A(H3N2) - 2,1 раза и В - 1,6 раза. В 3 пробах отмечено снижение показателей в отношении всех трех вакцинных штаммов (статистически достоверное для штаммов А), однако при сравнении группы привитых с контрольной группой уровень показателей был статистически достоверно выше (4,5-6,0 log2 и 2,9-3,6 log2 соответственно).

Число лиц, у которых регистрировали защитные уровни специфических антител, в группе привитых возросло с 7,0% до 71,0% к вирусу гриппа A(H1N1), с 12,0% до 88,0% - A(H3N2) и с 5,0% до 45,0% к вирусу гриппа В, в то же время, в контрольной группе положительной динамики отмечено не было и перед эпидемическим сезоном показатели в ней составили 7,0-16,0%. При сравнении показателей 2 и 3 проб необходимо отметить, что на фоне их снижения в третьей пробе в группе привитых отмечена статистически достоверная динамика их повышения в группе контроля к вирусу гриппа В (с 7,0% до 19,0%), что говорит об активной циркуляции данного вируса в популяции.

По данным ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Ярославской области" эпидемический порог заболеваемости ОРВИ был превышен на 40-45 неделях 2004 г. и 9-13 неделях 2005 г. В этот же период вирусологической лабораторией из 180 носоглоточных смывов, взятых от больных, было выделено 20 штаммов, в том числе типа A(H3N2) - 7 и типа В - 13. Изучение антигенной структуры и свойств выделенных штаммов, проведенное в ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН (17 штаммов), подтвердило их антигенное родство с вирусами гриппа, входившими в состав вакцины Ваксигрип. Эти данные об этиологии эпидемического подъёма были подтверждены результатами, полученными при титровании 2 и 3 сывороток обеих групп наблюдения. В группе привитых было выявлено 5 случаев с диагностическим приростами титров антител (6,3%), среди которых 1- A(H1N1), 1 - A(H3N2), 2 - B и 1 - сочетанное инфицирование вирусами гриппа А. В группе контроля было выявлено 15 парных сывороток с диагностическими приростами титров антител (18,3%), среди которых 8 - A(H3N2), 5 - В и 2 - сочетанная инфекция вирусами гриппа A(H3N2) и В. Таким образом, полученные результаты показали, что в группе привитых вакциной Ваксигрип инфицирование вирусами гриппа было в 2,9 раза реже, чем среди непривитых; коэффициент эффективности составил 66,0%.

Представляло также интерес определение эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики. Так, по данным анализа индивидуальных карт наблюдения в группе привитых гриппоподобным ОРЗ заболел 1 человек (1,3%), а в группе непривитых - 4 человека (4,9%). Таким образом, заболеваемость в группе привитых была в 3,9 раза ниже, чем у непривитых, коэффициент эффективности составил 74,4%.

Как показали наши результаты, профилактика гриппа с помощью вакцины Ваксигрип среди работников ОАО "РЖД" была эффективной не только в отношении предотвращения инфицирования трудоспособных взрослых вирусом гриппа, но и в отношении заболевания гриппоподобными ОРЗ, что еще раз подтверждает необходимость рационального отбора лиц и коллективов, определяющих группы риска инфицирования и развития заболевания гриппом.