Опыт применения вакцин "Пневмо 23" и "Ваксигрип" у инфицированных микобактериями туберкулеза детей из групп риска И.Е. Костяная1, А.Ф. Мейснер2, Ежегодно около 2% всего детского населения России наблюдается в противотуберкулезных диспансерах как группа риска по заболеванию туберкулезом. Неблагополучная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди взрослого населения, рост числа детей, инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ), увеличивают контингенты групп риска, наблюдаемых у фтизиатра. Дети с положительной туберкулиновой пробой считаются здоровыми (т.е. не больными активным туберкулезом), но имеют дополнительные факторы риска, которые могут, при снижении защитных сил организма, способствовать переходу от здорового носительства МБТ к развитию болезни. Заболеваемость туберкулезом детей из групп риска выше, чем средняя заболеваемость туберкулезом детей в России [1,2] (рис. 1).
Известно, что противотуберкулезная вакцинация детей вызывает неполноценный (ограниченный) иммунитет к туберкулезной инфекции. Попадая в организм привитого вакциной БЦЖ, МБТ обычно не вызывают тяжелых форм туберкулеза: у вакцинированных детей обычно не развивается туберкулезный менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония, обширные инфильтраты в легком с образованием первичной каверны. Вместе с тем вакцина БЦЖ не предохраняет от заражения туберкулезом, т.е. от проникновения аэрогенным путем микобактерий и развития первичной туберкулезной инфекции, которая сопровождается минимальными морфологическими изменениями, не выявляющимися при клинико-рентгенологическом обследовании. У привитых детей первичное заражение обычно протекает незаметно и диагностируется по реакции на введение туберкулина (по реакции Манту) [3]. Таким детям (с высокой чувствительностью на туберкулин из-за контакта с больным туберкулезом или впервые инфицированным МБТ) назначают курс профилактической химиотерапии противотуберкулезными препаратами. На результат профилактической химиотерапии могут оказывать влияние различные факторы, в частности, она может быть неэффективной из-за присоединения острых респираторных заболеваний и вирусных инфекций бактериальной природы. Туберкулезная инфекция у детей развивается преимущественно на фоне снижения общей сопротивляемости организма. Течение туберкулезной инфекции, а также длительное лечение детей противотуберкулезными препаратами способствует снижению защитных сил организма и приводит к увеличению соматической заболеваемости детей. По данным литературы [2,3], риск инфицирования МБТ в 2 раза выше у часто болеющих ОРВИ, чем у здоровых детей того же возраста. Следовательно, повысить устойчивость организма и снизить риск заболеваемости туберкулезом можно путем защиты ребенка от наиболее часто встречаемых заболеваний в этом возрасте. До 70% пневмоний у детей вызывает пневмококк, который часто является составным элементом микрофлоры носоглотки. Известно, что из-за наличия полисахаридной капсулы пневмококк не вызывает выработку иммунитета у переболевших [4]. Пневмококковая инфекция может протекать не только в виде различных воспалительных заболеваний дыхательных путей: фарингит, трахеобронхит, но и сепсиса, артритов, эндокардита и менингита; частые ОРЗ снижают чувствительность к туберкулину, что вызывает трудности при диагностике туберкулеза. Все вышеизложенное позволяет предположить, что применение вакцины "Пневмо 23", состоящей из антигенов 23 наиболее актуальных подтипов пневмококков, может являться одним из методов неспецифической профилактики туберкулеза в группах риска [7]. Иммунитет против Str. pneumoniae после однократной прививки развивается через 10-15 дней и сохраняется до 5 лет, что укладывается в диспансерные сроки наблюдения детей у фтизиатра. Цель исследования - оценка эффективности специфической профилактики острых респираторных инфекций пневмококковой и гриппозной этиологии, а также неспецифической профилактики туберкулеза у детей из групп риска в результате применения вакцин "Пневмо 23" и "Ваксигрип" (производство "Авентис Пастер", Франция). Исследование проведено в Брянской области - регионе с отлаженной системой медицинского наблюдения за детьми из групп риска по заболеванию туберкулезом. Для исключения систематической ошибки отбора дети из двух детских домов и дневного профилактория на базе туберкулезной больницы г.Брянска случайным образом были распределены на 3 группы по 150 детей. Все дети прошли предварительное обследование перед вакцинацией, считались здоровыми, не имели на момент вакцинации локального туберкулезного процесса, но были инфицированы микобактериями туберкулеза. Обязательным условием включения в группы исследования было наличие неспецифических факторов риска (хронические заболевания органов дыхания, ЛОР-патология и др.). В 1-ой группе проводилась вакцинация только "Пневмо 23"; во 2-ой группе - двумя вакцинами: "Пневмо 23" и "Ваксигрип"; 3-я группа детей не получала вакцинацию. В данной контрольной группе плацебо не применялось по этическим критериям: риск от парентерального введения нейтрального вещества мог оказаться выше по последствиям, чем влияние возможной случайной ошибки на результаты исследования. Дети, вошедшие в группы исследования, наблюдались педиатром и фтизиатром в течение года. На каждого ребенка заполнялась специально разработанная медицинская карта с оценкой показателей здоровья ребенка. Критерием исключения детей из исследования были смена места жительства или длительное отсутствие во время наблюдения. За прошедший год наблюдения не было исключений из наблюдаемых групп. В течение 5 дней после вакцинации оценивались общие (подъем температуры, головная боль) и местные (уплотнение, покраснение, болезненность в месте введения) реакции на прививку. В имеющейся выборке по 150 детей в двух основных группах побочные реакции отмечались у 4,3% привитых. Частота прививочных реакций статистически достоверно не различалась в группах привитых "Пневмо 23" отдельно и в комбинации с "Ваксигрип" (табл. 1). Данные симптомы сохранялись не более 2-х дней и проходили самостоятельно.
