Oпыт шестилетнего применения в Беларуси комбинированной вакцины "Тримовакс" для профилактики кори, паротита и краснухи Е.О. Самойлович,1 Л.И. Мосина,2 Л.П. Титов,1 Е.Ю. Свирчевская,1 С.В. Тарарук,2
Л.А. Капустик,1 Э.В. Фельдман,1 В.С. Голуб2 С целью дальнейшего совершенствования стратегии иммунизации против кори и паротита и введения в календарь прививок вакцинации против краснухи в Беларуси с конца 1995 г. проводится однократная иммунизация детей в возрасте 12 месяцев ассоциированной вакциной "ТРИМОВАКС" (коревой, паротитный и краснушный штаммы Schwartz, Urabe AM-9 и Wistar RA 27/3M соответственно) французской компании "Авентис Пастер", Франция. С 2000 г. эта же вакцина используется для ревакцинации детей 6-летнего возраста. Всего за период с 1995 по 2001 годы вакциной "ТРИМОВАКС" было привито 371157 детей. Клинические испытания вакцины "ТРИМОВАКС", проведенные в Беларуси в 1996 г., показали ее высокую иммунологическую активность. Через 2 месяца после введения препарата среди 324 обследованных детей в сыворотке крови были выявлены антитела: к вирусу кори - у 97,8%, к вирусу паротита - у 93,8%, к вирусу краснухи - у 96,0% детей. При этом ко всем 3 компонентам вакцины антитела присутствовали в основном в средних и высоких титрах. Все обследованные дети, за исключением 4, имели антитела по крайней мере к 2 компонентам вакцины. Результаты клинических испытаний показали также хорошую переносимость вакцины. Обычные поствакцинальные реакции были выявлены у 21 (5,6%) из 372 обследованных детей. Только у 5 (1,3%) детей наблюдавшиеся реакции были связаны с повышением температуры тела выше 38,5 0С. Поствакцинальных осложнений не отмечалось [1, 3]. Дальнейший опыт использования вакцины подтвердил ее низкую реактогенность - в течение 6 лет применения этой вакцины в Беларуси ни одной необычной поствакцинальной реакции или осложнения зарегистрировано не было. С целью получения более детальной информации об эффективности вакцины "ТРИМОВАКС" в 2001 г. было выполнено: 1) повторное иммунологическое обследование детей, привитых вакциной "ТРИМОВАКС" и обследованных в 1996 г. с целью определения степени сохранения антител к кори, паротиту и краснухе через 5 лет после иммунизации; 2) исследование иммунологической структуры детского населения страны к вирусам кори, паротита и краснухи с учетом перехода на иммунизацию тривакциной; 3) оценка эпидемиологической эффективности иммунизации детей против кори, эпидпаротита и краснухи с использованием вакцины "ТРИМОВАКС" за период с 1995 по 2000 гг. Для определения сохранения антител к вирусам кори, паротита и краснухи в 2001 г. повторно обследовано 76 детей 6-летнего возраста (1995 года рождения), привитых вакциной "ТРИМОВАКС" в 1996 г. в возрасте 12 месяцев. Для определения иммунологической структуры исследованы сыворотки крови отобранных методом случайной выборки детей от 1 до 14 лет, проживающих как в городской, так и в сельской местностях. Сыворотки крови были собраны в 2000-2001 гг. На наличие антител к кори исследовано 255, к паротиту - 213, к краснухе - 187 сывороток. Иммунологическую структуру оценивали по 2 показателям: уровню иммунной прослойки (проценту иммунных лиц) и напряженности иммунитета (титры антител). Серологические исследования на наличие антител к вирусам кори, паротита и краснухи были выполнены с использованием иммуноферментных тест-систем производства "Биосервис", Москва (того же производителя, диагностикумы которого использовали в 1996 г.). Титры антител 1:100 - 1:200 условно считали низкими, 1:400-1:800 - средними, 1:1600 и более - высокими. В анализ эпидемиологической эффективности вакцинации была включена общая популяция детей 1995-1999 годов рождения, привитых вакциной "ТРИМОВАКС" в возрасте 12-14 месяцев, а также общая популяция детей 1995-1999 годов рождения, не привитых против кори, эпидпаротита и краснухи. Заболеваемость корью, паротитом и краснухой была проанализирована в возрасте 15 месяцев и старше в общей популяции детей 1995-1999 годов рождения за период с 1996 по 2000 годы. Вакцинальный статус заболевших детей устанавливался на основании анализа первичной медицинской документации (прививочные карты, истории развития ребенка), вакцинальный статус детей, не болевших корью, эпидпаротитом и краснухой - на основании анализа отчетных форм "Отчет о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний", "Отчет о профилактических прививках". Эффективность вакцинации рассчитывали по методике, описанной W.A. Orenstein с соавторами [2]. Анализ сохранения антител к вирусам кори, паротита и краснухи у детей через 5 лет после однократной иммунизации вакциной "ТРИМОВАКС". Исследование сывороток крови детей 6-летнего возраста через 5 лет после иммунизации показало, что антитела в титрах 1:100 и выше присутствовали: к вирусу кори - у 100% детей, к вирусу паротита - у 88,2% детей, к вирусу краснухи - у 96,1% детей (Табл. 1). Сравнительный анализ напряженности иммунитета через 2 месяца и через 5 лет после иммунизации вакциной "ТРИМОВАКС" позволил установить следующее. У единственного ребенка (из 76 детей