|
Грипп и атипичная пневмония В.В. Зверев1, В.И. Покровский2 Несмотря на то, что давно известно, что грипп - заболевание, с которым можно успешно бороться и даже его контролировать, эта вирусная инфекция была и остается серьезной проблемой здравоохранения не только России, но и большинства стран мира. В каждый эпидемический сезон при гриппозных эпидемиях в нашей стране болеет до 10% населения, а от гриппа и его осложнений умирает несколько тысяч человек. Экономический ущерб страны при этом ежегодно составляет десятки миллиардов рублей. Этот ущерб обусловлен не только расходами на лекарства, медицинскую помощь, госпитализацию, но главным образом потерей рабочих дней и даже остановкой некоторых производств. Кроме того, грипп опасен своими осложнениями, прежде всего, заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Поэтому после каждой гриппозной эпидемии повышается смертность среди детей и лиц пожилого возраста. Единственным надежным средством борьбы с эпидемиями гриппа были и остаются вакцинные препараты. В настоящее время в распоряжении врачей имеется целый ряд надежных и высококачественных вакцин как отечественного, так и зарубежного производства. К сожалению, широкое распространение вакцинопрофилактики гриппа тормозится не столько высокой стоимостью вакцинных препаратов, сколько отсутствием в обществе правильного понимания ее огромных возможностей и необходимости ее использования в борьбе с этой инфекцией. Уже второй год подряд вакцинные препараты против гриппа не закупаются централизованно из-за того, что вакцинация против гриппа не входит в Национальный календарь прививок. В соответствии с федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" закупка и применение гриппозных вакцин осуществляется только органами здравоохранения субъектов России. Это приводит к тому, что вакцинные препараты либо вообще не закупаются и не применяются, либо закупаются в недостаточном количестве, либо используются уже в разгар эпидемии, что менее эффективно. Зачастую такая ситуация делает вакцинопрофилактику в регионе не только малоэффективным, но и бессмысленным мероприятием. Заметное снижение заболеваемости гриппом и, соответственно, резкое снижение экономических потерь можно наблюдать только в тех регионах России, где местные власти уделяют вакцинопрофилактике большое внимание и выделяют необходимые средства на закупку вакцин. При проведении массовой вакцинации помимо групп высокого риска заболеваемости и смертности от гриппа необходимо прививать детей в возрасте от 6 до 15 лет, так как именно на эту группу приходится самый высокий уровень заболеваемости и именно эта группа является основным источником инфекции в силу высокой частоты контактов. Вакцинации должны подлежать работники тех профессий, которые имеют постоянные и частые контакты с населением (врачи, работники транспорта и сферы обслуживания, милиции и т.д.). Только тогда вакцинация приведет не только к значительному снижению заболеваемости и смертности, но и предотвратит значительный экономический ущерб, оправдает затраты на ее проведение. Необходимо учитывать, что эпидемический процесс в 2003 г. может быть осложнен возможными отдельными случаями завоза так называемой атипичной пневмонии или ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) (англ. - SARS). Возбудитель ТОРС принадлежит к семейству коронавирусов, вызывающих известные заболевания людей и домашних животных. По антигенным свойствам коронавирусы разделяют на 3 группы. К I группе принадлежит респираторный коронавирус человека 229Е, коронавирусы кошек, собак и свиней. Ко II группе принадлежит человеческий коронавирус ОС43, вирус гепатита мышей и коронавирус телят. Кишечные коронавирусы человека и вирусы инфекционного бронхита птиц составляют III группу. По данным анализа нуклеотидной последовательности коронавируса, вызывающего ТОРС, филогенетически он не принадлежит ни к одной из известных антигенных групп коронавирусов и имеет ряд существенных отличий в геноме от известных ранее вирусов этого семейства. Все известные коронавирусы вызывают, как правило, либо респираторные инфекции различной степени тяжести, либо кишечные инфекции и неврологические синдромы. Инфекция передается аэрозольным, фекально-оральным и контактным путями. Все коронавирусы обладают широким тропизмом и поэтому могут поражать помимо дыхательных путей также печень, почки, сердце и глаза. Типичная коронавирусная инфекция клинически проявляется гриппоподобным заболеванием и/или желудочно-кишечным расстройством. ТОРС представляет собой наиболее тяжелую форму коронавирусной инфекции с развитием коронавирусной пневмонии. Это заболевание впервые было обнаружено в ноябре 2002 г. и получило наиболее широкое распространение в странах Юго-Восточной Азии (Китай, Гонконг, Тайвань, Сингапур, Вьетнам, Малайзия, Таиланд) и Северной Америки (США, Канада). Кроме того, случаи заболевания зарегистрированы в некоторых странах Европы (Франция, Германия, Италия, Ирландия, Румыния, Испания, Швейцария и Великобритания), Южной Америки (Бразилия), Японии и Южной Африки. По данным ВОЗ по состоянию на 19 июня 2003 г. всего в мире заболело более 8400 человек, из которых 806 умерло. Несмотря на то, что в большинстве стран вспышки заболевания ликвидированы и эпидемия пошла на спад, до сих пор не существует четкого прогноза распространения этой инфекции в предстоящем эпидсезоне (в период