Туберкулез в России

С.Ю. Медведев, М.И. Перельман
НИИ фтизиопульмонологии,
ММА им. И.М. Сеченова Минздрава РФ

Туберкулез остается важной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Ежегодно приблизительно 1 млрд. людей инфицируется туберкулезом, 8-10 млн. заболевают и до 3 млн. человек умирает от этой инфекции. В России в первой половине 90-х годов отмечен значительный рост заболеваемости детей туберкулезом (в 1992 г. - 9,3, в 2000 г. - 17,8 на 100 тыс. населения). Показатели летальности также возросли.

Крайне неблагоприятной тенденцией является повышение заболеваемости лиц , контактировавших с больными туберкулезом (в 1992 г. - 478,0, в 2000 г. - 531,3 на 100 тыс.).

Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза медленно снижались до начала 90-х годов и значительно изменились в худшую сторону в последнее десятилетие. Главными причинами такого ухудшения были глубокий экономический спад, военные конфликты, миграционные процессы, рост числа безработных и лиц без определенного места жительства, увеличение преступности, снижение жизненного уровня населения, лишение людей социальных гарантий, ухудшение экологической обстановки. Крайне недостаточное финансирование противотуберкулезных мероприятий с острым дефицитом лекарственных препаратов и нарушение вертикали управления усугубили ситуацию.

На рубеже веков, в 2000 году, официальный показатель заболеваемости равен 90,7, а показатель смертности - 20,4 на 100 тыс. населения. В этом году в России проживали 384380 больных активными формами туберкулеза, из которых 128400 человек выделяли туберкулезные микобактерии. Кстати, по критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) только эти люди и являются больными туберкулезом. При таком подходе, ситуация с туберкулезом в России напряженная, но не критическая. На Россию приходится 0,7% больных и 0,9% умерших от туберкулеза в мире.

Кардинальные изменения в стране и обществе привели к развитию широких связей в борьбе с туберкулезом между российской стороной и ВОЗ. При этом выявилась настоятельная необходимость унификации российских статистических показателей с другими, используемыми в международной практике. К настоящему времени российская статистика дополнена, и все необходимые сопоставления возможны. В то же время всё целесообразное в детальной российской статистике сохранено, и объем базы данных не будет уменьшен.

Крупные дефекты статистики прошлых лет делают неправомерным построение кривых о заболеваемости и смертности от туберкулеза с 60-70-х, поскольку относительно достоверная статистика начинается только с 2000 г.

Инфицирование туберкулезом у детей обнаруживается с помощью туберкулиновых проб. Заболевание туберкулезом выявляют при обращении за медицинской помощью в общую лечебную сеть и при активном обследовании в группах риска. Наиболее часто туберкулез поражает легкие. Поэтому в общей лечебной сети главное значение в выявлении больных имеют педиатрические и терапевтические подразделения, а также врачи общей практики. Непреложное правило - бактериологическое исследование мокроты у кашляющих больных и особенно - у всех хронически кашляющих. Выявленных больных или лиц с подозрением на туберкулез направляют в противотуберкулезный диспансер для подтверждения или исключения диагноза. В диспансере бактериологический диагноз туберкулеза устанавливают при микроскопии осадка диагностического материала и выделении чистой культуры, затем проводят дифференциацию выделенной культуры кислотоустойчивых микобактерий и выясняют ее принадлежность к М. tuberculosis. Важно также определение чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Такие исследования стали проводить в нашей стране с середины 50-х годов. Однако до сих пор отсутствует контроль качества лабораторных исследований. Федеральная система контроля начнет действовать, по-видимому, только через 2-3 года.

Российские клинические школы всегда стремились к возможно раннему распознаванию заболеваний для их успешного лечения. В связи с этим становится очевидным приоритет активного выявления туберкулеза с помощью флюорографии легких в России. Это практически единственный метод, позволяющий выявить и диагностировать туберкулез легких до появления каких-либо жалоб, кашля и тем более мокроты с бактериовыделением.

В советском периоде для активного выявления туберкулеза производили массовые флюорографические обследования всего населения. В настоящее время они трудно осуществимы или даже невозможны по экономическим соображениям и из-за дефицита лучевой техники. Однако в группах повышенного риска заболеваемости туберкулезом методом выбора остается лучевое обследование легких. Естественно, что группы риска не являются постоянными и подлежат ежегодному пересмотру с учетом многих социально-экономических и медико-биологических факторов.

Приоритетным направлением в обследовании групп риска является постепенный переход на цифровую лучевую технику. В России за последние 4 года также созданы стационарные и передвижные цифровые мало- и микродозовые флюорографические комплексы для массовых обследований.

