Прошлое, настоящее и будущее пандемий гриппа. Взгляд эпидемиолога А.Б. Белов, П.И. Огарков. Недавние события, связанные с заболеваемостью людей зоонозным (птичьим) гриппом (Гонконг, 1997 г., 1999 г.) и результаты молекулярно-генетических исследований путей эволюции вирусов гриппа А возродили интерес к обсуждению гипотез резервации этого возбудителя в природе. Многочисленные прогнозы грядущих пандемий гриппа, в том числе зоонозных, которые делались в последние 15 лет, так и не сбылись, что свидетельствует о недостаточности наших знаний об этой инфекции. Возбудитель гриппа В перманентно "дрейфует" в антигенном отношении, и эта инфекция стала практически "детской". Эпидемии, вызванные вирусом гриппа С маловероятны, так как его возбудитель не имеет возможности в условиях жесткой конкуренции с вирусами гриппа А и В за экологическую нишу на равных бороться с ними за чувствительные клетки хозяина. Всех волнует вопрос: "Грозит ли нам пандемия гриппа в ближайшие годы и какого гриппа - антропонозного или зоонозного?". От ответа на этот вопрос зависит, нужно ли пересматривать систему эпидемиологического надзора за этой инфекцией, а также стратегию и тактику вакцинации. Известно, что суммарная заболеваемость гриппом и ОРЗ за последние 15 лет имеет стойкую тенденцию к снижению, хотя доля гриппа А и В в ней, как и раньше, относительно стабильна (около 30%). При этом грипп А окончательно утратил пандемический (экзогенный) характер распространения в человеческой популяции, поскольку одновременно циркулирует два возбудителя - А1 или А(Н1N1) и АЗ или А(Н3N2) с доминированием последнего. Эндогенный характер эпидемического процесса гриппа проявляется в хаотической многолетней и неупорядоченной сезонной динамике заболеваемости, когда практически одновременно в разных регионах страны, да и мира в целом вяло развиваются малоинтенсивные эпидемии, связанные с вирусом A одного и того же сероподтипа или разнородными дрейф-вариантами вируса В. При этом, в основном болеют дети, подростки и молодежь в организованных коллективах. Характерно, что грипп В часто наслаивается на заболеваемость гриппом А (смешанные эпидемии), заболеваемость им обусловлена почти ежегодным формированием нового дрейф-варианта. Эти тенденции, отмеченные А.А. Селивановым и соавторами еще в 1985 году [6], не только сохранились, но и упрочились. Относительная легкость клинического течения гриппа и его эндогенные эпидемиологические признаки (относительная автономность эпидемического процесса в тесной связи с этиологической структурой циркулирующих возбудителей) объясняются длительной циркуляцией всех 3 этиологических агентов (см. табл.). В соответствии с антропонозной гипотезой резервации вирусов гриппа А и В [3, 4, 8], специалисты прогнозируют возврат в активную циркуляцию персистирующих среди людей вирусов-реликтов ("анахронизмов") А (Н0N1) или А (Нsw1N1) и соответственно, уход в резервацию ныне циркулирующих вирусов А1 и А3. Однако в прогнозах часто игнорируется возможность выхода в ближайшее время из резервации вируса А2(Н2N2), который вот уже почти 35 лет персистирует в человеческой популяции в неактивной форме. Считается, что интенсивная циркуляция в наше время вируса А3 обеспечивает частичную невосприимчивость населения к последнему за счет родственных антител к общей для вирусов нейраминидазе (N2), хотя гемагглютинины (Н) у них разные. Однако в истории пандемий гриппа такая ситуация была в начале ХХ века, когда одновременно циркулировали вирусы А1 и А3 (1908-1918 гг.), что не помешало вирусу А2 через 57 лет бессимптомной персистенции вернуться на "эпидемиологическую арену" и вызвать тяжелую пандемию 1957-1958 гг. Сроки созревания пандемического варианта могут быть короче ожидаемых, ибо численность населения Земли растет и, следовательно, постоянно увеличивается прослойка молодого поколения и людей с дефектами иммунной системы. Если же рассматривать прогнозы, которые появляются на базе альтернативной гипотезы резервации вирусов гриппа А - зоонозной, то возникают серьезные сомнения в их реальности. Основой этой гипотезы является положение о широкой циркуляции вирусов гриппа А в биосфере и возможности спонтанной реассортации (обмена генами между вирусами разных биологических хозяев, включая человека).
