Роль вакцинации против краснухи в профилактике соматических, психо-неврологических и нейро-сенсорных нарушений у детей

Ю.Ю. Фисенко, В.А. Фисенко
Городской консультативно-диагностический центр по специфической иммунопрофилактике Департамента здравоохранения г. Москвы
А.Л. Заплатников
Российская медицинская академия последипломного образования МЗиСР РФ

Разработка эффективных методов профилактики врожденных инфекций, во многом определяющих уровень мертворождаемости, неонатальной и младенческой смертности, является одним из наиболее актуальных вопросов современной медицины. Острота данной проблемы обусловлена не только существенными перинатальными потерями, но также и тем, что у выживших детей с внутриутробной инфекцией очень часто в дальнейшем развиваются серьезные нарушения здоровья. При этом отдаленными последствиями перенесенных врожденных инфекций являются различные соматические, психо-неврологические и нейро-сенсорные нарушения, нередко приводящие к инвалидизации и значительному снижению качества жизни детей в целом [2, 3, 5, 9]. Однако, несмотря на серьезность прогноза данных заболеваний, эффективные способы профилактики для большинства из них в настоящее время не разработаны. Следует, правда, отметить, что в ряде случаев адекватное использование у больных беременных этиотропной антимикробной терапии (например, ацикловир - при герпесе, макролиды при токсоплазмозе и хламидиозе, пенициллины при сифилисе) позволяет снизить риск внутриутробного заражения данными инфекциями [5, 9]. В то же время доказано, что наиболее эффективным способом профилактики инфекционных заболеваний является активная специфическая иммунизация [9]. При этом особо следует отметить, что одной из немногих перинатальных инфекций, которые можно предупредить с помощью плановой вакцинации является врожденная краснуха.

Хорошо известно, что рубеолярная инфекция, перенесенная женщиной в первые месяцы беременности, особенно до 14-16 недели гестации, приводит к выкидышам, тяжелым поражениям плода, мертворождению, недоношенности и различным нарушениям здоровья в постнатальный период [1, 8]. У детей, родившихся живыми, нередко выявляются тяжелые пороки развития и эмбриофетопатии, зачастую приводящие к неблагоприятному исходу уже в неонатальный период. Так Л.Л. Нисевич (2000) отмечает, что антигены вируса краснухи выявляются у 63% плодов и умерших новорожденных детей с признаками эмбриофетопатий [2]. При этом установлено, что наиболее частыми клиническими признаками манифестных форм врожденной краснухи у новорожденных являются врожденный порок сердца (у 75%), недоношенность и/или пренатальная гипотрофия (в 62-66%), гепато-спленомегалия (у 59-66%), тромбоцитопеническая пурпура (у 58%) и поражения органов зрения (у 50-59%) [2]. Следует особо отметить, что при манифестных формах заболевания высокий уровень неблагоприятного исхода сохраняется и в постнеонатальном периоде. Так общая летальность среди этих пациентов на протяжении первых 18 месяцев жизни достигает 13% [3].

Манифестное течение врожденной краснухи в неонатальный период имеет место только у 15-25% детей с внутриутробным инфицированием. При этом наличие у ребенка врожденных пороков сердца, аномалий органов зрения (катаракта, реже - микрофтальмия, глаукома) и нарушений слуха, описанные как триада Грегга (1941 г.), позволяют с высокой долей вероятности предположить, что причиной данных поражений является врожденная рубеолярная инфекция. Следует отметить, что большинство практикующих педиатров хорошо знакомы с классическими проявлениями врожденной краснухи. Так проведенное нами тестирование показало, что 74,2% врачей-педиатров правильно характеризуют типичные симптомы врожденной рубеолярной инфекции (триада Грегга). При этом в 93,5% случаев педиатры указали, что одним из наиболее частых проявлений врожденной краснухи является врожденная катаракта. Однако следует обратить внимание на то, что классическая триада Грегга встречается крайне редко [2]. В то же время нами отмечено, что в последние годы неонатологи и врачи-педиатры стали недооценивать роль врожденной краснухи в развитии других - неспецифических - клинических проявлений (задержка внутриутробного роста и развития, гепато-спленомегалия, тромбоцитопения, желтуха и др.). Установлено, что в большинстве случаев выявление у новорожденного ребенка признаков TORCH-синдрома расценивается педиатрами как проявление врожденной инфекции герпетической, цитомегаловирусной, токсоплазменной, микоплазменной и др. этиологии, но только не рубеолярной (!). Более того, нами отмечено, что на практике обследование на краснуху проводится, в основном, лишь в тех случаях, когда у новорожденного выявляют врожденные поражения органов зрения. Принимая во внимание, что катаракта, глаукома и микрофтальмия встречаются только у половины детей с манифестными формами врожденной краснухи, данный подход нельзя признать адекватным. Учитывая, что классическая триада Грегга встречается лишь в единичных случаях, а такие проявления врожденной краснухи как недоношенность, задержка внутриутробного развития, гепато-спленомегалия, поражения ЦНС, геморрагический синдром, желтуха и др. не имеют специфичности и могут встречаться при внутриутробных инфекциях различной этиологии, среди вероятных причин данных нарушений обязательно должна обсуждаться и рубеолярная инфекция. Верификация этиологии врожденной инфекции при этом возможна только на основании результатов лабораторного обследования, включающего и методики, направленные на выявление краснухи (вирусологические, иммунологические, молекулярные (ПЦР)).

