|
Целесообразность ежегодной вакцинации против гриппа А.В. Гольдштейн Опубликованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [10] и Центром по контролю за заболеваемостью (CDC) [4] рекомендации по штаммовому составу вакцин против гриппа сезона 2003/2004 гг. остались неизменными по сравнению с рекомендациями к прошедшему сезону. Это вновь сделало актуальным вопрос о целесообразности ежегодной вакцинации против гриппа. В данной статье предпринята попытка изложить имеющиеся данные, касающиеся длительности иммунитета после однократной прививки от гриппа, эффективности вакцины в случае ежегодной иммунизации, а также безопасности подобного подхода к профилактике гриппа. Длительность иммунной защиты. Одним из основных аргументов в пользу существующих рекомендаций является факт непродолжительности иммунной защиты после однократной вакцинации. Целый ряд иммунологических исследований, проведенных в различных возрастных категориях, подтверждают это. Так, Levine и соавт. [6] показали, что защитный уровень антител, которым считается титр антител против гемагглютинина вирусов гриппа более или равный 40, у привитых лиц пожилого возраста сохраняется около полугода (рис. 1). При этом повторные дозы вакцины, введенные в один эпидсезон с небольшим интервалом после первой, на продолжительность иммунитета у пожилых практически не влияют.
Сходная картина наблюдается и у детей. В исследовании Заплатникова А.Л. и соавт. [1] в декабре 2001 г. была изучена напряженность иммунитета к вакцинным штаммам вируса гриппа у детей 1-4 лет, привитых в предыдущем сезоне 2000/2001 гг. Показано, что защитный уровень антител к вирусам гриппа А/Новая Каледония (H1N1), А/Москва (H3N2) и В/Сычуань имелся всего у 1,8%, 14% и 19,3% детей соответственно. Таким образом, в случае, если бы дети не были снова привиты в новом сезоне, подавляющее их большинство могло заболеть клинически значимыми формами гриппа. Безопасность повторной вакцинации. Ряд опубликованных работ посвящен вопросу частоты возникновения побочных реакций в случае ежегодной вакцинации против гриппа. Так финские исследователи Sankilampi и соавт. [8] изучили зависимость частоты местных и общих побочных постпрививочных реакций от вакцинального анамнеза: сравнивалась частота побочных реакций у пожилых людей, привитых впервые и повторно. В группу повторно привитых входили лица, вакцинировавшиеся от 2 до 4 лет подряд. Показано, что частота общих побочных реакций (чаще всего регистрировалась субферильная температура) у впервые и повторно привитых была одинакова, однако частота местных побочных реакций (болезненность в месте инъекции) у впервые привитых была несколько ниже. Следует отметить, что данное исследование проводилось среди небольшого количества лиц пожилого возраста (n=85, медиана возраста - 77 лет), что не позволяет экстраполировать данные результаты на популяцию в целом. Более подробный анализ данной проблемы проведен в работе Beyer и соавт. [3], в которой проведен мета-анализ 14 исследований реактогенности инактивированных гриппозных вакцин в зависимости от вакцинального анамнеза и состояния противогриппозного иммунитета. Суммарно в анализ были включены результаты наблюдений за 1 800 привитыми в возрасте от 16 до 94 лет. Реакции оценивались привитыми самостоятельно по стандартным опросникам в течение 48 ч. после вакцинации. Анализ результатов показал, что частота возникновения любых побочных реакций у ранее привитых и ранее не привитых достоверно не различались; при этом наличие или отсутствие антител к вирусу гриппа до вакцинации и их титр никак не влияли на реактогенность гриппозной вакцины. Иммунологическая эффективность повторной вакцинации. Благодаря эпидемиологической ситуации по гриппу, сложившейся в период 1990-1992 гг., когда в состав гриппозной вакцины входил один и тот же штамм гриппа А/Тайвань (H1N1), удалось провести исследования, посвященные иммунологической эффективности ежегодной вакцинации в условиях слабого антигенного дрейфа вирусов гриппа в течение 3-х лет. В частности, Pyhala и соавт. [7] показали, что доля лиц с защитным титром против циркулировавшего эпидемического штамма гриппа А/Финляндия (H1N1) при ежегодной вакцинации в течение 3-х лет не уменьшалась и составляла 85-90%. При этом через год после очередной вакцинации уровень серопротекции падал до 50%, что подтверждает оправданность рекомендаций о ежегодной вакцинации независимо от наличия или отсутствия изменений в рекомендованном составе противогриппозных вакцин. Всестороннее иммунологическое исследование эффектов ежегодной вакцинации одним и тем же вышеуказанным штаммом вируса гриппа А/Тайвань (H1N1) было проведено De Bruijn и соавт. [5]: в двух возрастных группах (молодые люди и пожилые) была изучена 3-летняя динамика специфических IgG и сывороточных IgA (количественная характеристика противогриппозного иммунитета), а также их авидность, т.е. специфичность (качественная характеристика иммунитета). Установлено, что в течение 3-х лет значимого повышения или снижения среднегеометрического титра (СГТ) специфических IgG не происходило ни в одной из двух возрастных групп. В то же время в обеих возрастных группах происходило нерезкое снижение СГТ сывороточных IgA. Результаты же изучения авидности данных групп антител показало, что в обеих возрастных группах с течением времени происходило постепенное нарастание специфичности данных антител к исследуемому штамму вируса гриппа. Обобщающий мета-анализ 52 исследований, посвященных сравнению иммунного ответа у впервые и повторно привитых, в которых суммарно приняло участие более 12 тыс. человек, был проведен Beyer и соавт. [2] в 1999 г. (рис. 2). Указав, что суммарные результаты мета-анализа по трем типам вируса, входящим в вакцину свидетельствуют о несколько меньшей иммунологической эффективности повторной вакцинации по сравнению с однократной, следует отметить, что эти различия не были статистически достоверными. Это позволяет утверждать, что в настоящее время гипотеза о значительном угнетении иммунитета в ходе ежегодных вакцинаций против гриппа не доказана.
