Совещание ВОЗ о приоритетных мерах по защите здоровья населения до и во время пандемии гриппа

16-18 марта 2004 г.
Перевод выдержек из документа А.В. Гольдштейн "Авентис Пастер" (Франция), Московское Представительство

В январе 2004 года представители органов здравоохранения Вьетнама и Таиланда сообщили о первых случаях заражения человека вирусом гриппа птиц. Данные случаи прямо связаны с возникновением на птицефермах вспышек высокопатогенного птичьего гриппа H5N1, которые были впервые зарегистрированы в Южной Корее в середине декабря 2003 года, а затем регистрировались еще в 7 азиатских странах (Вьетнам, Япония, Таиланд, Камбоджа, Китай, Лаос и Индонезия). К концу марта 2004 года только во Вьетанаме и Таиланде продолжали регистрироваться случаи гриппа птиц у человека. К настоящему времени число заболевших людей остается небольшим, однако лечение данных случаев оказалось в основном неэффективным, а показатель летальности - высоким. Более того, возникшая ситуация имеет несколько вызывающих опасение черт, в частности, исторически беспрецедентный размер вспышки среди птиц.

Наибольшее опасение вызывает предположение, что условия, сложившиеся в настоящее время в некоторых областях Азии, могут привести к возникновению пандемии гриппа в человеческой популяции. Пандемии, которые возникают с непредсказуемыми интервалами, всегда характеризуются высокой заболеваемостью и летальностью, а также возникновением социальной нестабильности и экономическими потерями. Консервативные оценки, основанные на математическом моделировании возможной пандемии, предполагают, что число жертв следующей пандемии гриппа может составить от 2 до 7,4 млн. человек.

Условия, благоприятствующие возникновению пандемии, в настоящее время по сравнению с прошлым веком, в котором возникло три пандемии, стали намного более понятны. Исследования в области вирусологии гриппа значительно интенсифицировались, начиная с 1997 года, когда в Гонконге был зарегистрирован первый в мире случай заражения человека вирусом гриппа птиц H5N1. Исследования, последовавшие за этим случаем, включая работы по молекулярной биологии и эпидемиологии гриппа, помогли понять механизмы, при помощи которых могут возникать пандемические вирусы, а также уточнили условия, которые могут способствовать подобному развитию событий. Кроме того, эти исследования впервые продемонстрировали, что штамм вируса гриппа H5N1 может заражать человека без предварительной адаптации в организме других млекопитающих. В связи с этим предполагается, что уничтожение в течение 3-х дней всей популяции птиц на птицефермах Гонконга, оценивавшееся в 1,5 млн. особей, предотвратило возникновение пандемии.

По мнению некоторых экспертов, увеличение объема знаний по данной проблеме в сочетании с эффективным эпидемическим надзором и активными действиями поможет обнаруживать события с пандемическим потенциалом и задержать (или даже предотвратить) их обострение и глобальное распространение. Проведенные исследования позволили сформулировать три необходимых предпосылки для начала пандемии. Во-первых, новый подтип вируса гриппа должен иметь способность заражать человека. Во-вторых, новый вирус должен иметь способность реплицироваться в организме человека и вызывать заболевание. В-третьих, новый вирус должен обладать способностью эффективно передаваться от одного человека к другому. Эффективная передача от человека к человеку определяется как непрерывные цепочки передачи вируса, вызывающие широкомасштабные вспышки в популяции. С 1997 года в 4-х случаях возникли первые две предпосылки: Гонконг, 1997 год (H5N1); Гонконг, 2003 год (H5N1); Голландия, 2003 год (H7N7); Вьетнам и Таиланд, 2004 год (H5N1). Среди указанных вспышек особую озабоченность вызывают те, что были вызваны подтипом H5N1, вследствие тяжести вызываемого им заболевания и высокого уровня летальности. Еще большую тревогу вызывает уникальность сложившейся в Азии ситуации. Никогда ранее птичий вирус гриппа с документированной способностью заражать человека не вызывал столь широкомасштабных вспышек заболевания среди птиц в таком количестве стран. Эта беспрецедентная ситуация значительно увеличила риск возникновения пандемии гриппа.

Пандемический вирус гриппа, способный эффективно передаваться от человека к человеку, может возникнуть с помощью двух механизмов: 1) реассортации вируса (обмен генетическим материалом между вирусами), что возможно в случае одновременного инфицирования человека или свиньи вирусами гриппа H5N1 и обычным человеческим вирусом гриппа, а также 2) адаптивных мутаций в ходе инфекции у человека. Риск развития событий по любому из указанных вариантов будет сохраняться до тех пор, пока вирус H5N1 находится в резервуаре животных, в котором он имеет возможность встречаться с человеком и заражать его. Степень риска определяется в первую очередь распространенностью вируса на птицефабриках и частотой его передачи человеку. Степень риска также зависит от совместной циркуляции человеческой и птичьей разновидности вируса и от биологической способности данных вирусов к реассортации. Большинство экспертов согласно с тем, что взятие под контроль продолжающихся в настоящее время вспышек на птицефабриках потребует нескольких месяцев или даже лет; некоторые считают, что вирус мог уже стать эндемичным среди птиц, находящихся в условиях частного (домашнего) содержания. Недавнее обнаружение высокопатогенных птичьих вирусов гриппа среди диких птиц увеличивает сложность контроля и прекращения подобных вспышек.