Число заболевших острым респираторным заболеванием было основным показателем данного исследования. Случаем респираторного заболевания считалось появление у ребенка симптомов интоксикации, температуры, признаков ринита, кашля. С целью уточнения диагноза больные обследовались общеклиническими, вирусологическими и бактериологическими методами. Регистрация случаев респираторных заболеваний осуществлялась в течение 11 месяцев после вакцинации. Лабораторное подтверждение пневмококковой инфекции проводили в НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН. Для этого образцы мазков из зева и мокроты исследовали в бактериологической лаборатории с целью выделения чистой культуры. При выделении пневмококков применяли типирование по К-антигену в реакции агглютинации на стекле. Мазки из зева помещали в "транспортную среду" и доставляли в лабораторию. Полученный мазок из зева в условиях института обрабатывали следующим способом: 1) посев на кровяной агар (в чашке Петри) количественным методом; 2) инкубация в атмосфере с повышенным содержанием СО2 при 370С в течение 24-48 часов; 3) просмотр чашек, отбор подозрительных колоний (не менее 3-х от одного больного); 4) посев отобранных колоний в пробирки с полужидким агаром с кровью; 5) инкубация при температуре 37 0С в течение 18-24 часов. Посев мокроты производили на чашки Петри с кровяным агаром. Взятие носоглоточного смыва для вирусологического подтверждения гриппа проводили в первые 2-3 дня заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела, головной болью, слабостью и развитием катаральных явлений. Носоглоточный смыв отбирали с помощью стерильного ватного тампона из нижней носовой раковины обеих ноздрей, а при необходимости и задней стенки глотки. Затем ватный тампон опускали в пробирку со специальной "транспортной средой". Пробирки маркировали согласно определенному номеру заболевшего. Пробирки с носоглоточными смывами замораживали при -18°С до отправки в вирусологическую лабораторию. Пробирки с "транспортной средой" и ватные тампоны хранили и доставляли при +4°С в НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН. В 1-й группе исследованных Streptococcus pneumoniae выделен у 14,2% (95% доверительный интервал определения доли - 8-20%), во 2-й группе исследования - у 15,3% (10-21%), в 3-й группе исследования - у 40% (32-48%). При титровании были выделены штаммы К6 и К19. По данным Госсанэпидслужбы России, заболеваемость населения гриппом в эпидсезон 2000-2001 гг. находилась в пределах от 4 до 6 %, что соответствует эпидемии средней степени интенсивности. Средняя продолжительность эпидемии по стране составляла 4,3 недели. В структуре заболевших преобладали дети в возрасте 3-14 лет. Суммарная заболеваемость гриппом оказалась в 1,6-1,7 раза ниже по сравнению с эпидемиями прошлых сезонов. По-видимому, именно с низким уровнем заболеваемости гриппом связан тот факт, что у заболевших детей из групп наблюдения вирус гриппа выделить не удалось. С использованием стандартной методики [5,6] по результатам ежемесячного учета и анализа случаев заболеваемости во всех группах исследования (450 детей) были определены показатели профилактической эффективности. Результаты, представленные в табл. 2, наглядно демонстрируют статиститически достоверное снижение заболеваемости ОРЗ (включая бронхиты и пневмонии) в 7,0 и в 13,9 раз в группах детей, вакцинированных "Пневмо 23" отдельно и в комбинации с "Ваксигрип" соответственно по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, проведенное исследование подтвердило хорошую переносимость и продемонстрировало высокую профилактическую эффективность (в отношении ОРЗ, бронхитов и пневмоний независимо от этиологии) вакцин "Пневмо 23" и "Ваксигрип" в группах детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, на фоне проводимой им химиотерапии противотуберкулезными препаратами. В настоящее время исследование продолжается. Через 2 года наблюдения планируется получить результаты о влиянии вакцинации на заболеваемость детей туберкулезом.
ЛИТЕРАТУРА © И.Е. Костяная, А.Ф. Мейснер, В.А. Аксенова, А.П. Батуро, 2002 |