взятых под наблюдение), не имевшего антител к вирусу кори через 2 месяца после иммунизации, в 6-летнем возрасте антитела присутствовали в титре 1:1600, вероятно, вследствие перенесенной инфекции. У всех 75 детей, серопозитивных к вирусу кори в 1996 г., антитела обнаружены и в 2001 г. При этом у подавляющего большинства детей (60 человек, 80,0%) антитела сохранились в прежних титрах ( ± одно разведение), у 7 (9,3%) детей титры антител снизились и у 8 (10,7%) детей - стали более высокими. Наиболее сложным оказался анализ сохранения антител к вирусу паротита. Сложности были связаны с тем, что, согласно инструкции по применению тест-системы 1996 г., серопозитивными считали детей с титрами антител 1:50 и выше, тогда как по инструкции 2001 г., минимальным титром следовало считать 1:100. По результатам исследования 1996 г., у 7 из 76 (9,2%) детей титры антител к вирусу паротита были <1:100 (у 2 - <1:50 и у 5 - 1:50). Оба ребенка, серонегативных к паротиту в 1996 г. (титр <1:50), продолжали оставаться неиммунными и в 2001 г. (титр <1:100). Среди 5 детей с титрами антител 1:50 в 1996 г., в 2001 г. у 2 детей титр антител был <1:100, у 2 - 1:100 - 1:200 и у одного ребенка - >1:1600. Среди 69 детей, имевших в 1996 г. антитела к вирусу паротита в титрах 1:100 и выше, 64 (92,8%) оставались иммунными и в 2001 г. При этом у 44 (63,8%) детей антитела сохранились в прежних титрах (±одно разведение), у 9 (13,0%) детей их титры снизились и у 11 (15,9%) - оказались более высокими. Анализ сохранения антител к вирусу краснухи позволил выявить аналогичные закономерности. Два ребенка, серонегативных к вирусу краснухи через 2 месяца после иммунизации, в 6-летнем возрасте имели антитела в титрах 1:200 и >1:1600 соответственно. Среди 74 детей, серопозитивных в 1996 г., 71 ребенок (95,9%) оставался иммунным к краснухе и в 2001 г. При этом у 30 (40,5%) детей антитела сохранялись в прежних титрах (± одно разведение), у 13 (17,6%) детей титры антител снизились, и у 28 (37,8%) детей - возросли. Таким образом, проведенные исследования позволили выявить стойкое сохранение антител ко всем 3 компонентам вакцины, по крайней мере в течение 5 лет после вакцинации. Среди детей, у которых сформировался вирусспецифический иммунитет в ответ на иммунизацию вакциной "ТРИМОВАКС", через 5 лет после вакцинации все дети (100%) продолжали оставаться иммунными к вирусу кори, 92,8% - к вирусу паротита и 95,9% - к вирусу краснухи. В основном антитела сохранялись в прежних титрах или отмечалось их некоторое снижение. Однако у части детей выявлено нарастание титров вирусспецифических антител (к кори - у 10,7%, паротиту - у 15,9%, краснухе - у 37,8% детей), что, вероятно, связано с бустерным эффектом циркулирующих диких вирусов. Анализ иммунологической структуры детского населения. Таблица 1. Частота сохранения гуморального иммунного ответа на вакцину ТРИМОВАКС через 5 лет после имунизации Паротит. У детей, недавно привитых против паротита (возрастная группа 1-3 года), был выявлен достаточно высокий уровень иммунитета - 94,4%. В возрастных группах 4-5 лет и 6-8 лет отмечалось некоторое его снижение: 88,9% и 85,1% соответственно. В группе 9-11 лет доля иммунных детей вновь несколько повышается (до 94,6%), по-видимому, за счет детей, переболевших паротитом. Среди детей 12-14 летнего возраста было выявлено 87,5% детей с антителами к вирусу паротита. Примерно у трети детей всех возрастных групп антитела присутствовали в титрах 1:1600 и выше. Краснуха. Наиболее высокий уровень иммунитета к краснухе наблюдался у детей в возрасте 1-3 лет, составив 97,3%. В возрастной группе 4-5 лет иммунная прослойка также оставалась достаточно высокой - 92,9%. У детей 6-8 лет уровень иммунной прослойки оказался существенно более низким - 74,1% (p<0,05). В группах 9-11 лет и 12-14 лет удельный вес серопозитивных к вирусу краснухи детей составил 84,8% и 87,5% соответственно. Высокий уровень противокраснушного иммунитета у детей 1-5 лет обусловлен тем, что дети этого возраста были вакцинированы тривакциной. Дети более старших возрастов (6-14 лет) в подавляющем большинстве не были привиты против краснухи. Иммунными в этих группах, в основном, оказались дети, которые перенесли манифестную или бессимптомную инфекцию. Напряженность иммунитета к краснухе была наиболее высокой в возрастных группах 1-3 года и 12-14 лет. Антитела в высоких титрах (1:1600 и выше) были выявлены у 66,7% и 70,0% детей соответственно. Если в возрастной группе 1-3 года высокие титры антител были выявлены у недавно привитых детей, то в возрастной группе 12-14 лет - у детей, которые переболели краснухой. Анализ заболеваемости корью, паротитом и краснухой в Беларуси за последнее десятилетие (с 1992 по 2001 гг.). В начале 90-х годов в Беларуси регистрировался относительно высокий уровень заболеваемости корью (в 1993 г. - 37,62 на 100 тыс. населения). В дальнейшем после введения иммунизации вакциной "ТРИМОВАКС", отмечалось последовательное снижение заболеваемости корью. В 2000 г. и 2001 г. ее уровень был ниже 1 на 100 тыс. (0,21 и 0,45 соответственно)(Рис.1).
