Гепатит В - проблема здравоохранения, которую можно решить М.И. Михайлов. Треть населения земного шара встречалась с этой инфекцией. Около 300 миллионов человек - бессимптомные носители вируса. Это заболевание, исходом которого может быть развитие хронического гепатита и цирроза печени. Фульминантная (молниеносная) форма в большинстве случаев заканчивается смертью больного, несмотря на успехи современной медицины. Возбудитель этой инфекции является этиологическим агентом первичного рака печени. Всё вышесказанное относится к гепатиту В. В последнее десятилетие получены новые данные о вирусе, патогенезе и эпидемиологии гепатита В. Установлена высокая генетическая изменчивость вируса гепатита В (HBV) - идентифицировано шесть его генотипов. Необычная для ДНК-содержащих вирусов репликация, включающая дополнительный этап обратной транскрипции, с образованием РНК-репликативного посредника (прегенома) определяет высокий уровень возникновения мутантных форм HBV, некоторые из которых связывают с тяжелым течением заболевания и резистентностью к лечебным препаратам (YMDD-мутант). Длительное (иногда пожизненное) носительство HBV объясняют интеграцией вирусной ДНК в геном гепатоцитов. В этой связи представляют интерес данные о сохранении интегрированной в геном клетки ДНК HBV даже после элиминации из организма пациента HВsAg, при наличии анти-НВс. Активно обсуждается вопрос о негативном влиянии гепатита В на некоторые инфекционные и соматические заболевания. 13 февраля 2001 г. Государственная Дума России на парламентских чтениях "О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом" определила, что ситуация с вирусными гепатитами приобретает чрезвычайный характер. Официально регистрируемая заболеваемость гепатитом В за прошедшее десятилетие выросла более чем в 2,5 раза, достигнув в 2000 году показателя 42,1 на 100 тыс. населения. В некоторых регионах и городах России этот показатель превысил 200. Растет число больных хроническим гепатитом В (в 2000 г. число вновь зарегистрированных больных - 55 591) и носителей HВsAg (от 3 до 5 млн человек). Изменение возрастного состава заболевших гепатитом В в сторону увеличения доли возрастных групп 15-19 и 20-29 летних определяет значимость проблемы для настоящего и будущих поколений россиян. И всё же, на ситуацию с гепатитом В можно смотреть с осторожным оптимизмом. Почему? Прежде всего мы имеем безопасные и эффективные вакцины против гепатита В. Открытие "австралийского антигена" (HВsAg) и выявление факта, что лица, имеющие антитела к нему, защищены от гепатита В, определили путь создания вакцины против этого заболевания. Вакцины первого поколения (плазменные), основой которых стал HВsAg, полученный из плазмы крови носителей HBV, позволили приступить к началу работ по вакцинопрофилактике гепатита В. Следующим этапом стала разработка вакцинных препаратов второго поколения (рекомбинантных), полученных при помощи молекулярно-биологических методов, дающих возможность продуцировать HВsAg дрожжевыми клетками, в которые был введен ген, отвечающий за синтез только этого антигена. Низкая реактогенность, высокая иммуногенность и относительно низкая стоимость этих вакцин открыли путь к реализации программ по массовой вакцинопрофилактике. Сейчас можно утверждать, что мы знаем алгоритм проведения вакцинопрофилактики гепатита В, позволяющий реально снизить заболеваемость и контролировать распространение ГВ-инфекции. Прежде чем его разработать, мировое сообщество пошло по направлению, которое затем было отвергнуто как не позволяющее кардинально решить проблему. Предположив, что вакцинация лиц, составляющих группы повышенного риска инфицирования (медицинские работники, дети, родившиеся от матерей-носителей вируса, больные отделений гемодиализа, гомосексуалисты и др.), может резко снизить заболеваемость, была предпринята их "селективная" вакцинация. Однако значимого снижения заболеваемости гепатитом В не произошло. Исходя из этого, предложена универсальная тактика вакцинопрофилактики. Смысл этой тактики заключается в вакцинации, помимо групп повышенного риска инфицирования, всех новорожденных детей и подростков, вступающих в возраст риска по заражению гепатитом В при начале половой жизни и возможном приеме наркотических препаратов. При реализации универсальных программ вакцинопрофилактики во многих странах мира достигнуто реальное снижение заболеваемости гепатитом В. Особенно отчетливо это видно в странах с изначально высоким уровнем заболеваемости. Например, в Южных провинциях Италии реализация универсальной программы вакцинопрофилактики позволила снизить показатели заболеваемости с 63 на 100 тыс. населения в 1987 г. до 1 на 100 тыс. в 1999 г. [2]. Помимо снижения числа случаев острого гепатита В массовая вакцинация против гепатита В реально снижает заболеваемость хроническим гепатитом В и частоту бессимптомного носительства вируса гепатита В. Убедительные данные, подтверждающие это положение, получены на Тайване и в Гамбии, где массовая вакцинация новорожденных детей снизила среди них носительство HВsAg соответственно с 10,5% и 10,3% до 1,7% и 0,6%. Чрезвычайно важно, что вакцинация против гепатита В привела к более чем двукратному снижению числа случаев первичного рака печени среди детей 6-14 лет. Кроме того, произошло реальное снижение числа случаев фульминантного гепатита В [3]. Все эти данные доказывают концепцию: предотвращение острого гепатита В ведет к сокращению HBV- связанной заболеваемости и смертности. И все же, эти данные получены в зарубежных странах. А что у нас в стране? Есть ли собственный опыт реализации таких программ? Да, есть! В июне 2001 г. на IV Российской конференции "Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики" были представлены убедительные доказательства эффективности универсальной стратегии вакцинопрофилактики гепатита В. В Москве, Свердловской области, Екатеринбурге, Иркутске, Челябинске, Самаре, Перми и в некоторых других регионах и городах удалось снизить заболеваемость гепатитом В, прежде всего, за счет вакцинации подростков. Например, в г. Иркутске в 1998 г. заболеваемость гепатитом В зарегистрирована на уровне 171,2 на 100 тыс. населения. Через два года после начала реализации универсальной программы этот показатель уменьшился до 42,1 [1]. По данным Всемирной Организации здравоохранения из 211 стран и территорий мира 109 выполняют универсальную программу вакцинопрофилактики, включающую вакцинацию новорожденных детей и подростков. Отрадно, что Россия - в числе этих стран. Решением коллегии МЗ России от 27 марта 2001 г. "О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации" подтверждена правильность выбора стратегии. В новый национальный календарь профилактических прививок внесена обязательная вакцинация всех новорожденных детей и подростков. Причем государство берет на себя финансирование вакцинопрофилактики против гепатита В всех новорожденных детей за счет госбюджета. Казалось бы, все отлично: есть вакцина, есть стратегия и тактика вакцинопрофилактики гепатита В, есть желание контролировать гепатит В. Тем не менее, реализация этих программ по вакцинопрофилактике гепатита В наталкивается на объективные и субъективные трудности. Нет достаточных финансовых средств для покупки вакцины, другие текущие проблемы отвлекают от этой работы. Однако по-прежнему остаются актуальными слова Плиния Старшего: "Как много дел считались невозможными, пока они не были осуществлены". Проблема гепатита В настолько актуальна, что необходимо реализовать все наши возможности. Тем более сегодня есть все основания считать, что гепатит В - проблема здравоохранения, которую можно и нужно решить. ЛИТЕРАТУРА © М.И. Михайлов, 2001 |