Еще более трудная задача - диагностика субклинических форм врожденной краснухи. Следует отметить, что данный вариант течения врожденной рубеолярной инфекции отмечается у подавляющего большинства внутриутробно инфицированных детей (75-85%). У новорожденных при этом отсутствует симптоматика TORCH-синдрома, а различные нарушения здоровья проявляются лишь на дальнейших этапах постнатального развития. Проспективное наблюдение за данным контингентом детей позволяет в последующие месяцы и годы жизни выявить серьезные поражения различных органов и систем в 70-90% случаев [1-3, 8-10]. Так отмечено, что у 30% детей с врожденной краснухой на 1 году жизни отмечаются поражения костной системы. При этом рентгенологическое обследование позволяет выявить изменения, расположенные в метафизах длинных трубчатых костей (линейные участки разрежения и уплотнения костной ткани). Диафизы и надкостница при этом, как правило, не поражаются. Отмечено, что у детей с субклиническим течением врожденной краснухи в раннем и дошкольном возрасте часто выявляют снижение слуха (у 87%), нередко - отставание в психическом развитии (у 39%) и нарушения зрения в виде катаракты или глаукомы (у 34%). К поздним осложнениям врожденной краснухи относят изменения психики (нарушения поведения, аутизм), а также сахарный диабет и дисфункцию щитовидной железы [3, 9].

Приведенные выше данные указывают на то, что внутриутробная рубеолярная инфекция является одним из серьезнейших факторов риска пре- и постнатального развития человека. При этом врожденная краснуха не только неблагоприятно влияет на внутриутробное развитие плода, определяя высокий уровень мертворожденности, невынашивания, перинатальной и младенческой смертности, но также обуславливает и серьезные соматические, психо-неврологические и нейросенсорные поражения у выживших детей. Установлено, что в экономически развитых странах средние затраты (прямые и косвенные) на ребенка с врожденной краснухой, в целом, составляют до 200 тыс. долларов США [8, 10]. В России экономический ущерб от этого заболевания также значителен и измеряется десятками миллионов рублей [4]. Таким образом, предупреждение врожденной краснухи имеет не только медицинское, но и важное социально-экономические значение. Учитывая это в качестве одной из задач Европейской региональной программы ВОЗ "Здоровье-XXI", требующей решения к 2010 г., является снижение частоты синдрома врожденной краснухи (СВК) менее 0,01 на 1000 живых новорожденных. При этом показано, что основным способом, позволяющим решить данную задачу, является активная специфическая иммунизация. Отмечено, что в странах, где только начинается массовая иммунизация детей раннего возраста против краснухи, для скорейшего снижения частоты СВК целесообразно вакцинировать также девочек-подростков и небеременных женщин детородного возраста. При этом показано, что быстрое уменьшение восприимчивой к краснухе прослойки среди молодых женщин достигается в первую очередь благодаря вакцинации девочек-подростков. Эти рекомендации нашли отражение в новой редакции Национального календаря профилактических прививок (2001), согласно которому вакцинация против краснухи в России должна проводиться у детей в возрасте 1 года и 6 лет, а также у девочек 13 лет, ранее не привитых или получивших только 1 прививку. Обоснованием данного положения явились результаты эпидемиологических исследований, которые свидетельствуют о том, что доля восприимчивых к краснухе девушек-подростков и молодых женщин в настоящее время достигает 47-67% [6]. Представленные данные согласуются с результатами собственных исследований, которые были проведены в г. Москве при анализе состояния специфического гуморального иммунитета к краснухе у 2805 детей и подростков в возрасте от 1 года до 18 лет [7]. При этом было отмечено, что уровень серонегативности среди обследованных в целом достигал 52,7%. У 12,4% детей и подростков антитела к антигенам вируса краснухи выявлялись в концентрациях, не достигающих протективных уровней. При этом только у 34,9% обследованных специфические антитела выявляли в защитных титрах. Изучение возрастных особенностей состояния противорубеолярного иммунитета показало, что наиболее высокий уровень восприимчивой прослойки обнаруживался у детей первых 7 лет жизни. Так среди дошкольников 72,9% были серонегативны, у 6,1% выявляли низкие титры специфических антител и только 21,0% детей имели протективные уровни противокраснушных антител. Среди школьников в возрасте 7-14 лет частота серонегативности несколько уменьшалась (52,9%), у 10,2% обследованных специфические антитела выявляли в низких титрах, а 36,9% детей имели защитный уровень антител. Среди школьников-подростков 15-18 лет 40,2% обследованных оставались серонегативны к краснухе, у 19,3% специфические антитела выявляли в низких титрах, а уровень серопротекции не превышал 40,5%. Особо следует отметить, что при целенаправленном обследовании 369 девушек 17-18 лет только у 41,5% из них были выявлены защитные титры противокраснушных антител. Низкие уровни специфических антител выявляли у 26,8% обследованных, а 29,8% девушек-подростков вообще были серонегативны к возбудителю рубеолярной инфекции.

