Стратегия контроля над полиомиелитом в постэрадикационном периоде Т.А. Бектимиров В соответствии с первоначальными планами ВОЗ полиомиелит во всем мире предполагалось ликвидировать к 2000 г. Эти планы не осуществились и новой датой глобальной эрадикации стал 2005 г. Однако, судя по сегодняшней ситуации, едва ли удастся достичь поставленной цели и к этому сроку. Вместе с тем, уже три региона ВОЗ освободились от дикого вируса полиомиелита, остальные три в большей или меньшей степени близки к этой цели. Следует иметь в виду, что эрадикация полиомиелита в разных регионах была осуществлена в разные годы. Статус Американского региона как свободного от полиомиелита был сертифицирован в 1994 г., Западно-Тихоокеанского региона - в 2000 г. и Европейского - в 2002 г. Заболевание продолжает регистрироваться в Юго-Восточной Азии, Африканском и Восточно-Средиземноморском регионах. Поэтому постэрадикационные мероприятия после глобальной ликвидации полиомиелита и региональной ликвидации, на фоне продолжающейся циркуляции дикого полиовируса в других регионах, существенно различаются. К настоящему времени накоплен более чем 10-летний опыт бесполиомиелитного статуса Американского региона, в котором последний случай полиомиелита, вызванный эндогенным диким полиовирусом, был зарегистрирован в Перу в 1991 г. За прошедшие годы ни в одной из стран региона, в условиях тщательного эпидемиологического надзора за острыми вялыми детскими параличами, не было выделено ни одного штамма эндогенного дикого полиовируса. Вместе с тем, как и следовало ожидать, периодически в отдельных странах региона регистрируются заносные случаи полиомиелита, вызванные дикими полиовирусами (Канада, Эквадор и др.). Следует добавить, что в Европейском регионе только в 2001 г. было зарегистрировано три заносных случая болезни (2 случая в Болгарии, 1 - в Грузии). Во всех 3 случаях вирус был завезен из Индии. Совершенно очевидно, что для предупреждения распространения заносного дикого вируса необходимо обеспечить высокий (не менее 85%) уровень охвата прививками. Поскольку занос дикого полиовируса может происходить даже лицами, привитыми инактивированной полиовакциной, необходимо, чтобы у населения был высокий уровень кишечного специфического иммунитета. Поэтому важно, чтобы и в странах, ликвидировавших полиомиелит, продолжалось использование живой полиовакцины. Опыт также показал, что после объявления статуса эрадикации постепенно намечается снижение качества эпидемиологического надзора, а также снижение показателей охвата прививками. Следствием подобной ситуации явилась вспышка полиомиелита в Доминиканской республике и на Гаити в 2000-2001 гг. и на Филиппинах в 2001 г., вызванная вакцинородственными штаммами вируса полиомиелита. В Доминиканской республике было зарегистрировано 14 случаев с выделением вируса полиомиелита, на Гаити - 7 [8], Филиппинах - 3 [6]. Все случаи были выявлены или среди непривитых (8 случаев) или неполноценно вакцинированных (16 случаев). В этих странах накануне вспышки на отдельных территориях уровень охвата прививками упал до 20-50%, а около 5 лет тому назад было прекращено проведение национальных дней иммунизации. Генетический анализ полиовирусов, выделенных в этих странах, показал, что они происходят от штаммов Сэбина 1-го типа. Их отличие от исходных штаммов по нуклеотидному составу составило 3%, в то время как обычно различия вакцинных штаммов, выделенных от привитых, не превышают 0,5%. Это 3% различие обусловило приобретение вакцинородственными штаммами свойств нейровирулентности и контагиозности, т.е. произошла реверсия этих свойств. Полагают, что реверсия явилась следствием двухлетней циркуляции вируса на территориях с низким охватом прививками. Не исключается также возможность длительной репликации вакцинного штамма в организме иммунодефицитного индивидуума [7]. Следует отметить, что ранее сходная вспышка вследствие длительной циркуляции вируса в коллективе, привитом на 20-30%, имела место в Египте. Считают, что там вакцинный вирус Сэбина 2-го типа циркулировал в течение 10 лет (1983-1993) и вызвал, вследствие реверсии, более 30 случаев паралитического полиомиелита [4]. Вместе с тем, ни на одной территории с высоким охватом прививками не было случаев полиомиелита, вызванных вакцинородственными полиовирусами. Следовательно, необходимо прекратить длительную передачу вируса от одного индивидуума к другому, что может гарантироваться только массовой