|
Заболевания, вызванные Haemophilus influenzae тип b, в начале 21-го столетия: Глобальный анализ актуальности инфекции после 10 лет использования конъюгированных вакцин Хейкки Пелтола Инфекция, вызываемая ХИБ, является важной и сложной проблемой здравоохранения. Существуют трудности клинической и бактериологической диагностики различных проявлений ХИБ-инфекции. Данные о заболеваемости зачастую далеки от правдоподобия, последствия перенесенной инфекции диагностируются не всегда и даже цифры летальности могут быть занижены вследствие того, что многие пациенты, особенно находящиеся в сельской местности бедных стран, погибают дома, не обращаясь за медицинской помощью. Однако сбор информации из различных источников в течение нескольких десятилетий и исследование научной литературы на 10 языках позволили составить картину, которая, по-видимому, является достаточно реалистичной. Вне всяких сомнений, ХИБ-инфекция продолжает свирепствовать; она не ликвидирована иначе, чем локально. Большое количество случаев и высокие цифры заболеваемости ХИБ-инфекцией, представленные в данной статье, противоречат ранее опубликованным расчетам, но совпадают с последними общими оценками ВОЗ, в соответствии с которыми за год ХИБ вызывает как минимум 3 млн. случаев тяжелой инфекции и от 400 тыс. до 700 тыс. летальных исходов у детей раннего возраста [7]. Число случаев ХИБ-менингита приближается к 400 тыс. случаев в год, а с учетом других клинических форм число случаев ХИБ-инфекции приближается к полумиллиону в год. Подавляющее большинство случаев возникает у детей до 5 лет. Более 114 тыс. случаев заканчивается летальным исходом и, как минимум, столько же оставляют после себя хронические последствия. Если учитывать случаи пневмонии без бактериемии, то цифры заболеваемости значительно выше. Тем не менее, даже эти цифры заболеваемости могут быть недооценены, поскольку соответствующая бактериологическая диагностика проводится не во всех случаях или может давать отрицательные результаты вследствие ранее начатой превентивной антимикробной терапии, которая практикуется во многих странах. Иллюзия, созданная впечатляющими успехами применения конъюгированных вакцин в некоторых странах не должна успокаивать: в то время как в США декларирована, хотя пока еще не вполне достигнута, задача элиминации инвазивной ХИБ-инфекции у детей до 5 лет к 1996 году, миллионы, а возможно и десятки миллионов детей в других странах продолжают заболевать и погибать от той же инфекции. Инвазивная ХИБ-инфекция принадлежит к той же категории заболеваний, что и корь, которой ежегодно заболевают миллионы и погибает 1 млн. человек. Число случаев ХИБ-инфекции и смертей от нее, рассчитанное в данном обзоре, настолько велико, что оно должно было бы обеспокоить представителей системы здравоохранения во многих странах. В настоящее время не существует другой, не вызывающей эпидемий и управляемой с помощью вакцины, серьезной инфекции, частота которой в хорошо охарактеризованной группе риска (дети младше 5 лет) достигает 71 на 100 тыс. или 370 на 100 тыс. в зависимости от того, учитываются ли в расчетах случаи пневмонии, и которую недооценивают в столь большом количестве стран. Предотвращается менее 2% случаев ХИБ-инфекции, так как около 80% из 215 стран и территорий, представляющих свои данные ВОЗ, не используют ХИБ-вакцину в своих национальных программах иммунизации. Реалистичность широкомасштабной иммунизации в значительной мере зависит от способности конъюгированных вакцин предупреждать развитие ХИБ-пневмонии. Данные, полученные в Чили и Гамбии, показывают, что они оказывают такое действие [4, 5]. Использование всего нескольких вакцин в истории приводило к такому впечатляющему снижению заболеваемости за столь короткий отрезок времени, как это произошло при использовании конъюгированных вакцин против ХИБ-инфекции. Способность этих вакцин предотвращать колонизацию носоглотки ХИБ практически при любых, хотя и не при всех обстоятельствах, может частично объяснить столь хорошие результаты. Вакцинация против ХИБ включена в календарь обязательных прививок в США, Канаде, Мексике, Коста-Рике, Чили, Аргентине, провинции Куритиба (Бразилия), Уругвае, в европейских странах, Гамбии, ЮАР, Израиле, в нескольких странах Персидского залива, Австралии, Новой Зеландии и некоторых других странах и регионах. К каким результатам привела программа вакцинации в этих странах за прошедшее десятилетие? Данные, полученные из 22 стран, представляющих все континенты, обсуждаются ниже. Европа. В Финляндии вакцина доказала свою