Эпидемиологическая эффективность повторной вакцинации. В литературе опубликован целый ряд исследований, в которых изучалась клиническая эффективность ежегодной вакцинации против гриппа, а также проводилось сравнение клинической эффективности вакцинации у повторно привитых и привитых впервые однократно. Полученные в разных исследованиях результаты противоречивы, а методология их проведения также не была унифицированной. Тем не менее, Beyer и соавт. [2] смогли провести суммарный мета-анализ 10 клинических исследований, в которых приняло участие более 5 тыс. человек. Достаточная однородность методологии проведения данных исследований позволила обобщить их результаты. Разность в заболеваемости лабораторно-подтвержденным гриппом между привитыми повторно и однократно достоверно не отличалась от нуля. Это, в свою очередь, означает, что гипотеза о худшей защите и, соответственно, большей заболеваемости гриппом после повторных вакцинаций не подтверждается. Наблюдавшееся, по некоторым данным, снижение иммунологической и, как следствие, клинической эффективности ежегодной вакцинации против гриппа может быть объяснено, в частности, тем фактом, что определенный уровень антител (хотя, как показано выше, у большинства привитых уже не защищающий от заболевания) сохраняется в течение года после вакцинации. Наличие этих предсуществующих антител при повторной вакцинации приводит к инактивации ими некоторого количества вирусных антигенов, содержащихся в вакцине, что может приводить к несколько меньшей ее иммуногенности. Очевидно, что этот эффект будет более выражен, в случае неизменности состава вакцины. С другой стороны, встреча организма повторно привитого человека с диким вирусом, антигенно сходным с вакцинным штаммом, будет оказывать и бустирующий эффект (эффект иммунологической памяти) на иммунитет. Очевидно, что этот феномен будет тем более выражен, чем более схожи будут антигены вакцинного и эпидемического штаммов. Кроме того, выявленное нарастание авидности (специфичности) противогриппозных антител у повторно привитых также будет оказывать свое положительное влияние на степень их защиты от инфекции. Эти феномены, возможно, обеспечивали клинические преимущества повторной вакцинации, выявленные в ряде работ. По-видимому, указанные разнонаправленные эффекты повторной вакцинации чаще всего нивелируют различия в степени защиты от гриппа у повторно привитых по сравнению с однократно привитыми, что и показал проведенный мета-анализ. Еще одна теоретическая работа, посвященная сравнительному анализу клинической эффективности вакцинации против гриппа вакциной с не изменившимся штаммовым составом, была выполнена Smith и соавт. [9]. С помощью разработанной комплексной математической модели противогриппозного иммунитета было рассчитано изменение заболеваемости (относительно непривитых, заболеваемость которых взята за 1) в зависимости от степени антигенных различий между вакцинным и эпидемическим штаммом у следующих групп людей: 1) впервые привитых однократно в текущем сезоне; 2) привитых в текущем и предшествовавшем сезоне; 3) привитых только в прошлом сезоне (рис. 3).
Очевидным и не требующим объяснений является полученный результат, свидетельствующий о том, что с увеличением степени антигенных различий между вакцинным и эпидемическим штаммом заболеваемость у всех групп привитых приближается к заболеваемости у непривитых. Более значимым является другой результат - показано, что привитые и в текущем, и в предыдущем сезоне вакциной против гриппа с одинаковым штаммовым составом будут защищены лучше, чем привитые только в прошлом сезоне, при любой степени антигенных различий между вакцинным и эпидемическим штаммом. Полученные результаты еще раз подтверждают обоснованность международных рекомендаций о необходимости ежегодной вакцинации против гриппа вне зависимости от эпидситуации. Международные рекомендации. Рекомендации ВОЗ и CDC, основанные на результатах исследований, в том числе тех, что представлены выше, не предусматривают перерывов в ежегодной вакцинации против гриппа и не ставят ее необходимость в зависимость от изменчивости штаммового состава вакцины. Так рекомендации ВОЗ указывают, что "рекомендованная схема вакцинации - одна доза инактивированной вакцины ежегодно, за исключением ранее не вакцинированных дошкольников, которым показано введение двух доз вакцины против гриппа с интервалом в 1 мес." [11]. Отметим, что никаких оговорок, касающихся рекомендации о ежегодности вакцинации против гриппа в рекомендациях ВОЗ не содержится. Рекомендации CDC еще более конкретны: "Даже если вакцина, рекомендованная для текущего сезона, содержит 1 или более антигенов, вводившихся в предыдущие годы, ежегодная вакцинация вакциной текущего сезона необходима, вследствие падения иммунитета через 1 год после вакцинации" [4]. Заключение
Литература
© А.В. Гольдштейн, 2003 |