Таким образом, мировое сообщество продолжает оставаться на грани возникновения пандемии гриппа. В то же время, непредсказуемость вирусов гриппа и скорость, с которой может усиливаться их способность к передаче, означают, что время для планирования подготовки к пандемии настало. Решение проблемы нельзя откладывать еще и потому, что как показали исследования, проведенные в последнее время, хорошее планирование и хорошая степень готовности может уменьшить гигантские последствия пандемии гриппа, и такая возможность не может быть упущена.

В ответ на надвигающуюся угрозу ВОЗ организовала техническое совещание по готовности к пандемии гриппа, которое было проведено 16-18 марта 2004 года. Совещание, на котором присутствовало более 100 экспертов из 33 стран, предложило большой спектр мер, которые могли бы быть использованы ВОЗ и национальными органами здравоохранения, как до, так и во время пандемии. Были сформулированы три основные задачи: предотвращать потенциальные пандемии по мере их возникновения, замедлить распространение инфекции, как на уровне стран, так и в международном масштабе, а также снизить обычно высокие заболеваемость, летальность и социальную нестабильность. Участники совещания согласились, что эффективность конкретных мер будет меняться со временем, в зависимости от эпидемиологических критериев, в ходе изменения ситуации, начиная с зарождающейся угрозы пандемии до объявления пандемии. Также были сформулированы эпидемиологические критерии, обуславливающие смену задач с одних на другие и адаптацию предпринимаемого комплекса мер. Совещание единогласно признало, что наилучшая возможность для уменьшения последствий пандемии представится в ее начале и что планирование и подготовка, как на национальном, так и на глобальном уровне, будут необходимы для того, чтобы максимально воспользоваться данной возможностью.

Многие ключевые характеристики нового пандемического вируса - его патогенность, заболеваемость в различных возрастных группах, чувствительность к противовирусным препаратам и эффект от других методик лечения - будут обуславливать выбор тех или иных противоэпидемических мер, однако они не могут стать известны заранее. Кроме того, многие характеристики обычных вирусов гриппа человека, такие как роль бессимптомной передачи вируса, эффективность немедицинских противоэпидемических мероприятий, изучены недостаточно. В крайне напряженной обстановке пандемии гриппа представителям официального здравоохранения почти наверняка придется принимать решения, зачастую связанные с большими социальными и экономическими последствиями, в условиях недостатка научных данных. Чтобы снизить долю неопределенности, участники совещания основывались в своих рекомендациях на ценном опыте, полученном в ходе недавней вспышки SARS, знании эпидемиологии предыдущих пандемий гриппа, а также клинических данных, полученных в ходе вспышек H5N1 инфекции в Гонконге в 1997 году и во Вьетнаме и Таиланде в 2004 году. Моделирование различных сценариев возникновения пандемического штамма оказалось наиболее ценным инструментом планирования.

На основании вышесказанного было рассмотрено три основных вопроса: какая система надзора и отчетности необходима для обнаружения пандемии на максимально ранней стадии и наблюдения за ее эволюцией; какие меры будут и осуществимы, и эффективны во время различных фаз развития пандемии, а также в различных условиях обеспечения необходимыми ресурсами; какие официальные меры должны быть предприняты для того, чтобы в максимальной степени минимизировать последствия неизбежного недостатка вакцин и противовирусных препаратов. Данные вопросы были рассмотрены четырьмя рабочими группами, которые сосредоточили свое внимание на вопросах надзора, мероприятий по защите здоровья населения, применения антивирусных препаратов, применения вакцин.

Участники совещания полностью согласились с тем, что вакцины - первая линия защиты, предотвращающая заболеваемость и летальность - будут недоступны на старте пандемии и будут ограниченно доступны в течение первой волны глобального распространения пандемического вируса гриппа. В связи с этим, попытки не допустить или замедлить первоначальное распространение вируса будут иметь первостепенное значение. Все страны должны уделить приоритетное внимание к распространению и распределению вакцины, а также учесть непростые этические и практические вопросы приемлемости ее применения. Развивающиеся страны столкнутся с проблемой нехватки вакцины в наибольшей степени, поскольку производственные мощности сконцентрированы в Европе и Северной Америке. Предполагается, что страны, расположенные в этих регионах, будут сохранять ограниченный запас дефицитной вакцины для своих собственных граждан. В отсутствие вакцин антивирусные препараты, по-видимому, приобретут большее значение как профилактические и терапевтические средства снижения заболеваемости и летальности. Тем не менее, их потенциальная роль может быть поставлена под вопрос в связи с существованием некоторых проблем их использования, таких, как высокая цена, недоказанная эффективность, возможность развития резистентности к препарату, а также сильно ограниченный запас данных средств, который усугубляется отсутствием любых возможностей для экстренного увеличения объемов их производства.

