Роль лабораторной диагностики кори в выполнении Н.В. Юминова, В.В. Зверев В практике здравоохранения России диагноз кори ставят на основании клинических симптомов, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. О диагнозе "корь" свидетельствует острое начало болезни, повышенная температура, катаральные явления, конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, этапность высыпаний, макуло-папулезная сыпь и др. В настоящее время при выявлении и регистрации случаев кори рекомендуется пользоваться критериями ВОЗ: генерализация макуло-папулезной сыпи; повышение температуры до 380С; наличие одного из следующих симптомов: кашля, обильных выделений из носа или конъюнктивита. Кроме того, при определении кори, данном ВОЗ, для постановки диагноза необходимо ждать по крайней мере 3 дня до появления сыпи. Чаще всего клинический диагноз кори поставить нетрудно. Об этом свидетельствуют многочисленные данные А.П. Казанцева и В.А. Постовит [1,3], согласно которым 83,34% взрослых больных поступают в стационар с правильным диагнозом. Совсем другая ситуация складывается при постановке диагноза в случае атипичной (субклинической) формы кори. В этом случае необходимы более специфические и чувствительные методы, позволяющие быстро дифференцировать это заболевание от других сходных по клинике инфекций. Таких, например, как краснуха, аденовирусная или респираторно-синтициальная инфекции; скарлатина, инфекционная эритема, сывороточная болезнь, медикаментозные и аллергические высыпания и др. К.В. Блюменталь и др. указывают, что в отдельных случаях такие сравнительно малоизвестные широкому кругу врачей заболевания, как синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона также ошибочно принимаются за тяжелую корь. Наш собственный опыт в 1993 г. показал, что крупная вспышка кори в одной из воинских частей была диагностирована как Марсельская лихорадка. При этом результаты лабораторной диагностики, полученные в Институте вирусных препаратов им. О.Г. Анджапаридзе, позволили исключить первоначальный диагноз и показали, что у всех обследованных развился выраженный гуморальный ответ к вирусу кори. Сложен диагноз кори и у ранее вакцинированных людей со стертой или бессимптомной формой инфекции, а также у детей раннего возраста при митигированной кори. В этом случае диагноз кори ставят на основании лабораторной диагностики и эпидемиологических данных и, прежде всего, сведений о контакте с больными. Однако в настоящее время особенно в странах Европы и Америки эпидемиологический метод уже утратил свое ведущее диагностическое значение в связи с резким снижением и превалированием в этих регионах только спорадической заболеваемости. Как показывает мировая практика, наиболее простыми, доступными и достаточно достоверными в настоящее время стали методы вирусологической и серологической диагностики. И если вирусологический метод диагностики, основанный на раннем выделении вируса кори из лейкоцитарной фракции крови больных на различных культурах клеток (Vero, Л-41, культурах лимфобластов мармазетов В-95ф и др.), могут использовать только в специализированных вирусологических лабораториях в ограниченных случаях, что связано со сложностью исследования, то серологическая диагностика наиболее реальна и выполнима. В организме человека, больного корью, образование антител наступает достаточно быстро. Так противокоревые антитела в крови больного обнаруживаются уже в 1-4-й день после появления сыпи, концентрация их быстро нарастает и достигает максимального уровня к 25-30 дню болезни. У переболевших корью антитела сохраняются всю жизнь [4, 9]. Однако известны отдельные случаи заболевания корью людей, имевших за 1-2 месяца до появления симптомов кори выявляемые уровни вируснейтрализующих и антигемагглютинирующих антител [7, 8]. Для проведения серологической диагностики ВОЗ предлагает пользоваться наиболее информативными методами. Несколько лет назад это была реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция нейтрализации бляшкообразования (НБО) и иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время это только ИФА. Каждый из этих тестов оценивает различные аспекты коревого иммунитета, и неудивительно, что все эти тесты обладают разной чувствительностью. Если ИФА является приблизительно таким же чувствительным тестом, как и НБО, то НБО в 60 раз чувствительнее РТГА [10]. Методами, традиционно используемыми для серологической диагностики в нашей стране, многие годы являлись реакция нейтрализации (РН) и РТГА. В течение многих лет использовались самые разнообразные модификации этих методов. Менялись культуры клеток, дозы вируса кори, время и температура контакта, объемы вносимой смеси вируса кори, время и температура контакта, объемы вносимой смеси и т.