О тенденциях заболеваемости инфекционными болезнями, управляемыми с помощью вакцинации, и изменениях в Национальном календаре профилактических прививок

Г.Г. Онищенко
Минздрав России

За последние годы число регионов, в которых охват профилактическими прививками детей против кори в установленные сроки достиг 95%, возросло по сравнению с 1999 г. в целом на 40%, а охват прививками против дифтерии, коклюша, эпидемического паротита возрос в 2,5-5 раз. В Северо-Кавказском регионе проведена туровая иммунизация против полиомиелита с охватом 980 тыс. детей в возрасте 3 лет.

Все это позволило добиться снижения заболеваемости эпидемическим паротитом на 41,8%, корью - на 35,3%, дифтерией - на 16,7%; не регистрировались заболевания полиомиелитом, вызванные "диким" штаммом вируса. Заболеваемость коклюшем хотя и выросла на 34,9%, однако показатель на 100 тыс. населения составил 20,5 и не превысил среднего показателя за последние 5 лет.

В 2000 г. продолжалось дальнейшее снижение заболеваемости дифтерией. Количество заболевших составило 771 чел., среди них 191 ребенок. Показатель заболеваемости составил 0,5 на 100 тыс. населения. Снижение заболеваемости произошло в большинстве субъектов Российской Федерации, в то же время в 11 субъектах заболеваемость превышает среднефедеративный уровень.
Наибольшая заболеваемость среди детей отмечается в Самарской (6,6 на 100 тыс. населения), Ленинградской (4,4), Московской (0,9) областях, гг. Санкт-Петербурге (2,6), Москве (2,2).
В 2000 г. от дифтерии умерлo 25 человек, в том числе 6 детей. В структуре заболеваемости преобладают взрослые, удельный вес которых равен 75%.
Объемы бактериологических исследований с целью выявления больных дифтерией и бактерионосителей по сравнению с 1999 г. несколько снизились. Из обследованных 758734 больных и лиц с подозрением на заболевание, токсигенная культура выделена у 379 чел. С профилактической целью обследовано 1436098 чел., у 212 выделена токсигенная культура.
Охват прививками детей в возрасте одного года достиг в среднем по стране 98,1%, в 21 регионе он превышает 95%. Наряду с этим в Чеченской республике, Республике Ингушетия, Корякском и Ханты-Мансийском автономных округах в этом возрасте привито лишь от 53 до 85% детей.
Охват детей в возрасте 24 месяцев первой ревакцинацией против дифтерии возрос с 92,5% в 1999 г. до 93,8% в 2000 г. Свыше 90% детей ревакцинировалось в 91% регионов, и только в указанных выше субъектах Российской Федерации ревакцинировалось от 40% до 79%.

Заболеваемость коклюшем в 22 субъектах Российской Федерации превышает среднефедеративный уровень, наибольшие показатели регистрируются в республике Карелия, гг. Санкт-Петербурге и Москве, Ненецком автономном округе (более 20,5 на 100 тыс.).
Охват детей в возрасте одного года прививками против коклюша составил 96,1% (1999 г. - 95,7%). Низким он остается только в Чеченской республике (42,7%), Республике Ингушетия (59,3%), Корякском автономном округе (68,7%), Ханты-Мансийском, Чукотском автономных округах (80-89%).

В 2000 г. заболеваемость корью снизилась по сравнению с предыдущим годом на 35,3% и составила 3,3 на 100 тыс. населения, однако в 15 регионах она выше среднефедеративного уровня. Охват прививками против кори детей декретированных возрастов увеличился по сравнению с предыдущим годом и составил в возрасте 2 лет 98,3%, в возрасте 6 лет - 86,4% (1999 г. - 84,4%). Крайне малой остается доля привитых детей в возрасте 2 лет в Чеченской республике, Республике Ингушетия, Корякском автономном округе (36%-81%), Ханты-Мансийском и Чукотском автономных округах (81-87%). В этих же регионах, а также в Эвенкийском автономном округе, Московской и Нижегородской областях охват ревакцинацией детей составляет лишь 34-69%.

Заболеваемость эпидемическим паротитом в 2000 г. в России снизилась на 41,8%, составив 28,1 на 100 тыс. населения (40976). Однако в 18 субъектах Российской Федерации она превышает средний уровень по стране. В целом по стране в 2000 г. привито против этой инфекции 97,2% детей в возрасте 2 лет, охват вакцинацией свыше 90% имеет место в 95,5% регионов (1999 г. - 89,8%). Низким он остается в Чеченской республике (10,4%), Ханты-Мансийском, Корякском автономных округах и Ивановской области (82-88%).
При высоком охвате детей профилактическими прививками в рамках Национального календаря прививок в республиках Карелия, Коми, Кабардино-Балкарской республике, Владимирской, Тюменской, Ярославской, Томской областях не осуществляется дополнительная иммунизация по эпидемическим показаниям школьников против эпидемического паротита, что объясняет высокий уровень заболеваемости в этих регионах.

