Вопросы и ответы. Вакцинопрофилактика кори

В.К.Таточенко.
Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва

Новый календарь предусматривает две обязательные прививки против кори - в 12 месяцев и 6 лет; некоторое время тому назад перед введением второй дозы проводили исследование по выявлению антител и вводили 2-ю дозу лишь детям, титр антител у которых был ниже 1:10. Не опасно ли вводить вакцину без проверки уровня иммунитета?
Две дозы противокоревой вакцины вводят для того, чтобы защитить детей, у которых 1-я доза по той или иной причине (из-за потери активности вакцины, неправильной техники прививки, сохранения у прививаемого материнских антител и т.д.) не вызвала сероконверсии. В случае введения вакцины ребенку, иммунному к кори, вирус инактивируется уже имеющимися антителами и никакого действия не оказывает. Именно поэтому громоздкая процедура исследования миллионов детей на содержание антител никакой пользы не приносит, она, кстати, не уменьшает и числа уколов для ребенка. К тому же определение титра антител 1:10 как защитного имеет умозрительный характер, об этом свидетельствует, хотя бы, достаточно высокая восприимчивость подростков к кори в настоящее время.

Следует ли отсрочить введение ребенку 2-й дозы вакцины, если первая была введена в возрасте 2-3 лет или позже?
Нет, поскольку введение второй дозы коревой вакцины не есть ревакцинация, а время введения 2-й дозы выбрано так, чтобы добиться максимального охвата прививками. Принципиально важно, чтобы ребенок получил 2 дозы вакцины, а интервал между ними может быть любой - в диапазоне от 4 недель до многих лет. Кстати, в ряде стран рекомендуется при возможности вводить вторую дозу, не дожидаясь возраста поступления в школу, что способствует сокращению пула восприимчивых к кори.

В связи с проведением вакцинации против краснухи в ряде регионов предлагается использовать тривакцину, что может привести к введению таким детям 3-й дозы коревой вакцины. Не опасно ли это?
Как указано в ответе на вопрос 1, при введении коревой вакцины иммунному ребенку вакцина инактивируется и вреда принести не может, вне зависимости от того, является она 2-й, 3-й и т.д. дозой. Более того, есть наблюдения, что при этом иммунитет к кори бустируется, что может иметь значение в условиях крайне низкой заболеваемости корью. В литературе высказывается мнение, что стойкость иммунитета к кори в довакцинальном периоде была во многом связана с повторными контактами с коревым вирусом, который выделялся многочисленными больными, это и приводило к бустированию иммунитета.

Стратегия элиминации кори ВОЗ предусматривает введение 2-х доз вакцины при 95%-ном охвате вакцинацией в каждой возрастной группе. Достаточно ли этого?
Моделирование эпидпроцесса показало, что при 95% охвате вакцинацией 2 дозами в течение 8-10 лет будет достигнут уровень невосприимчивости к кори (85-90% в возрасте 1-6 лет и 95% - у школьников и подростков), который достаточен для перерыва ее передачи. В странах, недавно включивших в календарь прививок 2-ю дозу коревой вакцины, сохраняется значительная восприимчивая прослойка среди подростков и взрослых. Поэтому ускорение программы элиминации кори может быть достигнуто только проведением массовой вакцинации школьников - всех или получивших менее 2 доз вакцины. Важность такой меры иллюстрируется эпидситуацией в России, где в 2000 г. 40% заболевших корью были в возрасте 6-14 лет, 42% - старше 15 лет, тогда как дети до 6-летнего возраста составили всего 18% заболевших. Так что вакцинация школьников для нас - очень желанная мера.

Какие меры, кроме вакцинации, необходимы для достижения элиминации кори в стране?
Хотя корь имеет достаточно яркую клиническую картину, чисто клинической ее диагностики для организации эпиднадзора в периоде элиминации недостаточно, поскольку сходную клинику могут давать и некоторые другие состояния (например, лекарственная сыпь у ребенка с гриппом, тяжелая краснуха и т.д.). Так в Великобритании, где эндемичной кори практически нет с 1994 г., ежегодно обследуется на содержание коревых IgM антител 2-3 тыс. подозрительных случаев фебрильного экзантемного заболевания. В связи с этим ставится задача организации лабораторной диагностики всех случаев, подозрительных на корь.

В России для вакцинации против кори, паротита и краснухи используются моновакцины, что ведет к высокой инъекционной нагрузке. Есть ли перспективы применения комбинированных вакцин для этой цели?
Календарь иммунопрофилактики предусматривает использование для вакцинации любых зарегистрированных в России вакцин. В России производится дивакцина корь-паротит и зарегистрированы 3 разные тривакцины корь-краснуха-паротит зарубежного производства. Проблема состоит в том, что централизованно поставляются лишь моновакцины, а в коммерческих центрах иммунопрофилактики стоимость вакцинации значительна. В ряде регионов тривакцина оплачивается из местного бюджета, однако нет никаких препятствий для того, чтобы в детской поликлинике наладить продажу через аптечный киоск комбинированных вакцин, цена которых (порядка 150 рублей за дозу тривакцины) находится в ценовом диапазоне распространенных лекарств, используемых, например, для лечения респираторных инфекций. Опыт показывает, что при такой организации значительная часть родителей предпочитает использовать комбинированные вакцины.

Как обстоят дела с побочными реакциями на коревые вакцины?
Коревая вакцина доставляет минимум неприятностей, если не считать специфических реакций в конце 1-й - начале 2-й недели после вакцинации. Редкие осложнения связаны, в основном, с аллергией на яичный белок, главным образом, при применении вакцин зарубежного производства, использующих куриные эмбрионы. Отечественная вакцина, приготовленная на перепелиных яйцах, крайне редко вызывает отек Квинке или синдром сывороточной болезни (менее 1:1 млн. доз). Тем не менее, перед прививкой следует обязательно убедиться, что у ребенка нет анафилактической (т.е. немедленной, бурной) реакции на контакт с куриным яйцом.

©  В.К. Таточенко, 2002