Следует особо отметить, что несмотря на проведение в России в течение последних нескольких лет плановой повсеместной обязательной вакцинации против краснухи, существенный перелом в распространении данной инфекции в нашей стране в настоящее время только намечается. Так заболеваемость краснухой в 1998-2001 гг. составляла от 304,0 до 407, 1 на 100 000 всего населения и от 1315,4 до 1801,9 на 100 000 детей до 14 лет. При этом отмечено, что начиная с 2003 г. (всего - 89,33; дети до 14 лет - 411,7) и до настоящего времени - январь-август 2004 г. (всего - 89,82; дети до 14 лет - 376,3) имеется отчетливое снижение заболеваемости. Это позволяет надеяться, что достижение 95% охвата прививками приведет к значительному сокращению восприимчивой прослойки и существенному снижению частоты синдрома врожденной краснухи. Более быстрое достижение последнего возможно, если кроме иммунизации детей и подростков проводить вакцинацию и молодых небеременных женщин, ранее не привитых против краснухи и не болевших данной инфекцией. Важную роль при этом может сыграть и грамотная санпросвет работа, а также социальная реклама в средствах массовой информации, значение которой, к сожалению, недооценивают центральные и местные органы управления здравоохранением. Так проведенное нами анонимное анкетирование показало, что только в 54,8% лечебных учреждений имеется наглядная информация (стенды, бюллетени, листовки-вкладыши и др.) о серьезности врожденной краснухи и возможностях ее профилактики с помощью вакцинации. Особо следует отметить низкую информированность населения - по данным наших респондентов только 16,1% девушек и молодых женщин обращались к медработникам по вопросам данной проблемы.

В тех странах, где вакцинация против краснухи включена в Национальный календарь прививок и иммунизация проводится уже давно, достигнуты впечатляющие результаты [8-10]. Так в США благодаря плановой иммунизации удалось добиться 99-процентного снижения заболеваемости краснухой и снизить частоту врожденной краснухи до 1 случая на 1 млн. новорожденных. При этом столь выраженная профилактическая эффективность вакцинации против краснухи обусловила и значительный экономический эффект. Так на 1 доллар, затраченный на прививки, экономическая отдача для здравоохранения составила 7,7 доллара. При этом отмечено, что экономия связана как с уменьшением расходов на медицинское обслуживание детей с врожденной краснухой, так и со значительным сокращением затрат на социальное и педагогическое их обеспечение.

Таким образом, вакцинопрофилактика краснухи за счет значительного снижения частоты развития СВК, существенно уменьшает перинатальные потери, а также предупреждает развитие таких серьезных заболеваний, как врожденный порок сердца, катаракта, глаукома, микрофтальмия, нейросенсорная глухота, задержка психомоторного развития, нарушения психики, аутизм, сахарный диабет и др. Представленные результаты наглядно иллюстрируют потенциальные возможности специфической иммунопрофилактики краснухи в снижении врожденной рубеолярной инфекции и ее отдаленных соматических, психо-неврологических и нейро-сенсорных последствий.

© Ю.Ю. Фисенко, В.А. Фисенко, А.Л. Заплатников, 2004