развития ежегодных гриппозных эпидемий). Поэтому во время подъема заболеваемости гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями в эпидсезон 2003-2004 гг. предстоит проведение дифференциального диагноза для исключения случаев ТОРС. Клиническая картина при ТОРС во многом похожа на таковую при гриппозной инфекции. Инкубационный период составляет от 2 до 7 дней. В течение заболевания наблюдается продромальный или так называемый фебрильный период, характеризующийся острым началом с повышением температуры до 380С и выше. Высокая температура, как правило, сопровождается головной болью, общим недомоганием, головокружением, чувством дискомфорта и миалгии, иногда легким катаральным синдромом (боли в горле, легкий кашель и ринит). У некоторых больных в этом периоде наблюдается диарея. Наиболее выраженными и часто встречающимися начальными симптомами являются сильная головная боль, головокружение и миалгии. Через 3-7 дней начинается так называемая респираторная фаза (фаза поражения нижних дыхательных путей). Появляется сухой непродуктивный кашель и выраженное затрудненное дыхание, одышка, гипоксия и дыхательная недостаточность. В 10-20% случаях заболевание протекает настолько тяжело, что требуется интубация и искусственная вентиляция легких. Рентгенологическое исследование в течение лихорадочного продромального периода и разгара заболевания может не выявить патологии. Однако у значительной части больных респираторная фаза характеризуется односторонними ранними фокальными интерстициальными инфильтратами, которые могут иметь тенденцию к генерализации в любом отделе легких. У части больных на второй стадии заболевания появляются участки сливного уплотнения легочной ткани и развитие тяжелой долевой, многоочаговой или сливной пневмонии. Угрожающим жизни больных является развитие отека легких. Это объясняется тем, что коронавирусы обладают, как и респираторно-синцитиальный вирус, способностью образовывать синцитии и быстро распространяться в легочной ткани. Из характерных для ТОРС изменений картины крови необходимо отметить наличие в начале болезни лимфопении. Общее количество лейкоцитов обычно нормально или несколько снижено. Во время респираторной фазы у 50% больных наблюдается лейкопения и тромбоцитопения (50-150х109/л). Также в начале респираторной фазы наблюдается повышение активности креатинфосфокиназы (до 3000 МЕ/л) и печеночной трансаминазы (в 2-6 раз). Поэтому, в любом случае обследование больного с подозрением на ТОРС должно включать рентгенологическое исследование легких, бактериологическое исследование крови и мокроты больных. Необходимо исключение в первую очередь гриппа А и В, а также других респираторных инфекций, включая инфекции, вызванные респираторно-синцитиальным вирусом. Тяжесть заболевания весьма вариабельна. Различают легкую, среднюю и тяжелую форму с летальным исходом. Летальность от ТОРС среди всех заболевших, согласно данным ВОЗ, составляет приблизительно 6-7%, однако среди пожилых и ослабленных пацентов она в несколько раз выше. Клиника заболевания, наблюдавшаяся у контактных больных, была сходна с таковой у источника заболевания и исход большинства из них был благоприятным. У некоторых тесно контактировавших с источником инфекции лиц заболевание проявляло себя сравнительно легким лихорадочным состоянием без поражения дыхательных путей. Это позволяет предполагать, что болезнь не всегда прогрессирует до тяжелой респираторной фазы. Таким образом, в основе предварительного диагноза ТОРС должны лежать определенные клинические симптомы (повышение температуры до 380С, кашель, укорочение дыхания, затрудненное дыхание, гипоксия или обнаружение при рентгенологическом обследовании пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома, а также данные эпидемиологического анамнеза (путешествие в течение предыдущих 10 дней перед появлением симптомов в районы, пораженные ТОРС, или тесный контакт в течение этого же времени с больным или лицом, совершившим поездку в такие районы). Что касается лабораторной диагностики коронавирусной инфекции, то, к сожалению, в настоящее время коммерческих препаратов, как для определения вирусной РНК, так и для определения антител к вирусу нет. Однако работы по их созданию ведутся очень интенсивно и к началу эпидемического сезона такие препараты наверняка окажутся в распоряжении врачей. Необходимо констатировать, что на сегодняшний день не существует эффективных этиотропных средств для лечения ТОРС. Заболевшие подлежат лечению в стационаре под постоянным контролем врача и в полной изоляции от остальных пациентов. Из-за тяжести заболевания лечение должно быть начато как можно скорее по симптоматическим показателям до подтверждения диагноза. Стратегия лечения должна быть такой же, как при любой другой тяжелой пневмонии невыясненной этиологии. Несмотря на возможность завоза ТОРС в нашу страну во время осенне-зимнего подъема заболеваемости острыми респираторными заболеваниями, все-таки есть все основания считать, что как и в предыдущие годы, наибольшую опасность будет представлять вирус гриппа. Поэтому уже сейчас необходимо принимать экстренные меры по борьбе с этой инфекцией. И прежде всего, не только обеспечить население необходимым количеством вакцин, но и провести необходимую работу по пропаганде среди населения именно этого способа борьбы с гриппозной инфекцией. Литература
© В.В. Зверев, В.И. Покровский, 2003 |