Подкрепляется зоонозная гипотеза не только результатами применения новейших методов геноидентификации вирусов, но и ссылками на пандемию "испанки" (свиного или, по некоторым новым данным, птичьего гриппа) в 1918-1920 гг., а также на несколько эпизодов возникновения зоонозного гриппа у людей [5, 9]. Речь идет о вспышке свиного гриппа, вызванного вирусом А (Нsw1N1), среди новобранцев армии США в 1976 году (не менее 14 заболевших, 1 летальный исход), о вспышке птичьего (куриного) гриппа в 1997 году в Гонконге (18 заболевших, 6 летальных исходов), а также о выделении зоонозных реассортантов от людей в разные годы. Известно, что и пандемия "испанки", и эти вспышки зоонозного гриппа среди людей сопровождались эпизоотиями среди соответствующих животных, причем в Гонконге от бройлерных цыплят был выделен вирус А (Н5N1). В прошлом эпизоотии вызывали и другие реассортанты вируса А с комбинациями антигенов Н5N2, Н5N3, Н3N8, Н9N2 и т.д. Последние данные свидетельствуют о продолжающейся с 2001 года в Китае эпизоотии гриппа А (Н5) среди бройлеров, причем выделенный вирус нес-колько отличается от возбудителя 1997 года. В США также имеет место эпизоотия гриппа А (Н7N2) среди цыплят и индюков, причем возбудитель был выделен еще в 1994 г. Тревогу вызывает не только огромный экономический ущерб, связанный с поголовным уничтожением птиц в карантинизированных хозяйствах, но и необходимость вакцинации животных адекватной по составу вакциной, что уже частично проводится. Предполагается возможность эволюционного преобразования вирусов в высокопатогенные не только для птиц и млекопитающих, но и для человека. Можно ли рассматривать эти факты как предвестники близкой пандемии зоонозного (птичьего) гриппа или это обычный ход естественной эволюции вирусов гриппа А в их стремлении проникнуть в человеческую популяцию? Тем более сейчас, когда антропонозные гриппозные вирусы явно снизили свой эпидемический потенциал и даже "созревание" перспективного эпидемического варианта А (Н2N2) еще не завершилось. С эпидемиологической точки зрения это объяснение вряд ли правомерно: эпидемиологические и клинические данные противоречат выводам из результатов молекулярно-генетических исследований, иммунологические данные неубедительны, а вирусологические можно трактовать в пользу любой гипотезы [1, 8, 9]. Слишком мал срок верифицированных наблюдений, а результаты экспериментов не могут служить безупречным доказательством. Они в данном случае не отвергают вероятность зоонозной гипотезы. В самом деле, мы не можем с точностью утверждать, что пандемия "испанки" вызвана именно свиным, а не человеческим вирусом (свиньи могли заражаться от людей, а вирус А (Нsw1N1) был выделен гораздо позже пандемии - в 1931 году). Не решен вопрос о полной самостоятельности этого вируса и вируса А (Н0N1) от вируса А (Н1N1); не исключено, что это дрейф-варианты одного и того же возбудителя. Спорна классификация вирусов А1 (ВОЗ, 1980 г.), объединяющая все вирусы в один вид, независимо от резервуаров инфекции и дифференцирующая возбудители лишь по составу антигенов Н и N. Главный же контраргумент - это упор зоонозной гипотезы на случайность реассортаций и уникальность экологии вирусов гриппа А. Налицо серьезное противоречие с общебиологической концепцией саморегуляции паразитарных систем [1, 8]. Вряд ли птичьи вирусы способны преодолеть видовой барьер невосприимчивости людей, ведь даже свиной вирус, лучше адаптированный к человеку, имел в 1976 году такую возможность, но потерпел фиаско, несмотря на запоздалые противоэпидемические мероприятия. Сомнительна вероятность вытеснения зоонозным вирусом антропонозных возбудителей гриппа в условиях слабого управления эпидемического процесса средствами иммунопрофилактики. Ведь необходимые условия для циркуляции человеческих вирусов сохраняются. Кроме того, в популяциях людей всегда присутствуют другие вирусы - возбудители ОРЗ и прочих воздушно-капельных инфекций, не говоря о бактериях, которые более адаптированы к человеку, чем зоонозные вирусы. И хотя зоонозные возбудители будут, несомненно, продолжать свои попытки вклиниться в человеческий резервуар, перспектив закрепления у них почти нет. Что же касается антропонозной гипотезы, то пока нет оснований отказываться от нее. Даже факты выделения совсем недавно вирусов А (Н1N2) от людей [8] не противоречат ей, так как возможность этого, как следствия рекомбинаций человеческих вирусов А1 и А3 в ходе их циркуляции, всегда признавалась. Также не исключается циркуляция вакцинных штаммов как результат широкого применения в 1950-1970-х гг. живых противогриппозных вакцин и рекомбинации между ними. Однако пандемии этого гриппа не будет, ибо оба циркулирующих сегодня вируса создают иммунитет и против этого рекомбинанта. Антропонозная гипотеза гораздо лучше обосновывает давно существующую на практике систему эпидемиологического надзора за гриппом. Определенный успех достигнут в мониторинге "дрейфа" всех вирусов гриппа, что позволяет совершенствовать вакцины, оптимизировав их антигенный состав в соответствии с составом вируса-гегемона данного цикла. Разработаны и применяются методики слежения за заболеваемостью населения и краткосрочного прогнозирования эпидемий гриппа. Правда, долгосрочный прогноз пандемий, вызываемых "шифтовыми" вариантами, пока безуспешен. И все же можно предполагать, что в начале 3 тысячелетия мир в какой-то степени будет охвачен пандемией гриппа А2, однако вряд ли она будет такой же жестокой, как в 1968 году по вышеупомянутым соображениям. Скорее всего, этот вирус вызовет умеренную заболеваемость у детей, подростков и молодых людей в организованных коллективах. Если это произойдет, то спор о резервуаре вирусов гриппа человека в природе станет беспредметным.
Литература: |