эффективность, так как ни одного случая ХИБ-инфекции у привитых тремя дозами вакцины зафиксировано не было. Эффективность вакцинации не подлежала сомнению: в течение нескольких лет частота всех заболеваний, причиной которых часто является ХИБ, т. е. менингита, эпиглоттита и септического артрита, снизилась до небольшой доли от уровня заболеваемости до начала вакцинации. Подобный успех имел прямые последствия в отношении лечения пациентов: элиминация ХИБ как причины заболеваний, позволила применять антибактериальные препараты более узкого спектра действия (например, цефалексин или клиндамицин) для лечения острых инфекций опорно-двигательного аппарата. В Исландии программа вакцинации против ХИБ-инфекции была начата в 1989 г., что привело к исчезновению заболеваемости ХИБ-инфекцией в течение 3-х лет. Дания, Норвегия и Швеция начали вакцинацию позже. Ежегодно в Скандинавии предотвращается как минимум 470 случаев менингита и 770 случаев всех классических форм ХИБ-инфекции. Проведенные в Германии пострегистрационные исследования выявили аналогичную тенденцию. В земле Рейн-Майн заболеваемость всеми формами ХИБ-инфекции у детей от 0 до 4-х лет снизилась с 33 до 6 на 100 тыс. в течение 24 мес., т. е. на 94%; в настоящее время заболеваемость продолжает снижаться. Подобная же ситуация наблюдалась в Голландии, где заболеваемость ХИБ-инфекцией в настоящее время составляет 0,3 на 100 тыс. В Швейцарии, где ранее отмечалась наиболее высокая заболеваемость в Европе, частота ХИБ-инфекций также снизилась, однако остается все же несколько более высокой, чем в других странах - 5,7 случая на 100 тыс. в 1993 году. Аналогичная ситуация наблюдалась в Великобритании, в которой программа вакцинации PRP-T вакциной была начата в 1992 году. Ее эффективность сначала была доказана в районе Темзы, а в дальнейшем и на всей территории Англии и Уэльса, где заболеваемость всеми формами ХИБ-инфекции у детей от 0 до 4-х лет сейчас составляет 2 случая на 100 тыс. и меньше. Снижение заболеваемости превысило 97% [2]. В области Валь-де-Марн (Франция) заболеваемость ХИБ-инфекцией снизилась с 21-25 на 100 тыс. детей от 0 до 4-х лет до 4 на 100 тыс. (снижение составило 90%). В целом по Франции годовая заболеваемость ХИБ-менингитом во всех возрастных группах в настоящее время составляет 2 на 100 тыс. Постепенное снижение заболеваемости также наблюдалось в Ирландии и Австрии, после того как в этих странах начали использовать эти вакцины. В Испании также была начата вакцинация против ХИБ-инфекции и ее эффективность вскоре была зафиксирована в Басконии, где заболеваемость ХИБ-менингитами и всеми клиническими формами ХИБ-инфекции у детей от 0 до 4-х лет снизилась с 14 и 21 случая на 100 тыс. соответственно в 1993-1995 гг. до 0 и 2 случаев на 100 тыс. соответственно в 1997 году. В качестве будущих задач следует рассматривать введение вакцинации против ХИБ в календари прививок таких густонаселенных стран как Турция, Польша и Украина. Фактически, во всех странах СНГ отсутствуют официальные программы вакцинации против ХИБ-инфекции, несмотря на то, что соответствующая вакцина зарегистрирована на территории этих государств. Хотя с помощью вакцинации в Европе предотвращается около 6 тыс. случаев ХИБ-инфекции в год, это пока еще составляет всего лишь одну треть случаев, возникающих у детей от 0 до 4-х лет. Америка. В 1991 году конъюгированные вакцины против ХИБ-инфекции были разрешены в США для применения у детей с 2-месячного возраста. Начало их применения сопровождалось 5-кратным снижением показателя заболеваемости ХИБ-инфекцией, которая до этого постепенно снижалась в результате проводимой вакцинации полисахаридной вакциной детей от 15 до 60 мес. В дальнейшем снижение заболеваемости продолжалось значительными темпами: число случаев ХИБ-инфекции, регистрируемых в рамках программы фонда Кайзер в Южной Калифорнии, за 3 года снизилось с 53 до 2 случаев; общая частота всех случаев ХИБ-инфекции в Далласе и Миннесоте снизилась на 92 и 85% соответственно. В целом по США заболеваемость ХИБ-менингитом среди детей до 4-х лет жизни снизилась на 98% [1] и в настоящее время составляет 1,6 на 100 тыс. в год. До начала применения вакцины среднегодовая заболеваемость ХИБ-инфекцией в США составляла 88 на 100 тыс., в год регистрировалось 19 500 случаев ХИБ-инфекции у детей раннего возраста. Экономия средств, полученная при использовании конъюгированных ХИБ-вакцин, в 1992 году достигла 500 млн. долларов. Тем не менее, полной ликвидации заболеваемости ХИБ-инфекции добиться пока не удалось - сейчас ежегодно