иммунизацией и тщательным расследованием случаев острого вялого паралича. Приведенные данные свидетельствуют, что вакцинный полиовирус играет не только решающую роль при ликвидации полиомиелита, вытесняя из популяции дикие вирусы, но при определенных условиях даже на территориях с бесполиомиелитным статусом, может стать источником появления вирусов-ревертантов, не отличимых по своим свойствам от диких вирусов, вызывающих паралитические формы заболевания. В странах, ликвидировавших полиомиелит, но продолжающих иммунизацию, ни в коем случае нельзя ослаблять ни один из элементов предэрадикационных мероприятий. Эти мероприятия являются гарантией как нераспространения заносного вируса, так и предотвращения появления и распространения вакцинородственных штаммов полиовирусов с нейровирулентными свойствами. Основными элементами поддержания бесполиомиелитного статуса являются: а) вакцинация 85-90 % детей до 5 лет; б) тщательное выявление и обследование всех больных острыми вялыми параличами, включая полное и своевременное исследование фекалий с целью выделения энтеровирусов и, прежде всего, полиовирусов; в) обеспечение безопасности и максимальной лабораторной изоляции (контейнмента) в работе с дикими полиовирусами и потенциально инфекционным материалом. При этом необходимо принятие адекватных мер в отношении заносных случаев полиомиелита. Качество работы считается удовлетворительным, если: а) выявляют не менее одного случая острого вялого паралича на 100 тыс. человек у детей моложе 15 лет; б) не менее, чем в 80% случаяев заболевание распознается в пределах 14 дней после наступления паралича; в) не менее, чем в 80% случаев заболевание расследуется в течение 48 ч; г) не менее, чем в 80% случаев берутся пробы стула; д) энтеровирусы выделяют не менее, чем в 10% случаев. Именно качественное выполнение перечисленных выше мероприятий является основой недопущения возврата полиомиелита в бесполиомиелитные регионы. Те же задачи стоят перед работниками здравоохранения Российской Федерации, где полиомиелит был ликвидирован около 4 лет назад, а в целом Европейский регион был сертифицирован как свободный от полиомиелита в 2002 г. Не следует забывать о хрупкости статуса страны, свободной от полиомиелита, и необходимости поддержания высокого уровня охвата прививками и эпидемиологического надзора. Глобальная ликвидация полиомиелита предполагает полное прекращение вакцинации и проведение любых работ с вирусом полиомиелита в условиях жесткого контроля, не допускающего утечку вируса за пределы лабораторных или производственных помещений. Очевидно, что после глобальной эрадикации полиомиелита потенциальными источниками дикого полиовируса останутся не только лаборатории, активно работающие с диким вирусом полиомиелита, но и те, у которых имеются инфекционный или потенциально инфекционный материал. К последним относятся материалы, инфицированность которых полиовирусом может быть неизвестной даже для сотрудников этих лабораторий. В частности, это могут быть пробы фекалий, собранные в период циркуляции дикого полиовируса и хранившиеся в условиях, оптимальных для выживания последнего. Поэтому сертификация глобальной эрадикации потребует кроме подтверждения бесполиомиелитного статуса всех стран мира, инвентаризации лабораторий, имеющих полиовирусы, не только в плане составления их реестра, но и документального подтверждения обеспеченности строгого режима (контейнмента), исключающего вынос полиовируса из лаборатории в каждой стране по всему миру. По существующим правилам, работа с дикими полиовирусами должна осуществляться в условиях режима для возбудителей II группы (III-я группа по классификации ВОЗ), а с вакцинными штаммами полиовирусов по режиму возбудителей III группы (II-я группа по классификации ВОЗ). ВОЗ на протяжении последних 3 лет разрабатывает рекомендации по плану действий и временный график обеспечения безопасности и максимальной лабораторной изоляции при работе с дикими полиовирусами и потенциально инфекционным материалом [1]. К настоящему времени более 100 стран, как свободные от полиомиелита, так и эндемичные по нему, начали создавать национальные каталоги (реестры) лабораторий, имеющих дикие полиовирусы. Наибольший прогресс в этом плане достигнут в Западно-Тихоокеанском регионе [3]. Американский и Европейский регионы уже составили планы этой акции и начали инвентаризацию. Предполагается, что после прекращения иммунизации в глобальном масштабе всем