В 2000 г. сохранилась неблагополучная эпидемиологическая обстановка по краснухе. Хотя заболеваемость снизилась по сравнению с 1999 г. на 21,5%, уровень ее крайне высокий - 313 на 100 тыс. населения, а в Чукотском, Таймырском, Корякском, Ямало-Ненецком автономных округах, Ульяновской области - 1448-3654 на 100 тыс. населения.
В структуре заболеваемости краснухой 85% составляют дети. Прививки против краснухи в России начали проводиться с 1996 года. В 2000 г. за счет федерального бюджета была закуплена вакцина, и было вакцинировано 660695 (16,6%) детей (в 24 субъектах прививки не проводились).

Заболеваемость менингококковой инфекцией в 2000 г. увеличилась по сравнению с 1999 г. на 3,8%, в том числе генерализованными формами на 5%. В Мурманской, Амурской, Магаданской областях, Еврейской автономной области, Коми-Пермяцком автономном округе и Хабаровском крае уровень заболеваемости составляет 5,4-8,1 на 100 тыс. населения (по Российской Федерации - 2,7). В 2000 г. умерло от менингококковой инфекции 405 человек, в том числе 280 детей. Вакцинопрофилактика этой инфекции проводилась только в 14 субъектах Российской Федерации, привито 12450 человек.

Продолжалась работа по реализации программы ликвидации полиомиелита в соответствии с "Национальным планом действий по реализации в 2000 г. Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации".
В результате проведенной плановой иммунизации детей против полиомиелита охват законченной вакцинацией детей к 12 месяцам жизни составил 96,8%. В то же время, в Чеченской республике, Республике Ингушетия и Корякском автономном округе он составляет 44-65%.
За последние 3 года в Российской Федерации не регистрируются случаи заболеваний острым паралитическим полиомиелитом, вызванным "диким" вирусом, он не выделялся из объектов окружающей среды (сточных вод), что может свидетельствовать о прекращении циркуляции "диких" штаммов среди людей.
Все это позволило подготовить и направить в Европейское региональное бюро ВОЗ материалы, обосновывающие отсутствие циркуляции "дикого" вируса полиомиелита на территории Российской Федерации.
В 2000 г. зарегистрировано 12 случаев острого паралитического полиомиелита, в том числе 11 случаев ассоциированного с вакциной (один случай не уточненный) в Вологодской, Брянской, Московской, Тамбовской, Волгоградской, Пензенской, Курганской, Кемеровской областях, Республике Алтай, гг. Санкт-Петербурге и Москве.
С целью контроля за заболеваемостью полиомиелитом продолжалась работа по проведению эпидемиологического надзора за больными с явлениями острых вялых параличей (ОВП).
В 2000 г. по данным уточненных списков было зарегистрировано 457 больных с ОВП среди детей до 15 лет, показатель на 100 тыс. детского населения составил 1,7. В 14 субъектах Российской Федерации заболеваемость ОВП не регистрировалась, что свидетельствует о недостаточном эпидемиологическом надзоре за полиомиелитом и ОВП, непонимании серьезности проблемы на заключительном этапе сертификации Российской Федерации как территории, свободной от полиомиелита.

В Российской Федерации все еще не решена проблема доставки вакцин в условиях "холодовой цепи" и, прежде всего, от баз хранения в регионах до потребителей. Не налажено производство термоиндикаторов для контроля температурных параметров. Имеются недостатки в осуществлении действенного контроля за хранением и расходованием вакцин.

Важным этапом в совершенствовании работы по иммунопрофилактике инфекционных заболеваний является издание приказа Минздрава России от 27.06.2001 № 229, которым введен Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, разработанный в соответствии с Федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (№ 157-ФЗ от 17 сентября 1998 года).

Приказом предусматриваются следующие дополнения и изменения:

1. Изменены сроки вакцинации детей против гепатита В. Срок первой вакцинации - первый день жизни. Причина этому - высокий, в несколько десятков раз выше, чем в европейских странах, уровень заболеваемости гепатитом среди населения в возрасте 15-29 лет. Единственный способ уменьшения заражения детей при рождении и снижения уровня носительства среди населения - это вакцинация новорожденных. Если вакцинация против вирусного гепатита В не проведена в роддоме, то ее можно проводить в любом возрасте по установленным в инструкции по применению вакцины схемам, рационально сочетая ее введение с вакциной АКДС, полиомиелитной вакциной, вакциной против кори и др. препаратами национального календаря профилактических прививок.

2. В целях снижения заболеваемости среди молодежи введена вакцинация в 13 лет против гепатита В.

