Массовая вакцинация школьников против гриппа и ее влияние на связанную с гриппом смертность среди детей в Японии

Подготовлено А.В.Гольдштейном, Представительство компании санофи пастер в странах СНГ
(частичный перевод статьи Sugaya N, Takeuchi Y. Mass vaccination of schoolchildren against influenza and its impact on the influenza-associated mortality rate among children in Japan. Clin Infect Dis 2005; 41:939-947)

Первоначальная стратегия Японии по контролю гриппозной инфекции состояла в максимальной защите японского общества в целом [6, 8]. Данная стратегия реализовывалась при помощи массовой вакцинации школьников 6-15 лет, которые являются основным источником проникновения гриппа в семьи [1]. Вакцинация против гриппа для японских школьников была обязательной по закону с середины 1970-х по конец 1980-х гг. (в это время охват вакцинацией варьировал от 50 до 85%). Однако, в 1987 г. новый закон позволил родителям отказываться от вакцинации детей и охват прививками резко снизился. Число использованных доз вакцины против гриппа в Японии в период между 1987 г. и 1990 г. снизилось приблизительно на 50% (с 1994 г. вакцинация школьников против гриппа была официально отменена ).

Недавно была доказана эффективность вакцинации школьников против гриппа [6]. В период с 1962 г. по 1987 г. отмечалось снижение общего количества избыточных смертей (наблюдающихся в период сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРЗ), которое после 1987 г. сменилось его увеличением, а с 1994 г. - резким нарастанием. Такая динамика избыточных смертей вероятно может быть обусловлена тем, что при массовой вакцинации школьников интенсивность распространения вируса гриппа среди лиц пожилого возраста уменьшается за счет формирования популяционного иммунитета.

После 1994 г. были обнаружены случаи ассоциированой с гриппом энцефалопатии, зарегистрированные в Японии у детей младшего возраста. В период с 1995 г. по 1999 г. ежегодно регистрировалось 50-100 летальных случаев от такой энцефалопатии [4,7]. Охват вакцинацией среди детей 1-6 лет резко увеличился (в 2003 г. 40,1% детей раннего возраста в Японии были привиты от гриппа) [3]. Кроме того, в связи с постоянными вспышками гриппа в домах престарелых в 2001 г. была принята специальная программа вакцинации пожилых (в возрасте 65 лет и старше). В 2003 г. охват вакцинацией оценивался в 52,7% [3]. Анализ заболеваемости гриппом выявил, что ежегодно в зимний период в Японии, начиная с 1993-1994 гг. наблюдалось увеличение (избыточной) смертности среди детей в возрасте 0-4 года, а также в возрастной группе лиц от 5 до 25 лет [11]. В США во время эпидемического сезона гриппа 2003-2004 гг., вызванного новым дрейф вариантом вируса гриппа А А/Fujian/411/2002 (Н3N2), погибло 143 ребенка. С начала 90-х годов в США среднее ежегодное число летальных случаев среди детей младше 5 лет составляет 92. Показатели детской смертности, связанной с гриппом, потребовали анализа влияния массовой вакцинации японских школьников на снижение смертности детей младшего возраста от гриппа.

Для проведения этого анализа оценивали избыточную смертность, связанную с гриппом, как алгебраическую сумму разниц между смертностью в январе, феврале и марте каждого года и базовым ежегодным уровнем смертности. Базовая ежегодная смертность рассчитывалась как центрированное 3-летнее скользящее среднее смертности за 2 предыдущих и 2 последующих декабря.

