Новый Национальный календарь профилактических прививок России 2002 г. В.К. Таточенко Бурное развитие иммунопрофилактики в два последние десятилетия связано с созданием новых вакцин и развитием иммунологии, позволившим понять многие стороны вакцинального процесса, инфекционного и поствакцинального иммунитета. Мы во многом избавились от "душевного трепета" перед проведением прививок детям с отклонениями в состоянии здоровья и хроническим больным; приветствуем одновременное введение многих вакцин и вообще перестали считать вакцинацию "серьезным иммунологическим вмешательством", способным нарушить "реактивность ребенка", подавить "неспецифические защитные реакции", аллергизировать его и вообще послужить причиной всех бед в предстоящей жизни. Несмотря на прогресс в этиотропной терапии, вакцинация зарекомендовала себя как ведущий метод борьбы с инфекциями. Было бы расточительным не использовать предоставляемые вакцинацией возможности в полной мере, возрастающие на рубеже веков буквально от года к году, что побуждает большинство стран регулярно пересматривать принятые, казалось еще недавно, прививочные календари. Это коснулось и России, где Минздрав РФ приказом от 27.06.01 № 229 [1] ввел с 2002 г. новый Национальный Календарь профилактических прививок. Необходимость пересмотра календаря, введенного в практику с 1998 г., связана как с появлением новых данных об управляемых инфекциях, так и с расширением возможностей обеспечения дополнительных контингентов населения вакцинными препаратами за счет централизованных фондов. После эпидемии дифтерии 90-х годов, возникшей на фоне низкого охвата прививками в 80-х, положение было исправлено. В настоящее время показатели охвата в России вышли на уровень наиболее высоких в мире, хотя в ряде регионов есть еще значительные отставания и резервы в этой области. Новый Национальный календарь, в частности, ставит целью не только повысить эффективность вакцинации детей раннего возраста от гепатита В, но и защитить от этой инфекции, а также от краснухи детей старших возрастов, которые не получили в свое время используемых сейчас вакцин. Нововведением является указание в новом календаре не конкретных вакцин, которые следует вводить в том или ином возрасте, а инфекций, против которых проводятся прививки. Это отражает расширение ассортимента отечественных и зарубежных вакцин, лицензированных в России; особое примечание к календарю снимает сомнения в отношении допустимости использования альтернативных препаратов. Это особенно важно в отношении комбинированных вакцин, использование которых сокращает число необходимых инъекций. В новом календаре расширен возраст новорожденных для проведения прививки БЦЖ - их можно будет вакцинировать с 3-го по 7-й день жизни. Это позволит в родильных домах с небольшим числом родов прививать сразу несколько детей разного возраста в течение одного прививочного дня из одной ампулы, экономя вакцину. Предусмотрена одна ревакцинация БЦЖ туберкулинонегативных детей в возрасте 7 или 14 лет; это, однако, не должно препятствовать введению в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом второй ревакцинации туберкулинонегативных детей 14 лет, получивших прививку в 7 лет. Всех детей против гепатита В теперь следует прививать в первые часы жизни, что позволит защитить тех из них, чьи матери не были тестированы на наличие HBsAg адекватным методом, или у которых был получен ложноотрицательный результат. Сравнительное изучение 2 схем вакцинации, фигурировавших в календаре 1998 г. (начиная с первого дня жизни и с 4 месячного возраста), выявило несомненные организационные преимущества начала вакцинации в роддоме [2]. Параллельно было показано отсутствие взаимовлияния вакцин гепатита В и БЦЖ при их введении в периоде новорожденности. Вакцинацию детей от матерей-носителей HBsAg (или перенесших гепатит В в последнем триместре беременности) будут проводить по ускоренной схеме (0-1-2-12 мес.). По календарю этим детям специфический иммуноглобулин вместе с вакциной не вводят, однако такая мера целесообразна (препараты как отечественного, так и зарубежного производства имеются в России). Эффект массовой вакцинации новорожденных, однако, скажется лишь в отдаленном будущем, тогда как к настоящему времени отмечается пик заболеваемости этой