Профилактика гепатита В у детей с хроническими заболеваниями с помощью вакцины "Эувакс В" О.В. Шамшева1, О.В. Кладова1, С.Н.Кузин2 В мире около 5% населения инфицировано вирусом гепатита В (HBV), который представляет серьезную угрозу здоровью из-за высокой вероятности возникновения хронического гепатита В с формированием в последующем цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [2, 9, 10]. В России эпидемическая ситуация по гепатиту В определена Постановлением Правительства № 651 от 26.06.98, как чрезвычайная. Заболеваемость быстро растет, приобретая черты неуправляемой эпидемии. Так, если в начале 90-х годов уровень заболеваемости не превышал 20,0 на 100 тыс. населения, то уже в 1995 г. он составил 26,8, а в 1999 г. достиг 43,3, т.е. удвоился. В Москве за этот же период заболеваемость увеличилась в 4 раза, а уровень носительства - более чем в 5-6 раз. До 50% заболевших составляют дети и подростки. Гепатит В особенно тяжело протекает в раннем детском возрасте. У детей первого года жизни высока вероятность фульминантного гепатита В с летальным исходом, кроме того, при перинатальном инфицировании почти всегда заболевание приобретает хроническое течение с высокой вероятностью формирования цирроза печени и рака печени у взрослых [6]. Решить проблему гепатита В можно путем массовой вакцинации [4]. По действующему отечественному календарю прививок, утвержденному Приказом №375 Минздрава РФ от 18.12.97, вакцинация против гепатита В должна была стать обязательной, начиная с 2000 г. Однако до настоящего времени это постановление выполняется не в полном объеме. В лучшем случае сегодня вакцинация охватывает только детей, входящих в группу высокого риска: от матерей-носителей HВsAg, проживающих в семьях, где есть носитель HBV. Опыт многих стран показывает, что проведение массовой вакцинации исключительно среди подростков ведет к предотвращению 800 случаев манифестного гепатита В на 100 тыс. вакцинированных, из них 8-10 с фульминантным течением [1]. Реализация программы всеобщей вакцинопрофилактики сдерживается не только отсутствием средств, но также и недостаточной изученностью вопроса, определенной настороженностью и сохранившимся предубеждением врачей против дополнительной вакцинации в календаре профилактических прививок. Особенно это касается детей с хронической патологией, в первую очередь с нервными и соматическими заболеваниями, которые все еще очень часто рассматриваются врачами как прямое противопоказание к проведению вакцинации любыми препаратами. А между тем уровень носительства HВsAg среди этих детей колеблется от 3,6% до 8,4% [2]. В настоящее время на отечественном рынке зарегистрировано несколько рекомбинантных вакцин против гепатита В, включая южнокорейскую "Эувакс В", которая представлена на отечественном рынке фирмой Авентис Пастер (Франция), являющейся эксклюзивным дистрибьютором этой вакцины. Начиная с 1992 г. в мировой медицинской практике накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих о высокой иммуногенной и профилактической эффективности трехкратной иммунизации здоровых детей вакциной "Эувакс В". Введение дозы равной 10 мкг здоровым новорожденным, а также детям дошкольного и школьного возраста по стандартной схеме обеспечивает 94-100% уровень сероконверсии при средней концентрации уровня антител в крови 874,4 мМЕ/мл [4]. Проведение программы массовой иммунизации против гепатита В новорожденных в Болгарии позволило установить низкую реактогенность и высокую иммуногенность вакцины "Эувакс В": наличие местных реакций у 1,5% детей при уровне серопротекции (доля детей с титром анти-HBs после вакцинации выше 10 МЕ/л) - 98,6% [8]. По данным российских исследователей [4] низкая реактогенность вакцины была выявлена при проведении вакцинации у школьников г.г. Подольск и Москвы. Среди отмеченных поствакцинальных реакций наблюдались слабо-выраженные местные реакции в виде покраснения в месте инъекции, из общих реакций - подъем температуры тела до 37,50С. Изучение показателей напряженности иммунного ответа показало наличие анти-HBs у 99% привитых. При этом у 80,3% детей наблюдалась высокая концентрация специфических антител в крови (выше 1000 МЕ/л). В то же время мы не нашли работ по исследованию эффективности иммунизации вакциной "Эувакс В" у детей с хроническими заболеваниями. В этой связи, целью настоящего исследования явилось изучение клинических проявлений поствакцинальных реакций и показателей специфического иммунного ответа на вакцину "Эувакс В" у детей с хроническими неврологическими и соматическими заболеваниями. Под наблюдением находились 39 детей с хроническими неврологическими и соматическими заболеваниями в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, привитых рекомбинантной дрожжевой вакциной против гепатита В "Эувакс В". Среди основных диагнозов у 3 детей была задержка психомоторного и речевого развития, у 2 - перинатальная энцефалопатия, у 1 - болезнь Дауна, у 4 - психопатоподобный и неврозоподобный синдромы и у 1 - эпилепсия. Патология ЛОР-органов наблюдалась у 8 детей, сердечно-сосудистой системы - у 6, желудочно-кишечного тракта - у 5, мочеполовой системы - у 3, эндокринной - у 4. Диагноз хронической пневмонии ставился 1 ребенку, вегето-сосудистой дистонии - также 1. В числе сопутствующей патологии один ребенок относился к группе часто болеющих детей, один был реконвалесцентом серозного менингита, и 7 были инфицированы микобактериями туберкулеза. Все дети были привиты по стандартной схеме 0, 1, 6 месяцев соответствующей возрастной дозой (10 мкг). Медицинское наблюдение за привитыми проводилось в течение 2-3 дней после каждой инъекции вакцины. Вакцинопрофилактика ГВ проводилась детям с хроническими заболеваниями, у которых лабораторно было подтверждено отсутствие маркеров острой или хронически текущей HBV- инфекции (HВsAg, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, anti-HBs). Контроль за маркерным спектром HBV-, HCV- инфекций осуществлялся в течение всего периода наблюдения за вакцинированными детьми. Определение серологических маркеров в сыворотке крови детей, подлежащих вакцинации против гепатита В, а также уровня титра специфических антител у иммунизированных детей на различных этапах вакцинации проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) в лаборатории хронических вирусных инфекций (Институт вирусных препаратов им. О.