Учитывая отсутствие первой и основной линии защиты на старте пандемии, участники совещания рассмотрели меры, которые помогут предотвратить или замедлить распространение вируса на национальном и глобальном уровнях в условиях ожидания доступных антивирусных средств, увеличения поставок вакцины и реализации стратегий массовой вакцинации. Стратегия "выигрыша времени" связана с предположением, частично основанном на результатах моделирования ситуации, когда первые цепочки передачи вируса от человека к человеку могут быть не столь эффективными, чтобы инициировать и поддерживать пандемическое распространение вируса. В случае реализации этого сценария первые признаки ограниченной передачи вируса от человека к человеку, которые наиболее вероятно будут проявляться как возникновения кластеров случаев инфекции у человека, должны стать сигналом для приложения интенсивных международных усилий, направленных на прекращение дальнейшей передачи вируса или, как минимум, на замедление его распространения в масштабах стран и глобально. В связи с этим, системы эпидемического надзора в странах, где отмечались или отмечаются вспышки гриппа у животных, вызванные вирусом гриппа H5N1 или другим вирусом гриппа, должны быть ориентированы на раннее выявление, сообщение и расследование кластеров заболевания у человека, с последующими агрессивными карантинными мерами, включая выявление контактных лиц и наблюдение за ними, направленное профилактическое использование антивирусных препаратов, меры по контролю за путешественниками. Участники совещания рекомендовали создать международный резерв антивирусных средств, которые могут быть использованы только в случае возникновения описанных критических ситуаций.

Совещание экспертов также пришло к заключению, что в случае, если меры по ограничению распространения вируса на ранней стадии окажутся недейственными, и будет достигнут определенный уровень эффективной передачи вируса, никакие предпринимаемые меры не смогут остановить его дальнейшее распространение. В такой ситуации основные усилия должны быть сосредоточены на снижении заболеваемости и летальности. Эксперты также пришли к согласию в том, что процессы реассортации могут привести к возникновению вируса полностью способного к эффективному распространению от человека к человеку, что немедленно снижает вероятность "выигрыша времени" посредством мер, направленных на недопущение географического распространения инфекции. В случае, если меры по раннему обнаружению пандемического варианта вируса не достигнут своей цели, установление факта передачи вируса от человека к человеку, по-видимому, произойдет уже после возникновения условий для его эффективной передачи, что снова значительно уменьшит возможности вмешательства в этот процесс. Однако даже в этих случаях планирование может оказаться полезным. По мере того, как последствия пандемии будут становиться все более очевидными, на официальные лица органов здравоохранения будет оказываться сильное давление как со стороны общества, так и со стороны политиков, для того, чтобы ввести или продолжать применение зачастую радикальных, затратных и разрушительных защитных мер (ограничение перемещений, введение контроля на границах, выявление контактных, изоляция и карантин), которые, являясь действенными на более ранних стадиях развития пандемии, могут при установлении эффективной передачи вируса оказаться малоэффективными или совсем неэффективными. План подготовки к пандемии с указанием условий для прекращения или изменения предпринимаемых противоэпидемических мер наряду с четкими эпидемиологическими критериями может помочь официальным представителям здравоохранения противостоять этому давлению и таким образом сохранить ресурсы для других целей: сдерживания распространения вируса, предотвращения тяжелых форм инфекции и снижения числа летальных случаев.

В случае изменения преследуемых целей четкое и откровенное информирование общества совершенно необходимо. Это поможет снизить ожидания и прекратить использование персональных защитных мер тогда, когда они перестанут быть эффективными.

В ходе дискуссий в рамках рабочих групп, а также при обсуждении вопросов на пленарных заседаниях стало очевидным, что мировое сообщество недостаточно готово к ответу на возникновение пандемии гриппа. Ресурсы, которыми мировое сообщество располагает в настоящее время, недостаточны по всем критериям, начиная от производства вакцины до чувствительности системы эпиднадзора, числа коек в больницах, доступности диагностических тестов и обеспечения респираторами и масками. Участники совещания предложили целый ряд мер, направленных на качественное и количественное улучшение подобных ресурсов. Так, например, более активное использование вакцин и противовирусных препаратов в период отсутствия пандемии предположительно увеличит производственные мощности и в то же время поможет уменьшить ежегодное число смертей от гриппа, оцениваемое в 250-500 тыс. Заболеваемость гриппом в развивающихся странах, включая ее вклад в общую заболеваемость и смертность, а также экономические потери, в большинстве случаев практически неизвестна. Изучение актуальности гриппозной инфекции даст официальным лицам хорошие основания для перевода проблемы гриппа в разряд приоритетных и выделения дополнительных ресурсов. Создание производств вакцины в развивающихся странах также может увеличить ее использование, а также снизить цену.

Кроме того, большинство участников совещания были согласны с тем, что под угрозой надвигающейся или разворачивающейся пандемии должны быть найдены новые подходы к решению некоторых проблем. Например, увеличение мощности производства вакцин может быть достигнуто путем уменьшения количества антигена в дозе вакцины и использования адъювантов.

Полный текст документа: