Вопросы и ответы: вакцинация лиц с иммунодефицитом

В.К. Таточенко
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, г. Москва

• Какие состояния относят к иммунодефицитным?
  Согласно современной классификации различают первичные (наследственные) иммунодефициты, лекарственную и радиационную иммуносупрессию, иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативными и онкологическими), и приобретенный иммунодефицит (СПИД).
• Правомерно ли рассматривать в качестве иммунодефицитных лиц с изменениями иммунного ответа вследствие действия таких внешних факторов, как перенесенная тяжелая инфекция, например, корь, оперативное вмешательство, стресс, недостаточность питания, сенсибилизация?
  Нет, поскольку наблюдаемые при этих состояниях а- или гипоэргия, гиперэргия, повышение восприимчивости к "банальным" (особенно вирусным) инфекциям и т.д. временны и не связаны со стойким дефицитом того или иного звена иммунной системы. Да и клинически у таких больных речь обычно идет о повторных ОРЗ, общей астении, характерных для периода реконвалесценции, и других подобных симптомах, тогда как для иммунодефицитных состояний характерны тяжелые бактериальные, грибковые или оппортунистические инфекции. Привычный для отечественной литературы термин "вторичный иммунодефицит", которым обозначают подобные состояния, на наш взгляд, использовать не следует.
• Являются ли изменения в иммунограмме у лиц с изменениями иммунного ответа, указанными в предыдущем вопросе, основанием для отвода от прививок?
  Выявляемое у таких больных снижение уровня иммуноглобулинов, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, численности Т-клеток с теми или иными маркерами и т.д. обычно не достигают уровня, выходящего за нижние границы нормы, которые характерны для конкретного иммунодефицитного состояния. Патологическое значение подобных сдвигов сомнительно, они редко бывают воспроизводимыми, отражая циклические колебания весьма динамичных иммунологических параметров во время болезни и реконвалесценции. У таких больных иммунограммы (весьма дорогостоящие), фиксируя внимание на не имеющих диагностического значения отклонениях, не помогают выбрать время для прививок, которые должны проводиться по общим правилам - после выздоровления от острого или в периоде ремиссии хронического заболевания.
• В чем состоит особенность применения календарных инактивированных вакцин у лиц с иммунодефицитом?
  Вакцинация лиц с любым иммунодефицитом инактивированными вакцинами и анатоксинами безопасна. Однако многие из этих больных имеют сниженный ответ на введение вакцин, так что его желательно контролировать лабораторно и при необходимости вводить дополнительные дозы. Важно также помнить, что иммуносупрессивная терапия и трансплантация костного мозга могут снижать уровень защиты, достигнутый от предыдущих прививок, что может потребовать повторной вакцинации или более раннего проведения ревакцинации. Инактивированные вакцины рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели после окончания иммуносупрессивной терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл).
• Опасность введения живых вакцин лицам с иммунодефицитом известна широко, тем не менее, из этого правила есть ряд исключений. Какие живые вакцины можно вводить и при каких формах иммунодефицита?
  Исключение сделано для больных лимфолейкозом детей, которых можно вакцинировать в периоде ремиссии на фоне поддерживающей иммуносупрессии от ветряной оспы, которая сейчас является основной причиной смертности таких детей. Надеемся, что соответствующая вакцина будет лицензирована в России в ближайшем будущем.
  Другое исключение - прививки ВИЧ-инфицированных от кори, которая протекает у них крайне тяжело, с высоким процентом летальности; вместе с коревой им вводят вакцины от краснухи и паротита. Вакцинацию желательно провести до развития у больного симптомов, связанных с более глубоким подавлением иммунитета. Это же относится к вакцинации БЦЖ в эндемичных по туберкулезу территориях.
• Насколько оправдано расширение спектра вакцин по сравнению с Календарем иммунопрофилактики у лиц с иммунодефицитом?
  Национальные календари иммунопрофилактики включают вакцины против инфекций, распространенных достаточно широко и представляющих серьезную угрозу здоровью; имеет значение и экономическая составляющая. У лиц с иммунодефицитом не только повышена восприимчивость к некоторым инфекциям (например, при асплении восприимчивость к пневмококкам повышена в 20 раз), но и течение ряда инфекций принимает фатальный характер. Именно поэтому детей с лейкозом надо прививать от ветряной оспы, лиц с аспленией, нейтропенией, дефицитом иммуноглобулинов или комплемента настоятельно рекомендуются прививать против "капсульных" инфекций (пневмококковой, менингококковой, гемофильной), всем категориям больных надо прививаться против гриппа. У онкогематологических больных высок риск заражения гепатитом В, что также требует адекватной защиты.
• Насколько лечение кортикостероидными препаратами "мешает" проведению прививок?
  Эти препараты применяются широко, но к иммуносупрессии приводят лишь высокие дозы (преднизолон (2 мг/кг/сут или 20 мг/сут для ребенка весом >10 кг), используемые в течение 14 дней и более, обычно при тяжелой патологии, когда вопрос о вакцинации не стоит. В любом случае при этих болезнях вакцинируют по выздоровлении, не ранее, чем через 1 месяц после окончания лечения стероидами, когда вызванный ими иммуносупрессивный эффект кончается. Все другие формы лечения стероидами (до 1 недели любыми дозами, до 2 недель дозами до 1 мг/кг преднизолона, поддерживающими дозами - 5-10 мг преднизолона через день, заместительными физиологическими дозами, а также местно - накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава) не препятствуют вакцинации как инактивированными, так и живыми вакцинами.

© В.К. Таточенко, 2003