учреждениям, имеющим дикие и вакцинные штаммы полиовируса, будет необходимо провести мероприятия по одному из следующих вариантов: уничтожить эти вирусы или передать инфекционный материал в учреждения, располагающие условиями изоляции по режиму возбудителей 1-й группы (II группы по классификации ВОЗ). В постэрадикационном периоде ВОЗ рекомендует хранение и работу с дикими полиовирусами проводить по режиму I-й группы, а для вакцинных штаммов и происходящих от них вирусов по режиму II группы. Для производства инактивированной полиовакцины рекомендуется использовать штаммы Сэбина. Наряду со строгим контейнментом полиовирусов на постэрадикационном этапе предусматривается создание резерва полиомиелитной вакцины (трехвалентной ОПВ, моновалентных вакцин и/или ИПВ) и производственных мощностей для этих вакцин со строгим режимом изоляции [2,5]. Объем и состав резерва еще точно не определен, но полагают, что он должен составлять 3-5 кратное количество доз, необходимое для иммунизации глобальной когорты родившихся [9]. Должна продолжать функционировать система эпиднадзора и после прекращения использования живой полиовакцины. Кроме того, должны быть составлены планы действий на случай выявления полиовируса и организационные структуры, ответственные за проведение необходимых мероприятий. Причем планы должны быть составлены до завершения глобальной сертификации, а не после того, как будет прекращена иммунизация живой полиовакциной. Резерв вакцины необходим для того, чтобы провести вакцинацию в случае неумышленного выноса вируса из лаборатории или умышленного распространения в качестве биологического оружия в неиммунном коллективе в постэрадикационную эру. Однако появление вспышек, вызванных вакцинородственным вирусом полиомиелита, изменило планы действий на постэрадикационном этапе. Первоначально предполагалось, что как только все регионы будут сертифицированы как свободные от дикого полиовируса, тотчас прекратится иммунизация. Но затем, в связи с выявлением вспышек, обусловленных вакцинородственными вирусами, возникли сомнения в целесообразности немедленного прекращения иммунизации, поскольку сохранялась потенциальная опасность возвращения паралитического полиомиелита вследствие реверсии вакцинного вируса при его длительной репликации у лиц с иммунодефицитом. Одни эксперты ВОЗ рекомендовали продолжать и после эрадикации иммунизацию в течение неопределенно длительного времени, другие предлагали немедленное прекращение иммунизации, третьи считали, что каждая страна должна индивидуально определять целесообразность вакцинации. В 2002 г. Техническая консультативная группа ВОЗ [9] обсудила 3 возможных сценария после эрадикации полиомиелита: 1) глобальное прекращение иммунизации живой полиовакциной с заменой или без замены инактивированной полиовакциной по решению конкретной страны, 2) замена ОПВ на ИПВ во всех странах, 3) создание новой живой вакцины, не обладающей нейровирулентностью и контагиозностью. Эксперты ВОЗ пришли к заключению, что наиболее реален первый сценарий и имеются обоснованные причины для прекращения иммунизации живой полиовакциной как можно быстрее после глобальной сертификации. Продолжение использования живой полиовакцины создает риск: а) возврата паралитического полиомиелита вследствие появления вакцинородственных вирусов с нейровирулентными свойствами; б) возникновения вакциноассоциированных случаев паралитического полиомиелита (ВАПП). Принимая во внимание возникновение 2-5 случаев ВАПП на 1 млн. привитых и 120 млн. ежегодно рождающихся детей в мире можно ежегодно ожидать 250-500 случаев ВАПП, что едва ли допустимо при полном отсутствии естественных заболеваний. Вместе с тем, не исключается возможность использования странами инактивированной полиовакцины, которая лишена недостатков живой полиовакцины. Глобальная комиссия по сертификации (ГКС) полагает, что циркуляция вакцинородственных вирусов более одного года или их широкое распространение может не только задержать сертификацию бесполиомиелитного статуса региона, но и послужить поводом для пересмотра этого статуса. Вместе с тем, циркуляция вакцинородственного вируса менее одного года или на ограниченной территории не должны служить причиной отказа в региональной сертификации. Следует добавить, что ВОЗ пока еще не определила процесс верификации отсутствия циркуляции вакцинородственных вирусов после эрадикации дикого полиовируса [3].
Литература: © 2003, Т.А. Бектимиров. |