регистрируется около 300 случаев ХИБ-инфекции. Чили была первой страной в Латинской Америке, в которой была доказана эффективность вакцинации против ХИБ. Там было показано, что вакцина предотвращает также и пневмонию - феномен, который, в случае инфекционных процессов без бактериемии, к которым относится большинство случаев пневмонии, при применении вакцины ожидается не всегда. Снижение заболеваемости ХИБ-инфекциями в целом составило 90% [4]. Уругвай стал первой в Латинской Америке страной, в которой была успешно введена общенациональная программа вакцинопрофилактики ХИБ-инфекции; заболеваемость ХИБ-менингитом у детей от 0 до 4-х лет снизилась с 17-22 случаев на 100 тыс. в 1992 и 1993 гг. до 1 на 100 тыс. в 1995 и 1996 гг. [6]. Азия, Океания и Африка. В Израиле широкомасштабная вакцинация против ХИБ-инфекции была начата в 1992 году, за которой последовало 95% снижение заболеваемости [3]. В Катаре к настоящему времени заболеваемость снизилась на 80%. В настоящее время большинство стран Персидского залива уже включили вакцину против ХИБ в свои календари иммунизации. В Австралии вакцинация против ХИБ начата в 1992 году. Когда в области г. Сидней за 2 года охват прививками достиг половины от запланированной, заболеваемость ХИБ-инфекцией снизилась на 2/3. В штате Виктория заболеваемость ХИБ-инфекцией у детей от 6 мес. до 18 мес. в период между 1991 и 1994 гг. снизилась на 75%. В настоящее время в Австралии ежегодно предотвращается около 600 случаев ХИБ-инфекции. Такая же ситуация наблюдается в Новой Зеландии и некоторых других менее крупных районах Океании. До сих пор Гамбия - единственная страна в Африке, в которой вакцинация против ХИБ включена в национальный календарь прививок. Это стало возможным за счет внешней финансовой поддержки, оказанной на основании проспективных исследований эффективности конъюгированной PRP-T вакцины [5]. Как следствие, заболеваемость ХИБ-инфекцией стала снижаться. В 1999 году ЮАР стала второй африканской страной, начавшей бороться с ХИБ-инфекцией посредством систематической вакцинации детей PRP-T вакциной. Таким образом, из более чем 50 африканских стран только в Гамбии и ЮАР более 95% детей иммунизируются вакциной против ХИБ. Глобальное влияние вакцинации. Конъюгированные вакцины против ХИБ-инфекции использовались, в основном, богатыми странами, а также людьми, которые были в состоянии приобрести их за свой счет. Суммирование данных из 21 страны и приблизительных оценок количества вакцинаций, проводящихся спорадически в других регионах, свидетельствует, что ежегодно в высокоразвитых странах удается предотвратить около 21 тыс. случаев менингита и 38 тыс. случаев всех форм ХИБ-инфекции у детей от 0 до 4-х лет. Это составляет 78% случаев менингита в данной возрастной группе (21 тыс. из 27 тыс.) или около 50% всех случаев ХИБ-инфекции, регистрирующихся во всех возрастных группах (38 тыс. из 70 тыс.) в развитых странах. Общемировые цифры не столь впечатляющи. Только 5,9% случаев ХИБ-менингита (21 тыс. из 357 тыс.) и 8,5% случаев всех случаев ХИБ-инфекции (38 тыс. из 445 тыс.) у детей от 0 до 4-х лет, по нашим оценкам, предотвращаются с помощью вакцинации, проводящейся в настоящее время. Если учитывать случаи пневмонии или рассматривать развивающиеся страны в целом, то указанные выше цифры значительно уменьшаются. Глобальное влияние вакцинации против ХИБ-инфекции через 10 лет после того, как стали доступны конъюгированные вакцины, все еще незначительно. За год в мире предотвращается менее 2% случаев ХИБ-инфекции (38 тыс. из более 2,2 млн.). Поскольку население Земли в 1999 году достигло 6 млрд. человек, данная цифра, фактически, еще ниже. К началу III-го тысячелетия около 175 стран и 118 млн. детей остаются беззащитными перед угрожающей жизни ХИБ-инфекцией. Высокая цена конъюгированных вакцин - основная проблема, которая может быть преодолена. Например, конъюгированные ХИБ-вакцины можно комбинировать с существующими календарными вакцинами. Подобный подход снижает цену вакцины, увеличивает охват и значительно ускоряет борьбу против ХИБ-инфекции. Мексика является наглядным примером крупной, густонаселенной и небогатой страны, которая включила пятивалентную вакцину, содержащую ХИБ-антиген, в детский национальный календарь иммунизации. Таким образом, использование безопасных и эффективных ХИБ-вакцин не должно оставаться привилегией определенных стран: предупреждение 38 тыс. из более чем 2 млн. случаев ХИБ-инфекции в год (всего 1,7%, возможно, меньше) - только начало.
Список литературы © Хейкки Пелтола, 2003 |