инфекцией в России среди подростков. Поэтому важность введения в календарь вакцинации подростков (в возрасте 13 лет - до начала приобщения к рискованным формам поведения) трудно переоценить. Многие регионы уже в течение ряда лет проводят школьные программы вакцинации подростков за счет местных бюджетов. Mожно лишь пожелать, чтобы они не были свернуты - ими следует охватить школьников старших классов, которые уже не смогут быть привиты в соответствии с календарем. Ревакцинация против гепатита В, согласно рекомендации ВОЗ, не предусмотрена, поскольку до сих пор наблюдение за привитыми (в течение 12-15 лет) не выявило снижения прививочного иммунитета. Первичная серия вакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита будет проводиться, начиная с 3-месячного возраста, с интервалом в 6 недель: это позволит совместить третью прививку с третьей прививкой против гепатита В в возрасте 6 мес. Кроме того, учитывая высокие показатели охвата прививками против дифтерии в последние 5-7 лет введение АД-М в возрасте 12 лет в новом Календаре не предусмотрено. При этом дети 12 лет, привитые АД-М в 2001 г. в возрасте 12 лет, получат АДС-М в 14 лет - такой интервал вполне допустим. В новом Календаре исключена 3-я ревакцинация против полиомиелита в возрасте 6 лет, поскольку сейчас к этому возрасту подошли дети, многократно прививавшиеся во время Национальных дней иммунизации. Вместо этого 3-я ревакцинация будет проводиться в 14 лет, поскольку когорты детей 8-16 лет прививались против полиомиелита с недостаточным охватом и не получали туровых вакцинаций. В новом календаре сокращен интервал между первой и второй ревакцинацей против полиомиелита до 2 месяцев (вместо 6 месяцев).Такой интервал более оправдан с точки зрения возможной конкуренции вакцинного вируса с энтеровирусами. Нужна ли детям, привитым 4 дозами инактивированной вакцины (например, Тетракоком), 2-я ревакцинация (введение живой ОПВ в возрасте 20 месяцев)? Это вполне оправдано, так как позволит создать не только гуморальный, но и надежный местный иммунитет в кишечнике, что очень важно с эпидемиологической точки зрения в период ликвидации полиомиелита. Вакцинация против краснухи в возрасте 1 года и 6 лет была включена в предыдущий календарь, однако из-за отсутствия отечественной вакцины она практически не проводилась. ВОЗ [5] также не рекомендует начинать вакцинацию при невозможности достичь 95% охвата, т.к. это лишь сдвигает заболеваемость на более старшие возрастные группы, повышая риск заражения беременных и рождения детей с синдромом врожденной краснухи (СВК). Посещение яслей и детских садов большинством детей в СССР способствовало увеличению заболеваемости краснухой и иммунной прослойки: более 95% беременных женщин в 70-х годах имели антитела к вирусу краснухи [3]. Преимущественно домашнее воспитание детей в современной России уменьшило заболеваемость детей краснухой, поэтому доля молодых женщин, имеющих иммунитет к этой инфекции, сократилась (среди школьниц она не превышает 60-65%). С целью элиминации СВК новый календарь предусматривает вакцинацию против краснухи девочек 13 лет, наряду с вакцинацией детей 1 и 6 лет, имеющую целью сокращение резервуара инфекции. И в отношении краснухи желательно проведение школьных программ вакцинации девушек в старших классах (а также в ПТУ, техникумах и ВУЗах), которые не попадают в группу вакцинируемых по новому Календарю. Наряду с изменениями в Национальном календаре, Приказом от МЗ РФ от 27.06.01 № 229 расширен перечень прививок, проводимых по эпидпоказаниям. Как и прежде, в нем предусмотрена защита профессиональных групп риска от особо опасных инфекций (чума, туляремия, сибирская язва, бешенство, лептоспироз, бруцеллез, лихорадка Ку, брюшной тиф). Предусмотрено также проведение прививок некоторым группам населения в ситуациях риска и от ряда других управляемых инфекций, не входящих в Национальный календарь. В эндемичных местностях предусмотрена вакцинация детей с 4-летнего возраста против клещевого энцефалита. Прививки против гепатита А предусмотрены для детей 3 лет и старше на территориях с заболеваемостью выше 100 на 100 тыс. населения. Вакцинации против менингококковой инфекции А и С подлежат дети старше 2 лет и взрослые в очагах инфекции, а также организованные группы при