Птичий грипп и возможная пандемия

Т.А. Бектимиров
ГИСК им. Л.А.Тарасевича

Птичий грипп стал объектом пристального внимания научной общественности с осени 1997 г., когда он стал представлять серьезную угрозу для людей. В том году вирус гриппа птиц (ВГП) подтипа H5N1 вызвал в Гонконге острую эпизоотию у кур, приведшую к гибели более 75% поголовья домашней птицы и ограниченную вспышку заболевания у людей. Легкие гриппоподобные заболевания людей, вызванные этим вирусом, встречались и ранее, однако гонконгская вспышка, вызванная ВГП у людей, хотя и ограниченная, проявилась необычайно высокой летальностью. Из 18 заболевших умерло 6 человек, т.е. каждый третий, что в прошлом не наблюдалось даже в период "испанки". Другой отличительной особенностью этой вспышки явилась передача вируса непосредственно от кур к человеку. Ранее вирус инфицировал людей опосредованно через млекопитающих. Эпидемиологические обследования, проведенные в Гонконге, подтвердили, что люди в основном заражались от птиц, и лишь в отдельных случаях не имелось доказательств при подозрениях на передачу вируса от человека к человеку. Даже зная непредсказуемость поведения вирусов гриппа, гонконгская вспышка гриппа из "куриного" источника, и особенно тяжесть ее клинических проявлений явилась, в целом, весьма неожиданной. Смертельные заболевания людей, вызванные ВГП, не ограничились Гонконгом. В феврале 2003 г. ВОЗ подтвердила новое выделение ВГП (H5N1) у 2 членов гонконгской семьи, посетившей недавно Юго-Восточный Китай. Так, 9-летний мальчик выздоровел, а его отец умер. Сестра мальчика умерла в Китае от болезни со сходными симптомами, однако осталось неясным - была ли она инфицирована птичьим вирусом.

Вирус гриппа птиц, но уже подтипа H7N7, проявил себя в феврале 2003 г. в другой части света. С момента выявления вируса на 6 птицефермах в Центральной Голландии он вызвал конъюнктивит и легкие гриппоподобные заболевания более, чем у 80 человек, главным образом, у работников, занятых в операциях по умерщвлению птиц. Один случай завершился летальным исходом у 57-летнего ветеринарного врача через несколько дней после посещения им инфицированной птицефермы. Следует особо отметить, что вирус гриппа, выделенный от умершего, оказался генетически идентичен вирусу, вызвавшему падеж птиц. В связи с этой эпизоотией среди птиц и эпидемией среди людей было уничтожено 23 млн. кур и других птиц в Нидерландах и Бельгии. Генетические исследования ВГП H5N1 и H7N7, выделенные в Гонконге и при последующих эпизоотиях, свидетельствуют о наличии в них мутаций, ведущих не только к повышению патогенности для кур, но и к способности преодолевать межвидовой барьер с непосредственным заражением людей, вызывая у них тяжелые клинические проявления с нередкими летальными исходами. Подтверждением этому являются эпизоотии и смертельные заболевания людей в 2003-2004 гг. Например, до упомянутой выше вспышки в 2003 г. на птицефермах Нидерландов выращивалось до 100 млн кур. Эта страна является самым крупным экспортером яиц в мире и самым крупным экспортером кур в Европейском союзе. За три десятилетия, несмотря на высокую плотность птичьего поголовья, здесь не было вспышек "куриного" гриппа. Однако недавно исследователи из Роттердама выделили вирус гриппа у мигрирующих водоплавающих птиц на границах Голландии. Известно, что последние являются естественным резервуаром ВГП. Полагают, что эпизоотия в Голландии возникла вследствие контакта домашней птицы с пометом диких водоплавающих птиц. В дальнейшем ВОЗ сообщила о массовых заболеваниях (эпизоотиях) среди кур и уток в 9 азиатских странах, в т.ч. в Республике Корея, Вьетнаме, Японии, Индонезии, Лаосе, Таиланде, Камбодже, Пакистане и вновь в Китае. Обращает на себя внимание огромный падеж среди птиц. Речь идет о сотнях тысяч и даже миллионах кур, погибших от "куриного" гриппа, вызванного вирусами H5N1 или H7N7.