Несколько лет назад эксперты Всемирной организации здравоохранения и другие иностранные специалисты пытались убедить российских организаторов здравоохранения и фтизиатров в том, что основным методом выявления туберкулеза должно быть пассивное выявление возбудителя простым исследованием под микроскопом мазка мокроты. Потребовались время и усилия для того, чтобы доказать справедливость и необходимость российских принципов. Кстати, в 2000 г. именно лучевыми методами активно выявлена половина всех впервые взятых на учет больных. Одна треть из них оказалась бактериовыделителями.

В настоящее время в соответствии с федеральным законом "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" от 18.06.2001 № 77-ФЗ и мероприятиями по реализации ФЗ, регламентированными письмом МЗ РФ от 30.07.2001 № 2510/8174-01-32, предусмотрены порядок и сроки проведения медицинских осмотров граждан на туберкулез.

Эффективность лечения туберкулеза легких у взрослых в 2000 г. по сравнению с предыдущими годами несколько снизилась. Прекращение бактериовыделения по данным бактериоскопии и посева констатировано у 72,2% больных, а закрытие полости распада при обычном рентгенологическом и томографическом контроле - у 61,3%. Объективные и субъективные причины неудовлетворительных результатов лечения многообразны. Лишь совсем недавно восстановлено обеспечение противотуберкулезными лекарственными препаратами, которых остро не хватало в абсолютном большинстве лечебных учреждений. Очевидное значение имеют неблагоприятный социальный и экологический фон, снижение способности организма больных к репаративным процессам, нарушение современных принципов антибактериальной терапии при хронических инфекциях, запоздалое выполнение абсолютно показанных хирургических вмешательств. Важными факторами неудовлетворительных результатов лечения могут быть устойчивость микобактерий к химиопрепаратам у 8-9% больных и наличие ВИЧ-инфекции. Роль этих факторов, вероятно, будет возрастать. Отдельно следует заметить, что по мере совершенствования методов бактериологической и лучевой диагностики формальные показатели излечения от туберкулеза по прекращению бактериовыделения и закрытию полости распада могут ухудшаться. Так, в результате проведенного нами исследования с использованием спиральной компьютерной томографии показано сохранение полости в легком у ряда больных, которые после обычного рентгенотомографического исследования находились в группе лиц с закрывшейся полостью.

В 1998 г. утверждена Федеральная целевая программа по неотложным мерам борьбы с туберкулезом. Основными направлениями Федеральной программы по борьбе с туберкулезом являются строительство и реконструкция противотуберкулезных учреждений, оснащение современным оборудованием и обеспечение лекарственными препаратами, совершенствование профилактики, выявления и лечения туберкулеза, организация производства отечественных противотуберкулезных диагностических, лечебных и вакцинных препаратов.

Общая стоимость Программы - 17 550 млн. рублей. Из федерального бюджета выделяется 7633,6 млн., из местных бюджетов - 9096,0 млн., из внебюджетных источников - 258,4 млн. рублей. В 1998 г. финансирование было минимальным. В 1999 г. положение значительно улучшилось. В дополнение к рублевому финансированию, в счет долга Индии были закуплены медицинское оборудование на 15 млн. долларов и лекарственные препараты на 25 млн. долларов США. В 2000 г. план финансирования Программы выполнен полностью. В 2001 г. также предусмотрено бюджетное финансирование в полном объеме.

Анализ ситуации по туберкулезу в России свидетельствует, что на здравоохранение и медицину приходится не более 15-20% всей массы проблем по борьбе с этой инфекцией. В связи с этим основные надежды в плане улучшения ситуации логично возлагать на изменение социально-экономических условий в стране. Они улучшаются, но, естественно, не так быстро, как хотелось бы.

Прогнозировать уровень заболеваемости туберкулезом на ближайшие годы весьма сложно. В стране имеется большой резервуар инфекции, а инерционность эпидемического процесса при туберкулезе работает по образу раскрученного тяжелого махового колеса. Даже при значительных усилиях оно останавливается медленно. Некоторое значение в изменениях показателя заболеваемости может иметь дальнейшее улучшение статистики благодаря компьютерному мониторингу и совершенствованию расчетов. Однако мы не склонны доверять публикуемым в отечественной и зарубежной литературе расчетам, свидетельствующим о предстоящем резком увеличении заболеваемости туберкулезом в России. Кстати, заболеваемость туберкулезом детей - а это хорошо учитываемый и весьма чувствительный показатель - осталась в 2000 г. на уровне 1999 г. - 17,9. Стабильна в течение двух последних лет и летальность при туберкулезе - 5,6%.

© М.И. Перельман, 2002