увеличении заболеваемости в 2 раза по сравнению с предыдущим годом. Прививки против гепатита В предписаны медицинским работникам, детям в закрытых учреждениях, контактным лицам в семьях носителей HBsAg. Большое значение будет иметь и вакцинация против гриппа лиц старше 60 лет, лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями; часто болеющих детей, школьников, медицинских работников, военнослужащих и работников сферы обслуживания. Вакцинация лиц, контактировавших с больными корью и дифтерией, дополняется аналогичной мерой в отношении эпидемического паротита, что позволяет предупредить заболевание у большинства контактных лиц. Как видно из примечаний к Национальному календарю, для упрощения вакцинации и снижения ее травматичности для ребенка предусматривается одновременное введение всех вакцин, положенных по возрасту. Исключение для вакцины БЦЖ сделано с целью избежать контаминации ею шприцeв и игл, используемых для внутримышечного и подкожного введения других вакцин, что может вызвать развитие БЦЖ-ита. БЦЖ можно делать с любым интервалом до или после других вакцин. Новый Национальный календарь профилактических прививок России - значительный шаг вперед, однако в нем отсутствует ряд позиций, входящих в календари других стран. Несмотря на снижение заболеваемости коклюшем, она в России остается высокой, поскольку поствакцинальный иммунитет сохраняется всего 3-5 лет, оставляя школьников восприимчивыми. Заболев, они заражают детей первых 3 месяцев жизни, еще не получивших вакцину, для которых коклюш - крайне опасная болезнь. Повторная ревакцинация цельноклеточной вакциной, например перед поступлением в школу, не проводится из-за значительной реактогенности этой вакцины. Эта мера стала возможной при использовании менее реактогенных бесклеточных (ацеллюлярных) вакцин. Более того, в США ставится вопрос и о введении 3 ревакцинации в 16 лет с тем, чтобы подавить циркуляцию коклюшной палочки среди молодежи (она выделяется у 40% больных с затяжным бронхитом). Было бы желательным и в России ввести в календарь ревакцинацию перед школой, но это сдерживается высокой ценой зарубежной бесклеточной вакцины и отсутствием аналогичного препарата отечественного производства. В календаре нет прививок и против Haemophilus influenzae типа b, вызывающей гнойные менингиты, тяжелые пневмонии, эпиглоттиты. В России этот возбудитель обусловливает до 40% всех менингитов у детей в возрасте до 6 лет и около 10% тяжелых пневмоний [4], так что можно лишь приветствовать рекомендацию Минздрава РФ проводить на добровольной основе прививки вакциной Акт-Хиб производства "Авентис Пастер" (Франция), зарегистрированной в России. Заслуживает более широкого применения и пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина Пневмо 23 производства той же фирмы, включающая антигены пневмококков основных серотипов, вызывающих тяжелые заболевания в России. Ее применение оправдано у пожилых лиц, а также у лиц с аспленией, нейтропенией, хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, с некоторыми видами иммунодефицита. Перспективы защиты от пневмококковой инфекции детей раннего возраста связаны с созданием вакцин, конъюгированных с белком. Mассовое применение таких вакцин будет возможно после снижения их высокой цены. Массовая профилактика ветряной оспы сдерживается высокой стоимостью вакцины, однако Япония и США сочли экономически целесообразным ее проведение. В большинстве стран с помощью этой вакцины защищают детей с лейкозом и другими злокачественными заболеваниями, у которых ветрянка часто протекает очень тяжело. В России вакцина не лицензирована, что затрудняет ее использование в указанных группах больных; по этой причине нередко гибнут вышедшие в ремиссию дети, на лечение которых былo потрачено на 2 порядка больше средств, чем на вакцинацию. Этот вопрос следует решить незамедлительно. Надеюсь, что отсутствующие в Календаре 2002 г. вакцины будут включены при очередном его пересмотре. И не надо удивляться, что Календарь стал меняться часто: иммунопрофилактика - динамичный инструмент борьбы с инфекциями, изменения эпидситуации, появление новых, более совершенных вакцин и экономических возможностей будут ставить новые задачи, решение которых потребует внесения в него новых изменений.
Литература: |
