|
Рекомендации ВОЗ и международных форумов по тактике борьбы с гриппом в связи с возможной пандемией Т.А. Бектимиров Во время вспышки гриппа в Гонконге в 1997 г., вызванной вирусом гриппа Н5N1, умерло 6 из 18 заболевших. Отличительной особенностью этой вспышки, кроме тяжести болезни, явилось преодоление птичьим вирусом "видового барьера", т.е. прямое инфицирование людей без промежуточных хозяев (чаще всего - свиней, реже - других млекопитающих). Учитывая предшествующую периодичность пандемий (1918, 1957 и 1968 гг.) и появление нового человеческого вируса, научное сообщество и Всемирная организация здравоохранения весьма обеспокоены возможностью новой пандемии гриппа, вызванной вышеупомянутым или иным вирусом гриппа. Пандемия "испанки" 1918 г. характеризовалась весьма тяжелым течением болезни, наибольшим охватом лиц 20-40-летнего возраста и высокой летальностью. Считают, что пандемия "испанки" унесла жизни от 40 до 50 млн. человек (по разным данным) [3, 4]. При планировании мероприятий по борьбе с предстоящей возможной пандемией необходимо учитывать вирулентность возбудителя и продолжительность пандемии. Отмечено, что с каждой новой пандемией число смертельных исходов снижалось - с 50 млн. от "испанки" до 500 тыс. в пандемию 1968 г. Произошло также укорочение пандемического периода с 1,5 лет в 1918 г. до 12 мес. в 1957 г. и 6 мес. в 1968 г. [8]. Снижение смертности, как считают, может быть связано с улучшением питания и состояния здоровья населения, а также в связи с использованием антибиотиков для лечения бактериальных осложнений. Сокращение периода пандемии может быть обусловлено быстрым распространением инфекции авиатранспортом. Поэтому можно полагать, что ожидаемая пандемия 21 века будет распространяться быстро и не будет столь грозной как "испанка", хотя полной уверенности в этом нет, учитывая тяжесть гонконгского гриппа 1997 г. [7]. Особенность пандемий состоит в их внезапности и охвате многих стран и большого числа людей, нередко при высокой смертности, даже среди взрослых, не относящихся к группам риска. Поэтому ВОЗ считает, что планирование и проведение подготовительных мероприятий должно начинаться заблаговременно, поскольку в условиях начавшейся пандемии будет трудно и даже невозможно осуществить все необходимые мероприятия [2]. При планировании мероприятий следует учитывать, что пандемии обычно протекают волнообразно и могут продолжаться до 1,5-2 лет. Основными инструментами предупреждения и борьбы с пандемией гриппа являются вакцинация, химиопрофилактика, химиотерапия, а также антибиотикотерапия для лечения бактериальных осложнений. Более чем 60-летний опыт применения гриппозных вакцин показал, что вакцинация, будучи безопасной и эффективной, является краеугольным камнем профилактики гриппа. Состав вакцины меняется в зависимости от изменения антигенной структуры циркулирующих вирусов гриппа. Также невозможно предсказать антигенную структуру будущего пандемического вируса гриппа. Поэтому нецелесообразно заблаговременное изготовление и закладка в мобилизационный резерв существующих гриппозных вакцин. Изготовление вакцины станет возможным лишь после начала пандемии и идентификации пандемического вируса. В условиях начавшейся пандемии решающее значение имеет быстрое и масштабное изготовление вакцин. Этим критериям, как полагают, более всего соответствуют культуральные гриппозные вакцины [1, 5, 6]. К преимуществам последних, по сравнению с эмбриональными, относятся: возможность изготовления больших объемов в ферментерах за короткий срок (в течение нескольких недель); отсутствие зависимости от наличия куриных эмбрионов (которые в период пандемии могут быть малодоступными ввиду возможного массового истребления кур как источников инфекции); выращивание вируса в бессывороточной среде и, следовательно, отсутствие сывороточных компонентов, являющихся основной причиной аллергических реакций при вакцинации против гриппа; отсутствие необходимости адаптации вируса гриппа к испытанным клеточным культурам. В целях подготовки к пандемии гриппа необходимо создание специальных клеточных банков, которые могут быть быстро расконсервированы и использованы для приготовления вакцин в условиях начавшейся пандемии. Возможность изготовления инактивированных культуральных вакцин убедительно доказана на основе использования клеток VERO и МDСК. Одним из основных средств борьбы с гриппом на начальном этапе пандемии, по мнению ВОЗ, является химиопрофилактика. В настоящее время имеется 4 вирусспецифических этиотропных противогриппозных химиопрепарата: амантадин, ремантадин, озелтамивир и занамивир. Первые 2 препарата являются ингибиторами протеина М2, два других - ингибиторами нейраминидазы. Ремантадин имеет преимущество перед амантадином, поскольку, при примерно равной противовирусной эффективности, вызывает в 10 раз меньше побочных эффектов у пожилых людей. Озелтамивир и занамивир обладают в несколько раз большей эффективностью, особенно у пожилых людей. К тому же резистентность к новым антинейраминидазным химиопрепаратам развивается у вирусов гриппа довольно редко [3] в отличие от ремантадина, к которому резистентные штаммы вируса гриппа возникают весьма часто (до 30%). Занамивир наносят местно (интраназальные ингаляции), озелтамивир применяют перорально. Оба препарата эффективны для профилактики (прием один раз в день) и лечения гриппа (два раза в день). Препараты эффективны не только в отношении вирусов гриппа А, но и В. ВОЗ рекомендует закладывать в государственный резерв химиопрепараты в ожидании возможной пандемии. Поскольку химиопрепараты