Данные эпиднадзора за гриппом получены из ежегодного отчета национальной службы по эпидемиологическому надзору за вакциноуправляемыми инфекциями [7]. Результаты проведенного анализа выявили следующие закономерности. В 1990-е гг. наиболее выраженная избыточная смертность от всех причин отмечалась у детей раннего возраста (в возрасте 1-4 лет). В сезон 1997-1998 гг., когда в Японии отмечалась эпидемия, вызванная новым вариантом вируса гриппа А - А/Sydney/5/97 (субтип Н3N2), избыточная смертность от всех причин зафиксирована не только среди детей раннего возраста (2,9 летальных исхода на 100 тыс. населения), но также среди грудных детей (до 1 года, 1,7 летальных исхода на 100 тыс. населения) и школьников в возрасте 5-9 лет (0,7 летальных исходов на 100 тыс. населения). Всего от причин, связанных с гриппом, погибло 202 ребенка. Среди школьников в возрасте 10-14 лет смертность от всех причин была высокой в сезон 1998-1999 гг. (0,8 летальных исходов на 100 тыс. населения), при этом среди них зафиксировано 55 смертей от причин, связанных с гриппом. В сезон 1998-1999 гг. была также повышена избыточная смертность от пневмонии и гриппа среди грудных детей (0,8 летальных исходов на 100 тыс. населения), детей раннего возраста (0,6 летальных исходов на 100 тыс. населения) и школьников 5-9 лет (0,1 летальных исходов на 100 тыс. населения).

Ежегодная избыточная смертность от всех причин среди детей раннего возраста (в возрасте 1-4 лет) и ежегодное число доз вакцины, произведенной в Японии в период с 1975 г. по 2004 г., представлены на рис. 1.

В период с 1975 по 1989 г., за исключением 1980 г., значительной избыточной смертности от всех причин среди детей в возрасте 1-4 лет не отмечалось. Высокая избыточная смертность возникла в 1990 г. В 1998 г., когда появился новый штамм вируса гриппа А/Sydney/5/97 (Н3N2), избыточная смертность достигла значения 2,94 летальных исхода на 100 тыс. населения, 140 детей в возрасте 1-4 лет погибло от причин, связываемых с гриппом. За 11-летний период с 1990 г. по 2000 г. от этих причин погибло 783 ребенка в возрасте 1-4 лет. В отличие от ситуации в 1998 г., в 2003 г., когда впервые появился новый дрейф-вариант вируса гриппа А - А/Fujian/411/2002 (субтип Н3N2), который вызвал выраженную эпидемию в Японии, увеличения избыточной смертности от всех причин не отмечалось. Избыточная смертность от пневмонии и гриппа среди детей в возрасте 1-4 лет и ежегодный объем производства вакцины против гриппа в Японии представлены на рис. 2. В течение 9 зимних сезонов, когда отмечалась значительное число избыточных смертей от всех причин (более 40 смертей), пик гриппоподобных заболеваний и избыточных смертей от всех причин приходился на один и тот же месяц. В 7 из 9 указанных сезонов максимальное число избыточных смертей от пневмонии и гриппа регистрировалось в тот же месяц, в который достигало пика и число гриппоподобных заболеваний. Эти данные также свидетельствуют в пользу того, что в течение 1990-х гг. выходы на максимум избыточного числа смертей от всех причин у детей раннего возраста были связаны с гриппозной инфекцией.

Таким образом, с 1990 г. ежемесячные значения смертности от всех причин среди детей раннего возраста достигали пика зимой и совпадали с пиком смертности от пневмонии и гриппа, что позволяет предполагать, что смертность, связанная с гриппом, у детей раннего возраста значительно повысилась в течение 1990-х гг. На основании данных по ежегодной смертности от всех причин, общее число избыточных смертей детей раннего возраста за 11 летний период с 1990 г. по 2000 г. составило 783.

Выявлено также, что показатель смертности от всех причин более точно отражает влияние эпидемий гриппа на детей, чем показатель смертности от пневмонии и гриппа (см. рис. 1 и 2), поскольку симптомы гриппозной инфекции у детей весьма многообразны. Хотя вирус гриппа классифицируется как респираторный, у детей инфекция с симптомами поражения нижних дыхательных путей составляет всего половину всех случаев заболеваний, вызванных вирусом гриппа и приведших к госпитализации [2].