Следует заметить, что на фоне распространенных эпизоотий среди кур и уток заболевания людей сравнительно редки и широко варьируют по тяжести от легкого гриппоподобного заболевания до тяжелых случаев со смертельными исходами. Точных сведений о числе заболевших нет. Можно полагать, что легкие заболевания не диагностируются. По имеющимся данным после гонконгской эпидемии умерло еще 22 человека (18 - во Вьетнаме и 4 - в Таиланде).

Важным моментом в ограниченности эпидемических вспышек "куриного" гриппа у людей является наблюдающаяся на сегодняшний день неспособность вируса передаваться от человека к человеку. Исчезновение данного барьера для возникновения пандемии может произойти в результате мутаций в генах вирусов или реассортации генома ВГП с генами человеческих штаммов в случае одновременного инфицирования человека ВГП и эпидемическим штаммом вирусов гриппа А (H1N1 или H3N2). Чем большее число людей будет инфицировано, тем более высока вероятность того, что вирус может приобрести способность передаваться от человека к человеку, а следовательно, привести к возникновению пандемии. По-видимому, ограничению распространения птичьего гриппа среди людей также способствует оперативная реакция местных медицинских и ветеринарных служб, напуганных тяжестью заболевания, вызванного гонконгским вирусом гриппа в 1997 г. В частности, в Гонконге было уничтожено более 1,5 млн кур (практически все поголовье), в Голландии и Бельгии свыше 23 млн, Пакистане - 500 тыс, в Южной Корее - более 350 тыс уток и кур. Весьма высока также естественная гибель кур, что также способствует ограничению распространения инфекции. По-видимому, там, где не проводят радикальных мероприятий в борьбе с "куриным" гриппом, заболеваемость и смертность людей выше. По данным Продовольственной сельскохозяйственной организации ООН к таким странам относится Вьетнам.

Гонконгская вспышка птичьего гриппа среди птиц и людей заставила ВОЗ и другие заинтересованные международные организации уделить серьезное внимание возникшей ситуации, учитывая уроки прошлых пандемий и особенно пандемии "испанки". Генеральный директор ВОЗ и руководитель Продовольственной программы ООН (ФАО) выступили с заявлениями о возможных тяжелых последствиях предполагаемой пандемии.

Вместе с тем, следует учитывать, что масштабы и тяжесть пандемий, возникших после испанки 1918-1920 гг., свидетельствуют о том, что при каждой последующей пандемии число смертельных исходов снижалось с 50 млн от "испанки" до 500 тыс в пандемию 1968 г. Произошло также укорочение пандемического периода с 1,5 лет в 1918 г. до 6 мес. в 1968 г.

Снижение смертности, как считают, может быть объяснено улучшением состояния здоровья населения и питания, а также использованием антибиотиков для лечения бактериальных осложнений. Сокращение периода пандемий может быть обусловлено быстрым распространением инфекции авиатранспортом. Поэтому можно полагать, что ожидаемая пандемия 21 века будет распространяться быстро и не будет столь грозной как "испанка", хотя полной уверенности в этом нет, учитывая тяжесть гонконгского гриппа 1997г.

Возможное быстрое распространение ожидаемой пандемии потребует экстренных мер профилактики. В связи с этим ВОЗ рекомендует уже сейчас определить задачи и приоритеты по снижению заболеваемости и смертности, координации действий различных ведомств в целях уменьшения экономических потерь.

По-прежнему, основными мерами борьбы с гриппом остаются вакцино- и химиопрофилактика. Однако заблаговременное производство вакцины не представляется возможным, поскольку нельзя предсказать антигенную структуру будущего пандемического вируса гриппа. Отсюда нецелесообразно закладывать в мобилизационный резерв существующие гриппозные вакцины.

В условиях начавшейся пандемии решающее значение будет иметь быстрое и масштабное изготовление вакцин. Этим критериям, как полагают, более всего соответствуют культуральные гриппозные вакцины [2]. В целях подготовки к пандемии гриппа необходимо создание специальных клеточных банков, которые могут быть расконсервированы и использованы для приготовления вакцин в условиях начавшейся пандемии.

