Эпидситуация по высокопатогенному птичьему гриппу H5N1 за рубежом

А.В. Гольдштейн
Представительство компании санофи пастер в России и странах СНГ

В настоящее время активная циркуляция высокопатогенных вирусов гриппа H5N1 в странах Юго-Восточной Азии среди домашних и диких птиц продолжается. Вспышки зарегистрированы во многих районах Вьетнама и Индонезии, в некоторых районах Камбоджи, Таиланда, Китая, а также возможно в Лаосе. Более 150 миллионов голов домашней птицы погибли от инфекции или были забиты. Экономические потери в сельскохозяйственном секторе стран Азии оцениваются приблизительно в 10 млрд. долларов [3]. Несмотря на предпринятые меры по контролю за распространением инфекции, она продолжает распространяться и вызывать вспышки среди домашних и диких птиц. Так в начале августа 2005 г. в Монголии на озерах Эрхел (Erhel) и Кхант (Khunt), расположенных в северной части страны, обнаружены павшие птицы, в числе которых дикие утки, гуси и лебеди. На озере Эрхел обнаружено около 80 павших птиц, на озере Кхант - 9 павших птиц. Лабораторные исследования, проведенные в Центральной ветеринарной лаборатории Монголии методом полимеразной цепной реакции с использованием обратной транскриптазы (RT-PCR), выявили в образцах, взятых у погибших птиц, вирус гриппа типа А [3]. Субтипирование полученных штаммов вируса, проведенное Департаментом сельского хозяйства США, определило подтип вируса как H5N1 [5]. Это первый случай обнаружения высокопатогенного вируса гриппа у диких птиц, не имевших явного контакта с домашней птицей. Весьма интересным теперь будет выяснить филогенетеческие связи выявленного вируса с вирусом H5N1, выделенным у птиц в России и Казахстане, учитывая тот факт, что данная местность в Монголии находится в непосредственной близости от их границ. Случаев заболевания человека в Монголии пока не зарегистрировано.

Сложная ситуация по птичьему гриппу сохраняется и в Китае. Вспышка гриппа H5N1 наблюдается в настоящее время среди диких птиц природного заповедника на озере Куингхай (Quinghai), расположенного вблизи города Куанджи (Quanji) провинции Куингхай [3]. Погибло более 6 тыс. птиц. Среди пораженных инфекцией видов птиц: дикие гуси, большие черноголовые чайки, бурые чайки, утки, бакланы. В области вспышки, вдоль путей миграции птиц и в прилежащих регионах начата интенсивная программа вакцинации с использованием более 3 млн. доз вакцины. Установленное эпидемиологическое наблюдение за близлежащими фермами, в которых сейчас находится около 2 млн. птиц, пока не выявило случаев заболевания у них или у людей. Исследование вирусов H5N1, выделенных в ходе этой вспышки, показало, что они сходны с вирусами, циркулирующими в Юго-Восточной Азии в последние 2 года. По данным Всемирной организации здоровья животных (OIE), опубликованным 12 августа 2005 г. [4], предварительный филогенетический анализ структуры гена нейраминидазы вирусов H5N1, выделенных в России, показал, что он практически идентичен гену того же вируса, изолированного у гуся с озера Куингхай. В Таиланде с 1 по 31 июля прошла вторая национальная кампания по выявлению случаев птичьего гриппа у животных. В ходе кампании на одной из деревенских ферм зарегистрировано 13 случаев гибели птиц от гриппа H5N1. Всего в Таиланде от птичьего гриппа погибло 16736 птиц, еще 121819 было забито [3].

18 августа 2005 г. министерство сельского хозяйства, лесоводства и рыболовства Японии заявило об обнаружении позитивных на вирус птичьего гриппа цыплят на одной из ферм в префектуре Саитама (Saitama), расположенной на востоке Японии, вблизи Токио, и производившей куриные яйца [1]. Выделенный вирус относится к подтипу H5, однако предполагается, что это менее патогенный вариант вируса, поскольку, по сообщению министерства, массовой смерти птиц на ферме не наблюдается. Тем не менее, правительство префектуры приняло решение об уничтожении почти 100 тыс. цыплят на данной ферме, а также о запрете перевоза цыплят и куриных яиц в радиусе 5 км от нее.

В Индонезии инфекция среди птиц также приобрела широкое распространение [3]. Случаи заболевания птиц высокопатогенным птичьим гриппом отмечены в 21 из 30 провинций Индонезии. Последние случаи инфекции, обнаруженные у бройлерных цыплят и бойцовых петухов на о. Южный Сулавеси, привели к уничтожению 382872 птиц. Кроме того, вирус птичьего гриппа был обнаружен у свиней на двух фермах в провинции Бантен. Все свиньи, находившиеся на этих фермах, были забиты.