3. Отменена ревакцинация против гепатита В. Наблюдения за привитыми против вирусного гепатита В, проводимые в течение 15 лет и более, свидетельствуют о достаточно напряженном иммунитете, поэтому в настоящее время нет необходимости ревакцинировать привитых. Также отсутствует необходимость проведения серологического контроля перед прививкой, поскольку вакцинация не оказывает отрицательного влияния на состояниe здоровья у переболевших.

4. Для профилактики врожденной краснухи помимо первичной вакцинации в возрасте 12 месяцев, введена первичная вакцинация против краснухи девочек в 13 лет. В последние 2 года в субъекты Российской Федерации поступает достаточное количество вакцины против краснухи для реализации национального календаря профилактических прививок. Помимо этого на многих территориях закуплено значительное количество препарата за счет средств местных бюджетов. В целях рационального использования вакцины в первую очередь необходимо привить детей второго года жизни и девочек 13 лет. Исследования, проведенные ведущими педиатрами страны, показали, что диагноз "краснуха" в 40% и более случаев не подтверждается при проведении лабораторных исследований, поэтому рекомендовано прививать всех девочек независимо от записи в истории развития о перенесенном заболевании. При наличии дополнительного количества вакцины следует приступить к прививкам детей на 3 году жизни и т.д. В 6-ти летнем возрасте следует проводить только ревакцинацию.

5. Увеличен с 1 месяца до 1,5 месяцев интервал при проведении вакцинации против дифтерии и полиомиелита. Работами, проводимыми Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов, Институтом эпидемиологии и микробиологии им. Габричевского, Центральным НИИ эпидемиологии показано, что при интервале в 1,5 месяца вырабатывается более полноценный иммунитет. Проведенные серологические исследования у детей в возрасте 6-14 лет показали высокую степень защищенности от дифтерии во всех возрастах. 97-98% детей имели защитные титры антитоксина. Напряженность противодифтерийного иммунитета была также высокой (1:320-1:1280 и выше). Все это указывало на необходимость внесения корректив в схему прививок с целью уменьшения интенсивности и приведения ее в соответствие с реальной эпидемиологической обстановкой. Минимальный интервал между I и II ревакцинациями должен составлять не менее 5 лет. Между II и III ревакцинациями 7 лет. В дальнейшем ревакцинации следует проводить каждые 10 лет. Дети, получившие ревакцинацию по старой схеме в 6 лет, очередную ревакцинацию должны получить в 14 лет. Дети, привитые в 11 лет, подлежат IV ревакцинации в 16-17 лет. Минимальный интервал для эффективной продукции антител при 3-кратном введении АКДС-вакцины составляет не менее 45 дней, поэтому сокращать его не рекомендуется.

6. Изменены сроки III ревакцинации против дифтерии и столбняка, т.к. работами НИИЭМ им. Габричевского и ЦНИИЭ показано, что при использовании старой схемы происходит гипериммунизация детей. Детей, вакцинированных против кори, эпидемического паротита, краснухи позже установленного календарем срока, но в возрасте до 6 лет, следует ревакцинировать против этих инфекций в возрасте 6 лет в соответствии с календарем; если вакцинация проведена в возрасте 6 лет и позже, то ревакцинацию следует проводить с интервалом не менее 6 месяцев.

7. Перенесена с 7 на 14 лет последняя ревакцинация против полиомиелита. Работами Института полиомиелита и вирусных энцефалитов доказано, что у детей в возрасте 6-7 лет, которые прививались как в соответствии с календарем профилактических прививок, так и в национальные дни иммунизации (НДИ), сформирован напряженный иммунитет к полиомиелиту; у детей же 14 лет и старше, не привитых в НДИ, уровень иммунитета крайне низкий. Анализ материалов по состоянию иммунитета против полиомиелита, проведенный центрами Госсанэпиднадзора и подтвержденный работами Института полиомиелита и вирусных энцефалитов, показал высокую степень защищенности детей в возрасте 6-7 лет, получивших дополнительно вакцинацию при проведении национальных дней иммунизации. В связи с тем, что у детей 14 лет и старше уровень иммунитета значительно ниже, введена ревакцинация детей в 14 лет. Поскольку в настоящее время никто не застрахован от "завоза" инфекции из-за рубежа (пример Болгарии - 5 "завозных" случаев полиомиелита у цыган), принято решение ввести последнюю ревакцинацию в этом возрасте.

Если показатель заболеваемости туберкулезом на территории составляет 30,0 случаев и более на 100 тыс. населения, то следует проводить 2 ревакцинации против туберкулеза (в 7 и 14 лет). Наличие в анамнезе у ребенка туберкулезного сепсиса является противопоказанием к проведению вакцинации против туберкулеза.