Заболеваемость паротитом в Беларуси находится на достаточно высоком уровне. За последние 10 лет показатель заболеваемости на 100 тыс. колебался от 65,05 (1993 г.) до 227,35 (1999 г.). На фоне тенденции к росту показателя общей заболеваемости паротитом после введения иммунизации вакциной "ТРИМОВАКС" наблюдается снижение заболеваемости среди детей 0-6 летнего возраста. Удельный вес детей этого возраста в общей структуре заболеваемости паротитом составил 6,9% в 2001 г. против 19,2% в 1994 г (р<0,05). Наиболее высокий показатель заболеваемости краснухой в Беларуси был зарегистрирован в 1994 г. (607,47 на 100 тыс. населения). С 1995 до 1999 гг. показатель заболеваемости находился в пределах 80,81 - 437,34 на 100 тыс. Заболеваемость краснухой в 2000 и 2001 гг. составила 160,74 и 69,09 на 100 тыс. соответственно. Введение вакцинации против краснухи существенным образом повлияло на возрастную структуру заболеваемости. Если до 1995 г. среди заболевших удельный вес детей в возрасте 0-6 лет составил 60-70%, то в 1999-2001 гг. он снизился до 34-40% (р<0,05). Таким образом, внедрение в 1995 г. иммунизации против кори, паротита и краснухи с использованием тривакцины, наряду с увеличением уровней охвата детей вакцинацией, а также с созданием системы "холодовой цепи" на этапах транспортировки и хранения прививочных препаратов, привело к значительному снижению заболеваемости корью, паротитом и краснухой в когорте детей 0-6 летнего возраста в Беларуси. Согласно расчетным данным, учитывающим заболеваемость у привитых и непривитых детей, коэффициент эпидемиологической эффективности вакцины составил: против кори - 99,6%, против эпидпаротита - 86,6%, против краснухи - 96,5%. Проведенные нами исследования подтвердили ранее полученные данные о высокой иммунологической эффективности вакцины. Обследование детей через 5 лет после вакцинации выявило стойкое сохранение антител ко всем 3 компонентам вакцины: антитела в титрах 1:100 и выше присутствовали к вирусу кори у 100% , к вирусу паротита - у 88,2% , к вирусу краснухи - у 96,1% обследованных детей. При этом среди детей, у которых сформировался иммунный ответ на иммунизацию вакциной "ТРИМОВАКС" в возрасте 12 месяцев, в 6-летнем возрасте все дети продолжали оставаться иммунными к вирусу кори, 92,8% - к вирусу паротита, 95,9% - к вирусу краснухи. Исследование иммуноструктуры детского населения показало, что дети 1-5 лет (рожденные в 1995 г. и позднее) в настоящее время имеют достаточно высокий уровень иммунитета ко всем 3 инфекциям. Поскольку ревакцинация тривакциной в Беларуси проводится только с 2000 г., оценить влияние ревакцинации на состояние популяционного иммунитета пока не представляется возможным. Однако, учитывая положительный опыт многих стран мира по применению 2 доз тривакцины [4, 5], следует ожидать, что введение в календарь профилактических прививок ревакцинации с применением тривакцины в Беларуси обеспечит высокий уровень популяционного иммунитета против всех 3 инфекций и у детей более старших возрастов и приведет к значительному снижению заболеваемости. Особое внимание в настоящее время должно быть уделено детям, рожденным до 1995 г. Эти дети не были ревакцинированы против паротита и не получили ни одной дозы вакцины против краснухи. Высокая заболеваемость паротитом и краснухой в настоящее время отмечается именно среди детей этого возраста. Учитывая серьезную социальную значимость краснухи в связи с тератогенными свойствами возбудителя, проведение вакцинации против этой инфекции девочек пубертатного возраста является весьма целесообразным.
Литература: © Е.О. Самойлович, Л.И. Мосина, Л.П. Титов, Е.Ю. Свирчевская, С.В. Тарарук, Л.А. Капустик, Э.В. Фельдман, В.С. Голуб, 2002 |