Опубликованные ранее данные свидетельствовали о том, что уровень смертности, связанной с гриппом, был значительно выше в ходе тех эпидемических сезонов, в которых доминировал вирус гриппа типа А, вызванный подтипом вируса H3N2, чем в ходе сезонов, в которых доминировал подтип H1N1 или тип В [2]. В течение 1990-х гг. смертность от всех причин среди детей раннего возраста достигала пиков, большинство которых совпадало с эпидемиями, вызванными подтипом H3N2 вируса гриппа А. Тем не менее, субтип H1N1 вируса гриппа А также вызывал значительную избыточную смертность (например, в 1995-1996 гг.). В эпидсезоне 1991-1992 гг. число избыточных смертей от всех причин достигло 94, хотя в этом сезоне доминировал субтип H1N1. Таким образом, у детей раннего возраста гриппозная инфекция, вызванная подтипом H1N1, может быть столь же серьезной, что и инфекция, вызванная подтипом H3N2.

Увеличение связанной с гриппом смертности среди детей раннего возраста, по-видимому, связано с уменьшением охвата вакцинацией школьников, начавшемся в 1987 г. (рис. 1 и 2). Полное прекращение вакцинации школьников в 1994 г. сопровождалось значительным увеличением связанной с гриппом смертности среди детей раннего возраста во второй половине 1990-х гг. Результаты данного исследования позволяют предполагать, что вакцинация школьников была эффективной мерой защиты от гриппа детей раннего возраста.

Наблюдающееся с недавних пор увеличение использования вакцины против гриппа в Японии может привести к снижению связанной с гриппом смертности среди детей раннего возраста (рис. 1). В 2003 г. использование вакцины против гриппа достигло уровня 1987 г. - последнего года, когда охват вакцинацией школьников был высоким. Однако возрастные профили привитых в 1987 г. и в 2003 г. совершенно различны. В 1987 г. почти все дозы вакцины были использованы для иммунизации школьников, в то время как в 2003 г. большинство доз вакцины было использовано для вакцинации детей раннего возраста и пожилых. Охват вакцинацией против гриппа в 2003 г. составил 9,6% среди грудных детей, 40,1% среди детей 1-6 лет, 23,6% среди школьников 7-13 лет, 12,1% среди лиц 14-64 лет и 52,7% среди лиц в возрасте 65 лет и старше [3].

В течение 1990-х гг. выраженных изменений показателей смертности среди школьников не отмечалось, хотя в период 1995-2000 гг. небольшое число детей школьного возраста умерло от причин, связанных с гриппом. Также известно, что число пропущенных учебных дней после прекращения массовой вакцинации школьников выросло в 3 раза, что позволяет предполагать, что массовая вакцинация была высокоэффективной мерой снижения числа пропущенных учебных дней в период подъема заболеваемости гриппом [7].

С 1995 г. избыточная смертность от пневмонии и гриппа среди детей грудного возраста в Японии ежегодно увеличивалась, а в 1998 г. избыточная смертность от всех причин среди таких детей составила 1,7 случая на 100 тыс. населения (20 случаев). Прекращение массовой вакцинации школьников произвело меньший эффект на показатель смертности среди грудных детей, по сравнению с тем же эффектом у детей раннего возраста, хотя дети (так же как и пожилые) считаются группой высокого риска заболевания гриппом. Было выявлено также, что наиболее часто госпитализировались дети в возрасте 1-6 лет, а не дети 1-го года жизни. Снижение избыточной смертности от всех причин, наблюдающееся в Японии с 2000 г. может быть частично объяснено широким использованием ингибиторов нейраминидазы. В целом прекращение массовой вакцинации детей школьного возраста, по-видимому, привело в 1990-е гг. к увеличению числа смертей, связанных с гриппом, у детей раннего возраста. Более того, также вероятно, что наблюдающееся в последние годы увеличение охвата вакцинацией против гриппа детей раннего возраста в сочетании с широким использованием ингибиторов нейраминидазы для лечения гриппа привело к снижению связанной с гриппом смертности среди детей раннего возраста, отмечающееся с 2001 г.