Первый случай летального гриппа H5N1 у человека в Индонезии был зарегистрирован 12 июля [7]. В образцах, взятых у 38-летнего мужчины из юго-западного пригорода г. Джакарта (о. Ява), референсной лабораторией ВОЗ в Гонконге, а также лабораторией Центров по профилактике и контролю заболеваний (CDC, США) был обнаружен вирус подтипа H5N1. Первой заболела его 8-летняя дочь - 24 июня. Отмечалась лихорадка и диарея, затем кашель. Девочка была госпитализирована 28 июня, где 14 июля она скончалась с явлениями респираторного дистресс-синдрома. Годовалая сестра девочки заболела 29 июня, отмечались лихорадка, диарея, затем кашель, в финале заболевания - респираторный дистресс-синдром. Пациентка умерла 9 июля. Отец девочек заболел 2 июля, отмечались лихорадка, легкие проявления простуды, в дальнейшем кашель. Он был госпитализирован 7 июля и умер 12 июля. Генотипирование амплифицированных с помощью ПЦР изолятов вируса, полученных от умершего мужчины, показало их высокую гомологичность с вирусами, изолированными от домашних птиц на этом же острове, а также отсутствие реассортации генома у выделенного от пациентов вируса [3]. Серологический анализ парных сывороток, взятых у старшей дочери пациента с интервалом в 3 дня, показал резкое нарастание специфических антител к вирусу H5N1 в реакции микронейтрализации [8]. Результаты лабораторных исследований образцов, взятых у младшей дочери пациента, пока еще неизвестны. В настоящее время проводится интенсивное эпидемиологическое расследование, а также лабораторное обследование территории, где проживали пациенты. Министр сельского хозяйства Индонезии заявил, что вирус подтипа H5 был обнаружен в птичьих фекалиях в птичьей клетке, находившейся в доме через дорогу от дома пациентов. В мазках из глотки и клоаки птицы, находившейся в данной клетке, вирус гриппа подтипа Н5 обнаружен не был. В настоящий момент это единственный выявленный возможный путь заражения семьи. Лабораторное обследование образцов из других близлежащих объектов дало отрицательные результаты. Сейчас министерством здравоохранения Индонезии наблюдается 300 контактных лиц. К настоящему моменту ни у одного из них симптомов гриппа не наблюдается. Кроме того, взяты образцы крови для анализа на антитела к вирусу H5N1, результаты ожидаются в ближайшее время. В связи с данным случаем по всей стране усилен эпидемиологический надзор, проводится медико-образовательная программа, определены 44 стационара, которые должны быть готовы принять новых возможных больных. Следует отметить, что в 15 км от места, где проживали пациенты, находится небольшая свиноводческая и птичья ферма, животные которых были поражены высокопатогенным вирусом птичьего гриппа в феврале и апреле 2005 г.[3].

За месяц до возникновения первого летального случая в Индонезии зарегистрирован первый случай инфекции вирусом гриппа H5N1 без возникновения симптомов [3]. Диагноз был поставлен на основании обнаружения антител в сыворотке.

Наиболее напряженной обстановка по птичьему гриппу продолжает оставаться во Вьетнаме. В июне в центральной провинции Кванг Три (Quang Tri) обнаружены утки серопозитивные к вирусу H5N1. В связи с этим, около 10 тыс. уток было уничтожено. По данным ФАО, 20% стай водоплавающих в данной провинции были заражены вирусом H5N1 [3]. Всего ветеринарным бюро провинции Кванг Три забито 23 тыс. водоплавающих птиц, в основном уток, и 38 инфицированных стай. Кроме того, будут проверены еще 144 стаи и в случае обнаружения в них вируса H5N1 они также будут уничтожены. С 1 августа в двух провинциях Вьетнама в качестве эксперимента начата кампания по вакцинации домашней птицы против птичьего гриппа. В ходе этой кампании правительство Вьетнама планирует использовать 35,5 млн. доз вакцины. Первые 20 млн. доз данной вакцины будут импортированы из Нидерландов и Китая. Если экспериментальная кампания даст положительный эффект подобную же вакцинацию планируется как можно быстрее начать в остальных 46 провинциях страны с высоким риском заболевания. Стоимость всей программы вакцинации составит 35 млн. долл. Во Вьетнаме продолжают регистрироваться случаи заболевания у людей. 5 августа 2005 г. министерство здравоохранения Вьетнама оповестило о подтверждении диагноза птичьего гриппа у 3 человек из разных провинций страны. Двое из них погибли [9]. По ситуации на середину августа 2005 г. число случаев птичьего гриппа у человека, зарегистрированных во Вьетнаме с середины декабря 2004 г., составило 63 случая, из которых 20 были летальными.