Как показывает многолетний опыт, период изготовления и выпуска вакцин с новыми штаммами занимает не менее 6 мес. Поэтому чрезвычайно актуальным является экстренная защита населения в условиях начавшейся пандемии. Не умаляя значения мер неспецифической профилактики и особенно, ликвидации источников инфекции, если ими окажутся птицы или свиньи, на начальном этапе пандемии решающее значение будет иметь химиопрофилактика. Из имеющихся 4 противогриппозных химиопрепаратов - амантадин, ремантадин, оселтамивир и занамивир, предпочтительными являются 2 последних, поскольку они более эффективны, чем амантадин и ремантадин, особенно у пожилых людей. К тому же, резистентность вирусов гриппа к этим препаратам развивается во много раз реже. Ограничительным фактором в использовании оселтамивира и занамивира является их высокая стоимость. И все же, если серьезно готовиться к возможной пандемии гриппа, то создание мобилизационного резерва этих или других противогриппозных химиопрепаратов позволит наиболее эффективно бороться с гриппом. В частности, эффективность химиопрофилактики была продемонстрирована при эпидемии в Нидерландах, когда было предписано использование мер личной профилактики и оселтамивира лицам, контактирующим с этими птицами. Все случаи заболеваний, в т.ч. 1 летальный случай, имели место у лиц, которые пренебрегли этими рекомендациями. Кроме уничтожения 23 млн. кур и других птиц, были досрочно отправлены на бойни свиньи, положительные на птичий вирус. Следует иметь в виду, что химиопрепараты оказывают немедленное действие и не влияют на иммуногенность и защитную эффективность инактивированных гриппозных вакцин.

Голландский опыт свидетельствует, что оперативные мероприятия, включающие меры личной профилактики, поголовное истребление кур и других возможных источников среди птиц, противогриппозную химиопрофилактику, дополненную вакцинопрофилактикой, позволят резко ограничить распространение инфекции среди людей. Как полагают специалисты, резкое ограничение распространения вируса среди людей будет определенной гарантией от реассортации генома птичьего вируса с человеческими штаммами или мутаций в генах птичьего вируса. Угрожающей ситуация может стать в случае, если вирус приобретет способность передаваться от человека к человеку. К счастью, до настоящего времени ни одного доказанного случая передачи инфекции от человека человеку не зарегистрировано (все заболевшие инфицировались от птиц).

В любом случае, масштабы возможной пандемии будут определяться экономическими и человеческим факторами. Если органы здравоохранения большинства стран прислушаются к рекомендациям заинтересованных международных организаций - ВОЗ, ФАО и др., а также своих собственных научных сообществ, возможная пандемия не примет угрожающих масштабов. Современный уровень знаний, имеющиеся в распоряжении средства борьбы и профилактики при наличии экономических возможностей позволят свести до минимума человеческие и экономические потери.

Как всегда, в наиболее трудном положении окажутся беднейшие страны, которые без посторонней помощи не только не смогут защитить свое население, но будут источником заноса вируса в другие страны.

Международные организации обращают внимание на необходимость быстрой ликвидации инфицированного поголовья кур и уток в странах Юго-Восточной Азии. Учитывая миграцию птиц из этих стран в Россию, необходимо усилить ветеринарный надзор за этими инфекциями, особенно на Дальнем Востоке и в Восточной Сибири. Вместе с тем, необходимо учитывать публикации, в которых в отличие от укоренившихся взглядов о том, что пандемии гриппа приходят с Востока, утверждается, что пандемия "испанки" возникла во Франции.

Следует иметь в виду, что ВОЗ начала рассылку диагностических реагентов для идентификации вируса H5N1. В ряде стран ведутся работы по разработке вакцин для людей. Более того, Национальный институт биологических стандартов и контроля (Великобритания), сотрудничающий с ВОЗ, подготовил прототипные штаммы вирусов для производства вакцин.

Недавний опыт борьбы с тяжелым острым респираторным синдромом показал, что международное сотрудничество способно ограничить распространение болезни с наименьшими потерями.

И наконец, учитывая межвидовую передачу вируса гриппа А между перелетными и домашними птицами и млекопитающими, включая человека, возникновение пандемии может иметь место в любой точке мира. Поэтому весьма важно, чтобы проводился постоянный эпидемиологический мониторинг и идентификация вирусов гриппа А, выделяемых от людей и животных. Наряду с перечисленными подготовительными мероприятиями слежение за циркуляцией вирусов гриппа и определение их природы также являются ключевыми элементами плана мероприятий в ожидании возможной пандемии гриппа.

© Т.А. Бектимиров, 2004