относительно стабильны, создание резерва вполне реально, однако серьезную проблему составляет их высокая стоимость. Планирующие организации и органы здравоохранения должны определить порядок в приоритетной последовательности выполнения задач. Это позволит распределить имеющиеся средства в оптимальном режиме. Полезно использовать математические модели для создания картины пандемии и потенциальные эффекты предложенных мероприятий. При планировании мероприятий рекомендуется учитывать демографические показатели и численность приоритетных групп (профессиональные группы и группы высокого риска). При планировании потребности в вакцинах следует иметь в виду, что для адекватной защиты в пандемической ситуации, по-видимому, потребуется две дозы вакцины на человека. Следовательно, потребность в гриппозной вакцине может удвоиться. Заблаговременно должны быть определены механизмы наиболее эффективного и экономного использования вакцин, а также мониторинга их безопасности и эффективности. Следует заметить, что в период пандемии даже при самых благоприятных условиях будет наблюдаться резкий дефицит гриппозных вакцин. При использовании современных технологий, существующие в мире производственные мощности способны обеспечить вакцинами менее 5% населения земли. Создание культуральных вакцин позволит резко увеличить масштабы производства, но только при условии заблаговременной подготовки необходимых производственных мощностей и клеточных банков. При установлении приоритетных групп для вакцинации следует, прежде всего, учитывать профессиональные группы, среди которых первое место занимают медицинские работники, работники скорой помощи, члены их семей, а также руководители наиболее важных служб. Совершенно очевидно, что во время пандемии необходимо, чтобы медицинские работники смогли продолжать оказывать медицинскую помощь населению, а болезнь членов их семей не мешала выполнению их служебных обязанностей. Вторым по приоритетности является население высокого риска смертельного исхода и госпитализации. Хотя в период пандемии гриппа будут тяжело болеть и здоровые лица, но все же основными группами риска будут оставаться лица старше 65 лет и более молодые, страдающие хроническими заболеваниями. Не первую по приоритетности, но наибольшую группу составляют дети и взрослые, не имеющие факторов риска. Основной целью вакцинации этих групп населения является уменьшение числа людей, нуждающихся в медицинской помощи, и сохранение трудоспособности взрослых. Вместе с тем, вакцинация этой наиболее многочисленной группы будет зависеть от наличия вакцины. Вирусспецифические противогриппозные химиопрепараты эффективны как для профилактики, так и для лечения гриппа и являются существенным дополнением к вакцинации в стратегии борьбы с гриппом. На первом этапе пандемии химиопрепараты будут единственным вирусспецифическим средством в борьбе с гриппом. Существующее в настоящее время обеспечение химиопрепаратами очень ограничено, а производственные мощности вообще незначительны. Если страны не создадут мобилизационные запасы химиопрепаратов, в период пандемии они вообще будут недоступны для стран, их не производящих. Химиопрепараты оказывают немедленное действие и не интерферируют с иммуногенностью и защитной эффективностью инактивированных гриппозных вакцин. При использовании химиопрепаратов необходимо учитывать эпидемиологию пандемии и, прежде всего, наиболее поражаемые группы. Проводить массовую химиопрофилактику детей для контроля пандемии ВОЗ не рекомендует ввиду побочных эффектов данных препаратов. Выбор химиопрепарата будет зависеть от его доступности и стоимости. Там, где это возможно, для лечения гриппа предпочтение рекомендуется отдавать ингибиторам нейраминидазы вируса гриппа как более безопасным и эффективным. Выбор тактики химиопрофилактики будет зависеть от степени доступности химиопрепаратов и численности групп, намеченных для использования химиопрепаратов и специфических задач в борьбе с пандемией. Основные варианты химиопрофилактики включают:
В лечебных целях химиопрепараты должны получать все больные, лечение которых может быть начато в течение первых 48 ч от начала заболевания. В целом профилактическое применение химиопрепаратов более эффективно в предупреждении тяжелых осложнений, чем лечение. Однако профилактическое применение требует гораздо больших их количеств. При планировании приоритетных групп для химиопрофилактики могут быть установлены различия между странами. Но для всех стран приоритетной группой являются медицинские работники и производители вакцин. Затем следует группа риска. Наиболее проблематичной представляется массовая химиопрофилактика здоровых лиц, в связи с дефицитом химиопрепаратов и их высокой стоимостью. Во всяком случае, странам, как считает ВОЗ, необходимо уже сейчас определиться со стратегией и тактикой взаимодополняющего использования вакцин и химиопрепаратов при планировании мероприятий для различных фаз пандемии, которая может быть весьма длительной. И наконец, учитывая межвидовую передачу вируса гриппа А между перелетными птицами, домашними птицами и млекопитающими, включая человека, возникновение пандемии может иметь место в любой точке мира. Поэтому весьма важно, чтобы проводился постоянный эпидемиологический мониторинг и идентификация вирусов гриппа А, выделяемых от людей и животных. Наряду с вышеописанными подготовительными мероприятиями, слежение за циркуляцией вирусов гриппа и определение их природы также являются ключевыми элементами плана мероприятий в ожидании возможной пандемии гриппа. Литература
© Т.А. Бектимиров, 2003 |