Г. Анджапаридзе РАМН, Москва). Количественное определение специфических антител к ГВ (anti-HBs) проводили после законченной вакцинации по стандартной схеме с помощью коммерческой иммуноферментной тест-системы "Hepanostika anti-HBs" (фирмы "Organon teknika", Голландия). Значения концентрации anti-HBs были получены с помощью калибровочных кривых, отражающих зависимость между величиной измеряемой экстинкции и концентрации anti-HBs в растворе. В соответствии с существующими рекомендациями концентрацию антител в образцах сывороток, равную или больше 10 МЕ/л, считали протективной. Все количественные показатели обрабатывали методами вариационной статистики. Достоверность различий определяли по t-кри-терию Стьюдента - Фишера, при этом статистически достоверными считали различия при p<0,05. Наблюдение за детьми в поствакцинальном периоде показало, что после каждого из трех введений вакцины клинические проявления общих и местных реакций практически отсутствовали. Таким образом, наши данные свидетельствуют о низкой реактогенности вакцины "Эувакс В" при введении ее детям в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, страдающим хроническими соматическими и нервными заболеваниями.
Уровень антител в 20,5% случаев определялся в диапазоне 1001-10000 МЕ/л, в 64,1% - 10001-100000 МЕ/л и в 7,7% он даже превышал 100000 МЕ/л, что свидетельствует о высокой иммуногенности вакцины "Эувакс В" при применении ее у детей с хронической патологией. Особый интерес представляло выявить характер антителообразования в зависимости от вида патологии. Ранее было установлено, что функциональная активность иммунокомпетентных клеток у детей с поражением нервной системы сохранена, что отражается в адекватном, хотя и несколько замедленном, антителообразо-вании после полного курса иммунизации АДС-анатоксином, живой коревой и паротитной вакцинами [3, 5]. Особенность динамики антителообразования позволила авторам выработать рекомендацию о проведении прививок детям с поражением нервной системы в плановом порядке, а не в экстренной ситуации по эпидпоказаниям. В предыдущих исследованиях мы показали, что подавляющее большинство детей с хроническими нервными заболеваниями (ЗПМР, олигофрения, ДЦП, болезнь Дауна) формируют высокие титры антител, сохраняющиеся у 90% детей на протяжении двух лет после законченной трехкратной иммунизации рекомбинантными вакцинами. При этом характер пора-жения ЦНС существенно не влиял на формирование специфического иммунитета [7]. Однако ранее мы не проводили сравнительного анализа показателей специфического иммунного ответа у детей с хроническими соматическими и нервными заболеваниями. В данной работе вопрос об эффективности иммунизации детей с хронической патологией решался нами на основании изучения показателей специфического иммунного ответа на вакцину "Эувакс В" раздельно у детей, страдающих нервными и соматическими заболеваниями.
Как видно из табл. 1, через месяц после законченной вакцинации по стандартной схеме детей с поражением ЦНС среднее значение титра антител составило 34695 МЕ/л, что статистически достоверно не отличалось от этого показателя у детей, страдающих хроническими соматическими заболеваниями (27598 МЕ/л). При этом 90% детей с поражением ЦНС и 93% детей с соматическими заболеваниями (различия не были статистически достоверными) имели защитные титры антител в значениях выше 1000 МЕ/л, включая и 3 детей с соматической патологией, у которых среднее значение титра антител превышало 100000 МЕ/мл. Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали, что хронические соматические и нервные заболевания не являются противопоказанием к проведению вакцинации против гепатита В независимо от характера заболевания. Практически у всех детей с хроническими соматическими и нервными заболеваниями формируется специфический иммунный ответ на трехкратное введение вакцины "Эувакс В" по стандартной схеме при отсутствии клинических проявлений поствакцинальных реакций. При этом титры антител превышают 1000 МЕ/л у 90% детей с поражением ЦНС и у 93% детей с хронической соматической патологией, что свидетельствует о высокой иммуногенности данной вакцины. Среднее значение титра антител у детей с поражением ЦНС статистически достоверно не отличается от этого показателя у детей, страдающих соматическими заболеваниями, и превышает минимальный протективный уровень (10 МЕ/л) в целом по группе в три тысячи раз. Список литературы © О.В. Шамшева, О.В. Кладова, С.Н.Кузин, 2001 |
Результаты серологического исследования сывороток детей, привитых вакциной "Эувакс В", представлены на рис.1. Как видно из представленных данных, после полного курса вакцинации сероконверсия зарегистрирована у всех обследованных (100%), при этом средний уровень антител в целом по группе составил 30082 ± 6520 МЕ/л (в lg 4,13 ± 0,11).