д. [5]. В последние годы исследователи в РФ при постановке РН по подавлению цитопатического действия (ЦПД) вируса кори стали использовать культуральные 96-луночные планшеты и инвертированный микроскоп, что очень облегчило условия постановки и учета результатов. Кроме того, эта реакция была признана высокоспецифичной. По чувствительности РН по НБО в 10 раз превосходила РН по ЦПД вируса и в 220 раз - реакцию связывания комплемента (РСК) [10]. Однако вследствие длительности (до 8-10 дней) и сложности постановки РН сейчас имеет очень ограниченное применение и к ней прибегают в исключительных случаях. Многие годы РТГА имела самое широкое применение в практике лабораторной диагностики кори как во всем мире, так и у нас в стране. Однако необходимость использования при постановке РТГА свежих эритроцитов обезьян явилось главным препятствием широкого применения этого метода. В 1973 г. румынские исследователи сообщили о возможности замены РТГА реакцией непрямой гемагглютинации на основе эритроцитов обезьян, обработанных глютаральдегидом и сенсибилизированных коревым гемагглютинином (совпадения в титрах наблюдались в 84,0-87,0%). В нашей стране в 1981 г. также был освоен выпуск отечественного диагностического препарата на основе РНГА в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. Этот диагностикум был приготовлен на основе стабилизированных акролеином и обработанных танином бараньих эритроцитов, конъюгированных коревым гемагглютинирующим антигеном. Апробация нового диагностикума на большом клиническом материале при сравнительном определении коревых антител в РНГА и РТГА выявила совпадение результатов в 94,0% случаев. Несмотря на достаточно высокую чувствительность и абсолютную специфичность РТГА и РНГА, их существенным недостатком было выявление в этих реакциях лишь антигемагглютининов, что снижало информативность этих методов, так как уже в это время была хорошо известна роль в защите от кори не только антигемагглютининов, но и антигемолизинов [2,6]. Для диагностики коревой инфекции в РФ в течение последних 30 лет использовались и ряд других тестов (реакция связывания комплемента, реакция торможения гемолиза, реакция радиального гемолиза, метод иммунофлюоресценции и др.). Все эти методы не нашли широкого применения из-за трудоемкости и отсутствия специального оборудования. Необходимость использования дорогостоящих ингредиентов для постановки этих реакций также снижала их доступность. В настоящее время в ведущих коревых лабораториях страны, как и в большинстве стран мира, для диагностики кори применяют ИФА, который отвечает всем необходимым требованиям диагностики, улавливая весь спектр антител к различным антигензначимым белкам вируса. Он обладает высокой специфичностью, дает возможность получать объективные результаты, методически прост, что позволяет его использовать в любой практической лаборатории и для проведения широкомасштабных серологических исследований. Особо актуальна на сегодняшний день экспресс-диагностика кори. Это связано прежде всего с тем, что на завершающем этапе элиминации вируса кори, когда заболеваемость снижается до единичных случаев, расшифровка этиологии каждого из них приобретает особую значимость. Для экспресс-диагностики кори могут быть реализованы 2 подхода: классический, основанный на обнаружении вирусспецифических антител класса М, являющихся маркером текущей инфекции; и второй метод, позволяющий дифференцировать острую инфекцию от инфекции, перенесенной в прошлом, основанный на определении авидности вирусспецифических антител класса G [6]. Преимуществом второго метода является возможность ретроспективной диагностики кори, так как низкоавидные антитела сохраняются в течение более длительного срока по сравнению с вирусспецифическими антителами класса М. Современные отечественные и зарубежные тест-системы для выявления антител класса М и антител к вирусу кори с целью оценки авидности позволяют, в отличие от ранее существующих методов, расшифровать этиологию заболевания в течение 3-х часов после поступления материала в лабораторию при исследовании одного образца сыворотки, полученной в ранние сроки инфекции. Совершенствование методов серодиагностики кори продолжается. Особенно актуальна эта задача сегодня, в период разработки и реализации программы элиминации кори на всей территории России. Очевидно, что элиминация кори в нашей стране будет зависеть как от результатов совершенствования существующих методов лабораторной диагностики, так и от разработки новых методов (среди них полимеразная цепная реакция, создание иммунобиологических препаратов для выявления иммуноглобулинов класса А и антител к различным подклассам иммуноглобулина G). В этом же направлении представляет большой интерес разработка методов исследования слюны, назальных смывов, что позволит избежать взятия крови у обследуемых. Правильно и хорошо организованная диагностика кори не только снизит заболеваемость, повысит эффективность вакцинопрофилактики, но и позволит проводить регулярный контроль за состоянием коллективного иммунитета с целью коррекции мероприятий по борьбе с коревой инфекцией.
Литература: © Н.В. Юминова, В.В. Зверев, 2002 |