Суммарное число лабораторно-подтвержденных случаев, вызванных высокопатогенным вирусом гриппа птиц Н5N1 у человека представлено в таблице (данные ВОЗ по состоянию на 5 августа 2005 г. [10]).

Международная группа вирусологов и эпидемиологов из Австралии, Канады, Гонконга, Японии, Великобритании и США работала во Вьетнаме во второй половине июня 2005 г. Целью группы было изучение изменения свойств вируса H5N1 в сторону увеличения эффективности его передачи от человека к человеку. Эксперты завершили свою работу 29 июня. Как сообщает ВОЗ, группа не обнаружила фактов, которые бы позволили предполагать, что заболевания птичьим гриппом у человека стали возникать с большей частотой или что вирус легко распространяется от человека к человеку [1]. Кроме того, сеть референсных лабораторий ВОЗ по вирусу H5 () и Сеть сотрудничающих центров и референсных лабораторий ВОЗ () проанализировали всю совокупность имеющихся данных с целью оценки адекватности прототипных штаммов вируса H5N1, выбранных ВОЗ в 2004 г. для создания вакцины против данного вируса. Результаты генетического и антигенного анализов вирусов H5N1, изолированных у человека и животных в 2004 и 2005 гг., не дали убедительных оснований для изменения рекомендаций ВОЗ в отношении прототипных вакцинных штаммов [6]. ВОЗ продолжит наблюдать за антигенными и генетическими изменениями циркулирующих штаммов вируса H5N1, особенно у людей.

ВОЗ подчеркивает, что своевременный отбор и верификация прототипных штаммов вакцины против вируса H5N1 зависит в основном от тесного сотрудничества между заинтересованными странами и ВОЗ, касающегося в первую очередь быстрого обмена изолятами вируса, особенно, полученных от людей, и аналитическими данными [11]. 6 августа 2005 г. ученые Национального института аллергии и инфекционных болезней США опубликовали результаты предварительного клинического исследования вакцины против вируса гриппа H5N1 [2, 12]. Вакцина испытывалась в 4-х разных концентрациях, всего в исследовании приняло участие 452 здоровых взрослых. Вакцина была изготовлена на заводе компании санофи пастер в Свифтуотере (Пенсильвания, США). Предварительные результаты, полученные на 115 участниках, были обнародованы 13 августа. Для достижения иммунного ответа, который обеспечивает защиту, потребовалось введение двух доз вакцины, в каждой из которых содержалось по 90 мкг антигена, что является наиболее высокой из 4-х тестированных концентраций. Напомним, что в обычной вакцине против гриппа содержится по 15 мкг гемагглютинина трех штаммов вируса гриппа. Учитывая такой режим вакцинации противопандемической H5N1-вакциной (2 дозы по 90 мкг) и имеющиеся глобальные производственные мощности производства противогриппозных вакцин, оценивающиеся в 300 млн. доз обыкновенной трехвалентной гриппозной вакцины в год, можно предположить, что в случае возникновения пандемии гриппа H5N1 будет возможно защитить около 25 млн. человек, что составляет около 4% населения планеты. Очевидно также и то, что резко и в короткие сроки нарастить объемы производства гриппозной вакцины не представляется возможным, а имеющиеся мощности, сконцентрированные в Северной Америке и Западной Европе, загружены на 100%. Важно учитывать также и то, что необходимость массового производства противопандемической вакцины приведет к сильному дефициту стандартной трехвалентной противогриппозной вакцины, с помощью которой ежегодно в мире предотвращаются десятки тысяч смертей. Таким образом, данный режим вакцинации, хотя и обеспечивает защиту привитого, с точки зрения возможностей проведения массовой вакцинации, необходимой в случае начала пандемии гриппа, никак не может считаться оптимальным - необходимо снизить дозу антигена в вакцине, не потеряв при этом ее защитных свойств. Помочь решить эту задачу могут адъюванты. В настоящее время Национальный институт аллергии и инфекционных болезней США начинает исследования противопандемической H5N1-вакцины с тремя различными адъювантами [12]. Кроме того, будут исследованы другие стратегии, позволяющие снизить количество антигена в одной дозе вакцины, например, внутрикожное введение вакцины. В дальнейшем планируется испытание вакцины у детей и пожилых людей, поскольку доказанная иммуногенность вакцины у молодых взрослых не гарантирует достаточной иммуногенности в других возрастных группах.

В настоящее время, принимая во внимание предположение, что на старте пандемии необходимого количества вакцины не будет ни в одной стране, ВОЗ продолжает рекомендовать странам использовать самый широкий спектр мер подготовки к пандемии [12]. Надежда на создание вакцины обоснована, но причиной бездействия она быть не может.